Traitements de substitution. Thérapeutiques de substitution Dr Guillou Morgane Service...
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Traitements de substitution
Thérapeutiques de substitution
Dr Guillou Morgane
Service d’Addictologie
CHU Nantes
Ttt substitution en France• Buprénorphine Subutex® / Buprénorphine arrow®
– 80 000 consommateurs de BHD 2003
– Dose moyenne = 9,6 mg/j– 91-99% prescrits par MG– 21 à 25% de BHD vendus marché parallèle
• Méthadone– Entre 11 200 et 16 900 personnes 2003
• CSST 2005
– Méthadone 53%– Buprénorphine 47%
NaloxoneNaltrexone
Méthadonemorphine
buprénorphine
Psychopharmacologie
Temps
EuphorieEffet renforçant +
Absence effet renforçant
héroïne
méthadone
Utilisation des traitements de substitution
Substitution vraie Traitement de la dépendance
• Remplacement d’une substance par une autre
• Réduction des dangers
• Pas de modification de conduite addictive
•Héroïne médicalisée / gommes nicotiniques
• Recherche de réduction de l’envie irrépressible de consommer
• Modification de conduite addictive
•Méthadone et buprénorphine SL/ patchs nicotiniques
Les molécules disponibles
buprénorphine = Subutex®
• Commercialisé en France depuis 1996
• Réglementation
– Liste 1 soumise à la réglementation des stupéfiants
– Prescription pour 28 jours• délivrance quotidienne ou pour 7 jours
• sauf mention “délivrance en une seule fois” apposée par le prescripteur
– Prescription par les médecins généralistes
Buprénorphine:pharmacocinétique
– Absorption par voie sublinguale (55%, varie selon temps de contact) => évite 1er passage hépatique
– Bonne résorption digestive mais 1er passage hépatique => faible biodisponibilité
– C° cérébrale > C° plasmatique– Affinité pour récepteurs ++ : ½ vie d’élimination = 20 à
25h => administration en une prise/ jour
Importance de mode de prise adaptée ++
Buprénorphine:pharmacodynamie
– Récepteurs µ• Agoniste partiel => « effet plafond »• Affinité 2000 fois supérieure à celle de la morphine• Vitesse de dissociation très lente• Effets : antalgique et euphorisant• Dépression respiratoire => décès possible surtout si
association avec d’autres dépresseurs du SNC (benzodiadépines)
– Récepteurs δ • Antagoniste => pas de « flash »
– Récepteurs қ • Agoniste/antagoniste : agoniste қ1 et қ3 => analgésique
Buprénorphine: prescription
• Comprimés sublinguaux à une prise jour
• 1ère prise : lors de l’apparition des 1ers signes de manque : 4 à 24h selon les opiacés. Selon l’expérience : délai de 24h après dernière prise quelque soit la substance ( Conférence de consensus)
• Initiation à 2 à 4mg, jusqu’à 8-16mg ensuite• Utilisation dans la grossesse
buprénorphine = intérêts et limites
• Ttt de dépendance • Limite les signes de
sevrage• Effet plafond • Pas euphorie• Accessibilité• Maniabilité
UNIQUEMENT PAR VOIE SUBLINGUALE
• Risques de mésusage– Si injection :
• Biodisponibilité max• Saturation quasi-instantanée des
récepteurs centraux – Risques associations
• Alcool• Benzodiazépines
• Détournements – Marchés parallèles – Emergence dépendance primaire
buprénorphine • Sevrage perçu difficile par
usagers
Mésusage buprénorphine• Différents types de mésusages
– Autosubstitution précaires, migrants, jeunes – Usage toxicomaniaque
• Chez dépendants opiacés ou premiere substance– Modes administration
• Injections – 11% patients traités– 54% ceux l’utilisant à visée psychoactive– Diminution avec durée prise en charge et insertion
• Voie nasale ou fumée
• Usage non substitutif• 25 % consommateurs BHD (OFDT, 2002)
• premier produit de dépendance dans 2% cas suivis en milieu spécialisé
• Recherche effets : Défonce / recherche de performance / réduction d’anxiété
• Consommations problématiques OH/BZD antérieures
Complications locorégionales ++ infectieuses
Méthadone• Historique
– Chlorhydrate de méthadone, opioïde de synthèse– Fin des années 30 : utilisée en Allemagne comme analgésique– Années 60 : 1er programme de substitution au Canada et utilisée en
Europe – En France :
• expérimentalement jusqu’en 1994• AMM en mars 1995
• Réglementation– Stupéfiant– Durée prescription limitée à 14 jours
• Délivrance quotidienne• Délivrance à emporter 7 jours max ou 14 si mention expresse
– Initialisation traitement par médecins exerçant en CSST ou établissement de santé
– Relais par médecin généraliste après accord entre les 3 parties.
Méthadone: pharmacocinétique
• Pas de parenté de structure avec la morphine ou l’héroïne
• Absorption intestinale importante => administration par voie orale
• Délai d’action : ½ h à 1h , C° plasm max : 2 à 3h
• Concentration plasmatique stable pendant 24 h
• Demi-vie longue : 35h
• Évite également : euphorie, somnolence, trouble de la vigilance ou de la cognition
• Pas de signes de sevrage
Prise quotidienne unique
Méthadone: pharmacodynamie • Agoniste morphinique pur et puissant des
récepteurs opioïdes µ– Effets
• Analgésie• Anxiolyse• Euphorie, excitation• Myosis• Dépression respiratoire • Nausée, vomissement, diminution du péristaltisme intestinal
– Sevrage à arrêt : retardé (24-36 h) et prolongé (1 à 3 semaines)
Méthadone: prescription
• Sirop avec présence d’alcool => attention : - diabétiques - abstinent alcool
• Ajustement progressif des doses• 1ère administration au moins 12h après la dernière prise d’opiacés• Exemple de schéma posologique
J1: 30 mg J2: 40 mg J3: 50 mg J4: 60 mg Puis 60 mg /j pendant 5 jours Réadaptation posologies ensuite
• Analyse d’urine au début du traitement puis 1 à 2 fois par semaine (3 mois) puis 1 à 2 fois/mois.
Méthadone gélule
• Objectif galénique : maniabilité /confidentialité pour patients
• Indications gélule de méthadone – Pharmacodépendances majeures aux opiacés
– Dans le cadre d'une prise en charge globale
– Relais de la forme sirop chez des patients traités depuis au moins un an et stabilisés
– Initiation et renouvellement tous les 6 mois= Intervention de médecins de CSST ou bien de médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés
• Risques mésusage/ détournement – Plan de gestion des risques
– Blisters sécurisés
– Dosage max 40 mg
– Gélification rapide au contact de eau
méthadone: intérêts et limites
• Cadre de prise en charge – Médicalisation du sujet– Entretien avec analyse d’urine en
complément – Prise en charge plus globale
qu’avec la buprénorphine
• Intérêt ++ en 2nde intention– Dépendance sévère– Difficultés à renoncer à l’injection– Polyconsommation– Comorbidités psychiatriques
• Perception positive par usagers
• Agoniste pur : si doses supérieures à celles nécessaires => effets des opiacés => utilisation détournée à des « fins récréatives »
• Effets indésirables des opiacés– dépression respiratoire
=> risques de décès
• Détournement, peu présente sur marché parallèle
• Interactions médicamenteuses
Suboxone
• Demande AMM en cours• Buprénorphine+naloxone (3/4+1/4 cp )
– Naloxone = effet antagoniste si IV
• Objectif – Diminuer les risques d’injection par galénique
• Mais – Injections rapportés aux USA
– Syndromes de sevrage en cas association avec héroïne
• Donc positionnement dans prise en charge en France?
Autres • Sulfates de morphine
– Moscontin® Skenan®– Pas AMM – Acceptabilité pour patients – Accord avec assurance maladie si échec THS– 2500 personnes, soit une moyenne de 26 patients par
département (2001)
• Dérivés codéinés – Néocodion®,Dicodin®
– « Soupape en vente libre » avant 1996 – Ventes Néocodion® divisées par 3 depuis 1996