1 Gouvernance de la santé Région de Sikasso Laurence TOURE Janvier 2010 MISELI.

1 Gouvernance de la sant Rgion de Sikasso Laurence TOURE Janvier 2010 MISELI

2 Problmatique de recherche

Le programme global de recherche action est financ par la DDC Un programme sur la gouvernance quotidienne des services publics et les rformes visant une amlioration de leur dlivrance Un programme sous-rgional Un programme de recherche action de 4 ans Un programme ax au Mali sur les services publics de la sant et du dveloppement social dans la rgion de Sikasso (choix du BUCO) Dans le cadre de ce programme, recherche spcifique dont la finalit est dtudier la mise en uvre concrte des politiques publiques de dcentralisation et leur appropriation, appliques au domaine de la sant La gouvernance de la sant est dfinie ici loin de toute acception normative, comme lexercice dun pouvoir caractris par linteraction de multiples acteurs. Etudier comment se construisent, dans ce domaine trs ferm de la sant et en milieu urbain, de nouvelles formes interactives de gouvernement et une co-production de services publics sant, conscutives au double mouvement de dcentralisation sectoriel et administratif Il sagit ici dtudier la gouvernance relle donc sintresser aux carts entre normes thoriques et normes pratiques Une recherche sur la gouvernance relle de la sant

4 Justifications de la recherche Lintrt scientifique du thme Le rsultat des politiques publiques mises en uvre dpend troitement du contexte dans lequel elles prennent place et de leurs modalits de mise en uvre La ralit de la mise en uvre locale de cette rforme, la perception du processus par les acteurs locaux et leur appropriation de la rforme, sont peu traits, de manire qualitative bien que fort instructives Les enjeux politique et social de cette rforme sont considrables La dcentralisation offre lopportunit de passer dune gestion sectorielle, nationale, corporatiste des affaires de sant une gestion locale, transversale et pluridisciplinaire. de faire de la sant un objet de dbats publics, cruellement absents jusquici

5 Un contexte propice pour cette recherche Le contexte actuel est intressant On dispose dun recul de 15 ans, suffisant pour faire de lapplication de cette rforme et de son appropriation un objet dtude La priode actuelle est une priode de rflexion, de flottement pendant laquelle on constate un inflchissement de la volont politique Le double mouvement de dcentralisation a donn la rforme sectorielle de la sant un contexte institutionnel cohrent Rforme sectorielle amorce avec politique des SSP, puis IB (privatisation du niveau le plus priphrique, dlgation de gestion aux hpitaux) Dconcentration des services techniques : district comme maillon fort Dcentralisation gographique et administrative : transfert de comptences aux collectivits territoriales, diriges par des lus (2002) La rgion de Sikasso constitue un contexte gographique favorable Existence de formes dorganisations collectives autour dintrts communs de longue date (Tons villageois dans la zone CMDT) Des innovations intressantes repres pendant lenqute collective en juin 07 : Initiative de la coopration suisse ; tude bilan diagnostic

6 Dmarche mthodologique Une approche qualitative Une approche comparative Niveau communal versus niveaux Cercle et Rgion Des outils mthodologiques classiques de lanthropologie La ralisation dentretiens Lobservations des situation dinteractions entre acteurs locaux Lexploitation de la documentation Une analyse en trois dimensions Les perceptions des acteurs locaux Lapplication des textes concernant le transfert de comptence et la dconcentration Des tudes de cas sur des enjeux importants (finances, ressources humaines, informations) Lexprimentation du transfert de ressources aux collectivits (fonds suisses) La gestion de deux CSCOM en milieu urbain

7 Rsultats de lanalyse 1. Perceptions des acteurs locaux 2. Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des activits 3. Prsentation des deux tudes de cas

1. Perceptions des acteurs locaux La dcentralisation est perue comme un principe impos La dcentralisation est un changement jug ncessaire MAIS La mise en uvre est juge insuffisamment prpare, peu anticipe et gnralise sans test pralable Larticulation des deux rformes, institutionnelle et sectorielle est difficile avec des zones dincohrences Le scepticisme des acteurs locaux est gnral quant aux effets annoncs des politiques de dcentralisation (meilleure gestion) Lavenir de la rforme est jug incertain Des perceptions diffrencies du transfert de comptence selon les acteurs

2. Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des activits Transfert des quipements Le dcret de transfert des quipements aux collectivits est publi Le transfert des quipements est effectif dans la rgion de Sikasso OR, deux problmes se posent : Les CSCOM sont des structures prives Les titres fonciers des CSREF ne sont pas toujours disponibles Financement des activits Les ressources nont toujours pas t transfres aux collectivits Limplication financire des collectivits reste limite et peu visible car faiblement documente La gestion des fonds est encore trs peu dconcentre

2. Bilan du transfert de comptences et de la dconcentration des activits (suite) Gestion des ressources humaines 12% du personnel sont pris en charge par les collectivits dans la rgion Le cas du personnel sur fonds PPTE est problmatique La gestion des RH reste toujours largement pilote par Bamako Fonction politique et technique de planification La participation des lus aux rencontres de planification (CROCEP) est trs formaliste Le processus de planification des activits socio sanitaires est top down Fonction de suivi et de contrle La position darbitrage des conflits est difficile tenir par les lus qui sont souvent la fois juge et partie La participation des lus aux instances de gestion des centres de sant (Coges et Asaco) nest pas systmatique et reste formaliste

3. Prsentation des deux tudes de cas Lexprimentation suisse du transfert de ressources aux collectivits Lexprience est indite au Mali Elle se traduit par un transfert de ressources (fonds suisses) deux Conseils de cercle et lAssemble Rgionale de Sikasso Le transfert de ressources reprsente un enjeu majeur dterminant pour tudier les logiques dacteurs La gestion de deux CSCOM dans la ville de Sikasso Au niveau le plus dcentralis de la pyramide sanitaire, la gestion des CSCOM est assure par les Asaco, structures associatives donc prives Les deux CSCOM retenus prsentent un historique semblable mais des rsultats actuels contrasts Ltude a port sur les interactions entre acteurs en situation normale et en situation de crise Lenjeu fondamental des interactions est la gestion des ressources humaines

Synthse des rsultats 1. Les interactions horizontales : positionnement et stratgies des acteurs locaux Les services techniques dconcentrs Les acteurs politiques Les acteurs communautaires Les acteurs administratifs 2. Le poids des acteurs de lombre et les logiques verticales Lagenda cach de lEtat central La position ambivalente des PTF Labsence non remarque des populations 3. Peut-on parler de coproduction de services publics ? 4. Les politiques de dcentralisation favorisent-elles lexpression dun pluralisme dopinions et de visions en matire sanitaire ? 5. Les politiques de dcentralisation suscitent-elles lmergence de rformateurs locaux ?

1. Positionnement et stratgies des acteurs locaux Le repli des services techniques sur les instructions de leurs instances hirarchiques Les techniciens se sentent encore en position de force en termes de comptences techniques, de capital mdical international et daccs aux ressources financires Ils refusent de rendre compte des personnes quils jugent moins diplmes, moins informes Ils sen tiennent une application formaliste des textes Dans ce contexte, leur hirarchie leur apparat comme la seule source de lgitimit et de pouvoir Lattentisme des collectivits dcentralises Peu dlus sont des professionnels de sant Les hommes politiques font preuve dune capacit de propositions rduite Les lus fonctionnent en sinspirant du modle classique de chef Ils adoptent une attitude efface face aux autres acteurs dans toutes les interactions (refus de simposer) Ils recherchent une lgitimit auprs de lEtat et des bailleurs, non des citoyens, via le contrle des ressources et des hommes

1. Positionnement et stratgies des acteurs locaux (suite) Les acteurs communautaires (Coges et Asaco) dtourns de leur mission premire Leur lgitimit est diversement reconnue Les Asaco sont des acteurs jugs lgitimes et incontournables, quelque soit par ailleurs leurs pratiques Les Comit de gestion des CSREF sont en mal de reconnaissance Les acteurs communautaires sont enferms dans une logique gestionnaire Les acteurs communautaires sont peu lcoute des besoins des populations Les instances darbitrage distantes Leur arbitrage est sollicit en cas de conflits ouverts des services administratifs dconcentrs des autorits traditionnelles locales Leur arbitrage reste peu efficace : Tentation de laisser faire et souci de consensus apparent

15 Les textes manquent de cohrence et leur application est souvent laisse lapprciation des acteurs locaux (absence de guide doprationnalisation, etc.) Les conflits de comptence sont mal arbitrs Absence darbitrage neutre des tensions et fuite des responsabilits face aux conflits de comptence qui se multiplient Les acteurs locaux sont mis en dpendance La politique de dcentralisation est contrarie par dautres politiques sectorielles trs verticales (pas de transversalit) Les services techniques sont faiblement dconcentrs et les initiatives locales des agents sont dvalorises LEtat fait preuve dindcision politique quant lavenir de la rforme Des textes en cours dlaboration qui rvlent une tentation remettre en cause certains acquis des collectivits 2. Lagenda cach de lEtat

3. La position ambivalente des PTF face la dcentralisation Les PTF sont considrs par les acteurs locaux comme les initiateurs et porteurs rels de la rforme Ce sont des allis qui peuvent convaincre lEtat de poursuivre la rforme Ces allis potentiels doivent tre mnags, quitte ne pas faire tat de certaines difficults ou ralits Mais leur positionnement actuel manque de clart Lengagement des PTF en faveur des politiques de dcentralisation est moins soutenu Des divergence entre PTF sexpriment quant aux modalits et la pertinence des la politique de dcentralisation et son avenir La dcentralisation est un programme spcifique pour la plupart, et non un axe transversal dintervention(sauf exception suisse)

4. Labsence non remarque des citoyens dans le processus de dcentralisation Les citoyens sont au cur de tous les discours et principes Ils sont toujours prsents comme les premiers bnficiaires de ces rformes Ils sont en thorie les acteurs centraux des processus de dcentralisation (lections, fonctionnement communautaire) Dans les faits, un constat simpose : les populations sont ignores Elles sont faiblement impliques lors de la cration des instances communautaires Leur participation au processus lectoral est monnaye Elles sont mal informes sur le processus de dcentralisation alors quelles sont peu familires des pratiques dmocratiques Il ne leur est fait aucun compte rendu des dcisions prises en leur nom Leurs intrts et leurs priorits sont peu entendues et prises en compte pour alimenter les politiques de sant Les consquences de cet oubli plus ou moins volontaire sont lourdes Les citoyens ne sont pas en mesure de jouer leur rle darbitrage et de contrle Les privilges de quelques-uns simposent au dtriment de lintrt collectif

5. Peut-on parler dune coproduction de services publics ? Les interactions horizontales restent trs formalistes Les acteurs locaux privilgient une gestion concerte, une stratgie de contournement des contraintes et un fonctionnement parallle : cohabiter oui, collaborer non On observe une logique de confiscation et non de partage du pouvoir Le sentiment dimpunit se gnralise et les abus se multiplient Les cas de bonne collaboration demeurent exceptionnels et bass sur des initiatives individuelles, qui relvent ainsi plutt de la personnalit des acteurs

6. Les politiques de dcentralisation favorisent-elles lexpression dun pluralisme dopinions et de visions en matire sanitaire ? Les enjeux de pouvoir tournent essentiellement autour de questions de lgitimit et dautorit La matrise des ressources humaines et matrielles mobilise lattention au dtriment dune matrise de linformation sanitaire et des besoins des populations Les dbats de fond sur la sant publique sont absents La capacit de propositions alternatives des lus est faible Les services techniques restent trs dpendants de leur hirarchie La voix des populations est peu intelligible et coute Les rsultats restent dcevants en termes de dbat public et de prise en compte de la demande dans loffre de services Les politiques de dcentralisation soutiennent mal le principe de dmocratisation de la sant

Les cls de comprhension proposes par les acteurs locaux Les acteurs locaux proposent des lments de comprhension qui sont chercher dans : 1. Le contexte dans lequel la rforme a pris place : La culture politique locale (reprsentations du pouvoir) La culture du consensus 2. Les modalits de mise en uvre de la dcentralisation Les imperfections du dispositif daccompagnement technique, institutionnel et politique 2. Le fonctionnement du milieu mdical

21 1- Les reprsentations du pouvoir et les conditions daccs au pouvoir des lus Le pouvoir des urnes est jug comme une faible source de lgitimit dexercice du pouvoir Accessible tous Limit dans le temps (mandatures) Redevable aux lecteurs Sous contrle de la tutelle Sans capacits financires Et au-del, dcrdibilis par le dispositif lectoral dvoy Attrait du pouvoir du commandant, pouvoir fort Besoin de fonctionnement hirarchique Attentisme des lus car Le pouvoir ne se partage pas. Il sarrache . Attente dun renforcement dautorit par lintervention de lEtat Le pouvoir des urnes nest soutenu par aucun rfrent Connaissance thorique de son mode dexercice mais Aucun modle existant auquel se rfrer concrtement. Sentiment dinfriorit des lus Dsarroi des lus

22 2. Les imperfections du dispositif daccompagnement technique, institutionnel et politique Un dispositif de formation doublement orient Des textes lgislatifs peu oprationalisables et mal diffuss Des services techniques dconcentrs peu coopratifs Une opposition interne au sein des conseils des collectivits Une absence darticulation entre diffrents niveaux de collectivits Labsence de relais rel au niveau national Des directives politiques absentes La fonction dlu suppose une capacit innover dans le mode de gestion du pouvoir dans llaboration des politiques dans les interactions avec les acteurs OR Le dispositif daccompagnement technique, institutionnel et politique des lus ne leur permet pas de relever pleinement ce dfi

3- Une culture du consensus omniprsente La dcentralisation est la reconnaissance des oppositions dintrts et linstitutionnalisation de leur expression La dcentralisation impose la ncessit dinnover par rapport aux modles OR La manifestation ouverte dun dsaccord est juge inopportune dans le contexte culturel Le principe de moussalaka permet desquiver et de rgler en apparence les situations conflictuelles, les refus dobtemprer Le contexte est peu propice aux innovations Principe de consensus qui paralyse les initiatives Poids paralysant de la technique et de la hirarchie Faible intrt pour les citoyens usagers

4- La soumission au pouvoir mdical Par nature expert Des mots dordre internationaux difficilement contestables Recommandations et priorits dfinies par lOMS Le pouvoir aveuglant des statistiques Les considrations gestionnaires Des professionnels de sant eux-mmes peu favorables limplication dacteurs profanes dans le domaine assez clos de la sant

Les politiques publiques de dcentralisation : La difficile adquation entre normes officielles et normes pratiques

Du niveau international au niveau local : Des normes officielles aux normes pratiques Les instances internationales ou cooprations multilatrales produisent les normes officielles des politiques de dcentralisation Elles laborent un dispositif lgislatif en fonction dune culture politique labore ailleurs Elles sous-estiment et ngligent laccompagnement des citoyens Elles vacuent les dimensions politique et sociale de ces rformes au profit des dimensions technique et gestionnaire LEtat adopte une position ambige Il matrise et accepte partiellement les normes officielles du dispositif : la ncessit dune adaptation au contexte, perue mais non formule Do de nombreuses rsistances plus ou moins larves au sein des ministres concerns mais pas de critique ou damendement du dispositif Il ne peut reconnaitre officiellement les normes pratiques Au niveau local, les acteurs sapproprient les rformes en fonction des normes pratiques en vigueur Ils rinjectent la dcentralisation une dimension politique dans les normes de fonctionnement local Pas de contestation ouverte de la politique telle quelle a t propose par le niveau national Des adaptations et rsultats assez loigns des attentes de dpart

Laction de la coopration suisse reproduit les contradictions observes aux diffrents niveaux dintervention DDC : le respect des normes classiques de coopration Un appui aux politiques nationales Une vision gestionnaire, dpolitise Un souci de quantification et de visibilit Une recherche de rsultats court terme BUCO Mali : une position originale et isole La dcentralisation comme axe transversal dintervention Acceptation dune faible visibilit de rsultats court terme Une critique du dispositif vertical et sectoriel du PRODESS Nanmoins, une connaissance et une prise en compte insuffisantes des logiques dacteurs et du contexte PSDS Sikasso : un acteur dans lincapacit de remplir son mandat de mdiateur Acteur trop impliqu historiquement sur la scne locale Un cahier des charges sans outils ni accompagnement Conscient des logiques de pouvoir dans lesquelles il est lui-mme pris, mais disposant dune marge de manuvre rduite pour rendre compte sa hirarchie, et de fait peu soutenu par elle

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