1

DEMARCHE ETHIQUE

2

ESPACE DE REFLEXION ETHIQUEESPACE DE REFLEXION ETHIQUECH EURE-SEINE EVREUXCH EURE-SEINE EVREUX

LEROY DOMINIQUE CDS

DEMARCHE ETHIQUEDEMARCHE ETHIQUE

3

• SYSTEMES DE VALEURS

• DEMARCHE ETHIQUE

• CAS CONCRET

• CONCLUSION

4

• Donner du SENSSENS aux pratiques de soins• S’interroger sur ses pratiques pratiques

professionnelles, la finalité du soinfinalité du soin• Dépasser ses certitudescertitudes, les relativiser• Prendre conscience de sa responsabilitéresponsabilité

5

Pour le patientPour le patient

Respect des droitsdroits des patients Réponse aux principes de bienfaisancebienfaisance, de

justicejustice, d’autonomieautonomie Garantie de non arbitrairenon arbitraire et de collégialitécollégialité ContinuitéContinuité et QualitéQualité des soins

Pour les équipesPour les équipes

SécuritéSécurité des soins des soins Préservation des équipesPréservation des équipes

(cohésion d’équipe, prévention du «burn out») EnrichissementEnrichissement professionnel

6

ŒŒ LES SYSTEMES DE LES SYSTEMES DE

VALEURSVALEURS

Dr A.L.Dr A.L.

7

PATIENT

PATIENT PATIENT Système Système

de valeursde valeurs

8

PRINCIPES ETHIQUES

PATIENTPATIENT Système Système

de de valeursvaleurs

AutonomieAutonomieBienFaisancBienFaisanceeBienTraitancBienTraitanceeNon-Non-MalFaisanceMalFaisanceJusticeJustice

9

SOIGNANT

PATIENTPATIENT Système Système

de de valeursvaleurs

SOIGNANT

SOIGNANT

SystèmeSystème

de valeursde valeurs

AutonomieAutonomieBienFaisanceBienFaisanceBienTraitanceBienTraitanceNon-Non-MalFaisanceMalFaisanceJusticeJustice

10

PATIENTPATIENT Système Système

de de valeursvaleurs

SOIGNANTSOIGNANT

SystèmeSystèmede valeursde valeurs

DéontologieDéontologie

Règles ProfessionnellesRègles ProfessionnellesAutonomieAutonomieBienFaisanceBienFaisanceBienTraitanceBienTraitanceNon-Non-MalFaisanceMalFaisanceJusticeJustice

11

PATIENTPATIENT Système Système

de de valeursvaleurs

SOIGNANTSOIGNANT

SystèmeSystèmede valeursde valeurs

DéontologieDéontologie

Règles Règles ProfessionnellesProfessionnelles

DroitDroit

MoraleMorale

AutonomieAutonomieBienFaisanceBienFaisanceBienTraitanceBienTraitanceNon-Non-MalFaisanceMalFaisanceJusticeJustice

12

PATIENTPATIENT Système Système

de de valeursvaleurs

SOIGNANTSOIGNANT

SystèmeSystèmede valeursde valeurs

DéontologieDéontologie

Règles Règles ProfessionnellesProfessionnelles

DroitDroit

MoraleMorale

Philosophi

Philosophiee

CADRE DE REFLEXIONCADRE DE REFLEXION

AutonomieAutonomieBienFaisanceBienFaisanceBienTraitanceBienTraitanceNon-Non-MalFaisanceMalFaisanceJusticeJustice

13

Codes Déontologie

Valeurs personnelles

Principes éthiques

Loi, Morale

Pratiques professionnelles

Philosophie

Valeurs du patient

14

Codes Déontologie

Valeurs personnelles

Principes éthiques

Loi, Morale

Pratiques professionnelles

Philosophie

Valeurs du patient

15

LA LA DEMARCHE ETHIQUEDEMARCHE ETHIQUE

A- les principesles principes

B- en pratiqueB- en pratique

16

DEMARCHES ETHIQUES DEMARCHES ETHIQUES CONSENSUELLESCONSENSUELLES

Méthode de Démarche de Décision Éthique (DDE)J.M. GOMAS

Analyse d’un conflit en éthique cliniqueF. QUINCHE reprend le schéma argumentatif de S.

TOULMIN

La démarche réflexive et interdisciplinaire J. SAINT-ARNAUD

Paradigme pour une démarche éthique en SP P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPP

Outil d’aide à la prise de décisionV. PEROTIN, UMSP CHU Montpellier

17

Élaboration, en équipe multidisciplinaire, de façon consensuelle, dans une situation donnée, d’une proposition de projet de soins qui convient à tous et à chacun, en réponse à une question précise

DEFINITIONDEFINITION

18

A- LES PRINCIPESA- LES PRINCIPES

• Réunir toute l’équipeRéunir toute l’équipe• Identifier le(s) Identifier le(s)

problème(s)problème(s)• Analyse Analyse

multidimensionnelle du multidimensionnelle du problèmeproblème

• Élaborer une décisionÉlaborer une décision• Appliquer la décision priseAppliquer la décision prise• RéévaluationRéévaluation

Paradigme pour une démarche éthiqueParadigme pour une démarche éthiqueen Soins Palliatifsen Soins Palliatifs

P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPPPP.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPPP

19

(1) Réunir toute l’équipe (1) Réunir toute l’équipe MULTIDISCIPLINARITEMULTIDISCIPLINARITE

Ensemble des personnelsnsemble des personnels représentés, avec notion de collégialité au sens de la loi Léonetti

« La décision est prise par le médecinmédecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soinsl'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivél'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultantconsultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile….. »

20

(1) Réunir toute l’équipe (1) Réunir toute l’équipe INTERDISCIPLINARITEINTERDISCIPLINARITE

Pour aboutir à un Pour aboutir à un CONSENSUS D’ÉQUIPECONSENSUS D’ÉQUIPE

DEFINITIONDEFINITION

« accordaccord entre plusieurs personnes » au sens de consentement ou entente, tacite ou explicite, quantifiable, non mesurable non mesurable NN’est PASPAS la majorité

En éthique clinique Un mode de délibérationdélibération, une procédure de recherche de consensus d’équipe interdisciplinaireinterdisciplinaire Le résultat d’une telle procédure : la décision consensuelledécision consensuelle

21

• Volontariat

• Engagement

• Position commune / adhésion individuelle

• Consensus Pragmatique

• Indice de cohésion, maturité d’une équipe

• Responsabilité partagée

• Perdre les objectifs• Limites personnelles• Limites de l’Interdisciplinarité• Les faux consensus

(mous, paresseux, ..)• Les désaccords

(=/= veto)• Dé-responsabilité collective

CONSENSUS D’EQUIPECONSENSUS D’EQUIPEAVANTAGESAVANTAGES ECUEILSECUEILS

22

CONSENSUS D’EQUIPECONSENSUS D’EQUIPE

DEFINITIONDEFINITION : :

Élaboration en commun d’une décision à laquelle chacun « adhèreadhère » concernant le patient donné dans un contexte bien défini

23

• Pour les professionnels de santé, conflit conflit entreentre- - le respect du droit de la personne soignéedroit de la personne soignée (autonomie) et- le respect des décrets décrets régissant les professions de santé et le code de déontologie médical (obligations professionnelles, bienveillance).

• Autre problématique  : un désaccorddésaccord au sein de l’équipe soignante sur les attitudes à prendre

2) IDENTIFIER le(s) problème(s)2) IDENTIFIER le(s) problème(s)

24

(3)(3) ANALYSE ANALYSE MULTIDIMENTIONNELLE du MULTIDIMENTIONNELLE du

problèmeproblème• analyse clinique de la situation,

« Contexte » analyse des FAITS• tenant compte des aspects juridiques,

déontologiques et autres dimensions (DEVOIRS, VALEURS)

• suivie d’une analyse éthique guidée par la singularité singularité du contexte du patient :

concertation, argumentation, délibération

25

Bien analyser le CONTEXTEet les faits pertinents

anamnèse• Données médicalesDonnées médicales :

Antécédents, faits cliniques, diagnostics, éléments pronostiques

• Données issues des soignantsDonnées issues des soignants Diagnostic infirmier Données d’autres soignants

• Données psychologiquesDonnées psychologiques

• Données socio familialesDonnées socio familiales

26

Chaque élément du Chaque élément du CONTEXTECONTEXTE

1.1.PatientPatient : (métier, état civil), antécédents, etc., état physique, psychologiquephysique, psychologique, tenant compte de son histoire, du vécu vécu de la maladie, la représentationreprésentation qu’il se fait des soins proposés, du sens sens qu’il donne à sa maladiece qui déterminera son adhésion et sa participation à sa prise en charge, etc.

2.2.MaladieMaladie Diagnostic, Pronostics, Traitements, …

3.3.EntourageEntourage, familial ou proche, personne de confiance, présent, aidant ou pas,

4.4.Mode de vie, environnementMode de vie, environnement du patient au domicile ou en institution, etcetc

27

Le point de vueLe point de vuedes différents acteursdes différents acteurs

La demande du patientpatient, son avis

Les points de vue de la famillefamille, des prochesproches

Les points de vue des soignantssoignants

28

LLe point de vuee point de vuedes différents des différents

acteursacteurs• La demande du patient, son avis

1. quelle est sa demande ? selon quelle formulation, quels termes employés,

2. qu’est-ce qui a motivé cette demande ? 3. cette demande a t-elle évolué dans le temps ?

en lien avec quel événement ?4. comment et par qui a été recueillie cette

opinion ? 5. le sujet est-il compétent ? (comprend-il les

informations données ? a t-il conscience de sa demande? d’autres choix possibles ?)

29

LLe point de vuee point de vuedes différents des différents

acteursacteurs Les points de vue de la famillefamille, des prochesproches les questions qu’ils posent, quelles informations ont-

ils ? quelle souffrance est exprimée ? quels désirs sont exprimés ? l’existence de conflits familiaux, de points de vue qui

s’opposent ? la nature de leurs relations avec le patient,

l’influence de pressions familiales ?

30

« La décision prend en compte :

• les souhaits que le patientpatient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives directives anticipéesanticipées, s'il en a rédigé,

• l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que

• celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches. »

Loi Léonetti

31

LLe point de vuee point de vuedes différents des différents

acteursacteurs

Les points de vue des soignants :• les antécédents de cette situation• leur relation avec le patient (ancienneté, émotions…)• à quelles valeursvaleurs font-ils référence?

(professionnelles, déontologiques, légales, morales, personnelles, religieuses…)

32

Synthétiser et Synthétiser et confronter les points confronter les points

de vuede vue

CONCERTATIONCONCERTATION ARGUMENTATIONARGUMENTATION DELIBERATIONDELIBERATION

33

Habermas,« Dans les argumentations,les participants doivent partir du fait qu’en principe tous les concernés prennent part, libres et libres et égauxégaux,à une recherche coopérativerecherche coopérative dans laquelle seule peut valoir la force sans contrainteforce sans contrainte du meilleur meilleur argumentargument. »

34

Les PRISMES d’AnalyseLes PRISMES d’Analyse

Prisme scientifique Peut-on expliquer le problème du point de vue médical ou para-médical

Prisme juridique Peut-on expliquer le problème du point de vue juridique ? Qu’est ce que les Lois nous imposent

Prisme philosophique Comment les philosophes ont-ils réfléchi au problème ?

Prisme sociologique Que pense la société de ce problème ?

Prisme anthropologique Les difficultés avec ce patient sont-elles dues à une question de rites culturels ?

Prisme théologique Les difficultés avec ce patient sont-elles dues à une question de rite religieux

Prisme économique En quoi les soucis économiques interfèrent-ils avec la décision ?

35

(4)(4) Élaborer une DÉCISIONÉlaborer une DÉCISION

• Différents SCENARIISSCENARIIS

• Prise de DECISIONPrise de DECISION

36

(4a)(4a) Élaborer une DÉCISIONÉlaborer une DÉCISION

• Élaborer différents SCENARIISSCENARIIS ÉnoncerÉnoncer les raisons de cette option les raisons de cette option

quel fondement éthiquequel fondement éthique

quelles réservesquelles réserves

complications prévisiblescomplications prévisibles

éléments de suivi et d’évaluationéléments de suivi et d’évaluation

37

(4a)(4a) Élaborer une DÉCISIONÉlaborer une DÉCISION

DIALOGISATION

Question de A Réponse de B

1. Quelle est la situation, comment percevez-vous la situation ?

2. Quels sont les éléments pertinents, médicaux, soignants ? Quelle composante psychologique ? quelle situation socio-familiale

Eléments de concertation

3. Qu’en concluez-vous, que faut-il faire dans cette situation ? Quelles sont les solutions possibles ?

4. Voici ce qu’on peut en conclure : « C » soit - (C1)= Conclusion n°1 = Premier Scénario - (C2) = Conclusion n°2 = second Scénario

5. Quelles sont vos raisons pour conclure cela ? Qu’est ce qui vous permet de dire cela ?

6. Voici les raisons qui permettent de conclure - Scénario n°1 = raisons qui conduisent à 1ère conclusion - Scénario n°2 = raisons qui conduisent à 2ème conclusion

7. Quels sont les fondements éthiques de vos raisons ? ces raisons s’appuient sur quelles références ?

8. Ces raisons se basent sur des fondements éthiques qui sont : - Pour le scénario n°1 = - Pour le scénario n°1 =

38

OUTI L DE TRACABI LI TE DE LA DEMARCHE ETHI Q UE

Q u’est-ce qu i fait problèm e ? Q uel conflit de valeurs ? D ilem m e éthique ?

E L E M E N T S PE RT I N E N T S

I. D onnées m édicales : Q uel est le contexte ? R epérage des faits

aa .. AA nn ttéé cc éé dd ee nn ttss

bb .. DD iiaa gg nn oo ss tt ii cc

cc .. DD oo nn nn éé eess mm éé dd iicc aa llee ss

dd .. PP rroo nn oo ss tt ii cc

II. D onnées des soignants : D iagnostic ID E , autres données so ignantes

III. C om posante psychologique

IV . Situation socio -fam iliale du patient

L E S PA RT I E S E N PRE S E N CE = Conc er t at ion

1. D em ande du patient 2. Position de la fam ille

3. Point de vue des soignants

:

RECTORECTO

39

Q U E L S S C E N A R I I P O S S I B L E S

1 . PRE M I E R S CE N A RI O 2 . S E CO N D S CE N A RI O

a . N o m m e r l ’ h y p o t h è s e

b . A r g u m e n t a t i o n R a is o n s

F o n d e m e n t é t h i q u e

c . R é s e r v e s

d . C o n s é q u e n c e s p r é v i s i b le s e . E l é m e n t s d e s u i v i / é v a lu a t io n

a . N o m m e r l ’ h y p o t h è s e

b . A r g u m e n t a t io n R a i s o n s

F o n d e m e n t é t h i q u e

c . R é s e r v e s

d . C o n s é q u e n c e s p r é v i s i b le s e . E l é m e n t s d e s u i v i / é v a l u a t i o n

D E C I S I O N P R I S E d a t e - - -

R e c h e r c h e d e l a m o i n s m a u v a i s e s o l u t i o n p o u r l e p a t i e n t : Q u e ls a r g u m e n t s s o n t p r iv i l é g i é s ? P o u r q u o i ? Q u i a s s u m e la r e s p o n s a b i l i t é d e la d é c i s io n p r i s e : - - - - - - M is e e n œ u v r e d e l a d é c is io n R é p a r t i t i o n d e s t â c h e s E l é m e n t s d e s u i v i : I n i t i a le s d e s p r é s e n t s :

VERSO

40

Élaborer différents Élaborer différents scénariiscénarii

Scénario 1

1. Énoncer l’hypothèse2. ArgumenterRaisons Fondement éthique

*- - - - - - - * - - - - - -

* - - - - - - - * - - - - - - -

1. Prévoir les conséquences et émettre des réserves

2. Suivre et (ré)évaluer

Scénario 2 1. Énoncer l’hypothèse

2. Argumenter Raisons Fondement éthique

*- - - - - - - * - - - - - - * - - - - - - - * - - - - - - -

1. Prévoir des conséquences et émettre des réserves

2. Suivre et (ré)évaluer

41

(4b)(4b) Élaborer une DÉCISIONÉlaborer une DÉCISION Quel scénario retenir ?Quel scénario retenir ?

TESTS DE COHERENCETESTS DE COHERENCE

Conformité avec le DROITDROIT

Test de la PUBLICITE PUBLICITE Test du TEMPS TEMPS

À qui rend-on service ?À qui rend-on service ?

42

(4b)(4b) Élaborer une Élaborer une DÉCISIONDÉCISION

Quel scénario retenir ?Quel scénario retenir ?

TESTS DE COHERENCETESTS DE COHERENCE

Conformité avec le DROITDROIT

Test de la PUBLICITE PUBLICITETest du TEMPS TEMPS

43

OUTI L DE TRACABI LI TE DE LA DEMARCHE ETHI Q UE

Q u’est-ce qu i fait problèm e ? Q uel conflit de valeurs ? D ilem m e éthique ?

E L E M E N T S PE RT I N E N T S

I. D onnées m édicales : Q uel est le contexte ? R epérage des faits

aa .. AA nn ttéé cc éé dd ee nn ttss

bb .. DD iiaa gg nn oo ss tt ii cc

cc .. DD oo nn nn éé eess mm éé dd iicc aa llee ss

dd .. PP rroo nn oo ss tt ii cc

II. D onnées des soignants : D iagnostic ID E , autres données so ignantes

III. C om posante psychologique

IV . Situation socio -fam iliale du patient

L E S PA RT I E S E N PRE S E N CE = Conc er t at ion

1. D em ande du patient 2. Position de la fam ille

3. Point de vue des soignants

:

RECTORECTO

44

(4c)(4c) Élaborer une DÉCISIONÉlaborer une DÉCISION

• PRISE DE DECISIONPRISE DE DECISIONQuel scénario retenu ?Quel scénario retenu ?

* Date de la décision : ………………* Date de la décision : ………………

* Quels arguments sont privilégiés ?* Quels arguments sont privilégiés ?

* Pourquoi ?* Pourquoi ?

* Qui assume la responsabilité de la décision ?* Qui assume la responsabilité de la décision ?

* Qui met en œuvre la décision ? Qui fait quoi ?* Qui met en œuvre la décision ? Qui fait quoi ?

* Éléments de suivi* Éléments de suivi

45

Q U E L S S C E N A R I I P O S S I B L E S

1 . PRE M I E R S CE N A RI O 2 . S E CO N D S CE N A RI O

a . N o m m e r l ’ h y p o t h è s e

b . A r g u m e n t a t i o n R a is o n s

F o n d e m e n t é t h i q u e

c . R é s e r v e s

d . C o n s é q u e n c e s p r é v i s i b le s e . E l é m e n t s d e s u i v i / é v a lu a t io n

a . N o m m e r l ’ h y p o t h è s e

b . A r g u m e n t a t io n R a i s o n s

F o n d e m e n t é t h i q u e

c . R é s e r v e s

d . C o n s é q u e n c e s p r é v i s i b le s e . E l é m e n t s d e s u i v i / é v a l u a t i o n

D E C I S I O N P R I S E d a t e - - -

R e c h e r c h e d e l a m o i n s m a u v a i s e s o l u t i o n p o u r l e p a t i e n t : Q u e ls a r g u m e n t s s o n t p r iv i l é g i é s ? P o u r q u o i ? Q u i a s s u m e la r e s p o n s a b i l i t é d e la d é c i s io n p r i s e : - - - - - - M is e e n œ u v r e d e l a d é c is io n R é p a r t i t i o n d e s t â c h e s E l é m e n t s d e s u i v i : I n i t i a le s d e s p r é s e n t s :

VERSO

46

(5)(5) Appliquer la décision Appliquer la décision priseprise

• TRAÇABILITÉTRAÇABILITÉ des décisions prises

La décision La décision doit être doit être « « motivée.motivée.

LesLes avis recueillis, avis recueillis, la la nature nature et leet le sens des sens des concertations concertations qui ont eu lieu au sein dequi ont eu lieu au sein de l’équipe de soins l’équipe de soins ainsi queainsi que l leses motifs de la motifs de la décision décision sontsont inscrits au dossier du patient inscrits au dossier du patient » »

LOI dite Léonetti 22 avril 2005 LOI dite Léonetti 22 avril 2005 La La procédure collégialeprocédure collégiale, exigée par la loi, définie par , exigée par la loi, définie par

l’article R.4127-37 II du code de déontologie médicalel’article R.4127-37 II du code de déontologie médicale

47

(5)(5) Appliquer la décision Appliquer la décision priseprise

• TRAÇABILITÉTRAÇABILITÉ des décisions prises écritesécrites, datéesdatées, signéessignées

• INFORMATIONINFORMATION au Patient, Pers. Confiance, .. Patient, Pers. Confiance, ..

• RESPONSABILITE MEDICALERESPONSABILITE MEDICALE

48

(6) RÉÉVALUATION(6) RÉÉVALUATION

Évaluation et Traçabilité RégulièresÉvaluation et Traçabilité Régulières

- de la situation du patient

- des interventions

- des réunions

- etc ….

49

B) En PratiqueB) En Pratique

• INTERDISCIPLINARITEINTERDISCIPLINARITE

• IDENTIFICATION IDENTIFICATION du ou des problème(s) du ou des problème(s) posé(s) et

des enjeux éthiques enjeux éthiques

• Importance du Importance du CONTEXTECONTEXTE

• Mise en Mise en LIENLIEN des faits, des conclusions, de leurs des faits, des conclusions, de leurs

raisons (justifications) et fondements (valeurs, raisons (justifications) et fondements (valeurs,

principes)principes)

selon différents scenariiselon différents scenarii

50

DEMARCHE ETHIQUEDEMARCHE ETHIQUE

Cas ConcretCas Concret

Dr A.L.Dr A.L.

51

Mme X, 69 ans, en Réadaptation• ATCD : Diabète, Insuffisance Rénale• en réadaptation après un AVC avec pour objectifs

retrouver une certaine autonomie pour permettre un retour à domicile

• absence de compliance à la réadaptation et de collaboration avec l’équipe soignante.

• A la fin du séjour prévu : *récupération fonctionnelle médiocre*ne pas permet pas le retour à domicile

• Séjour est prolongé pour organiser un retour à domicile avec une aide suffisante

52

• Mme X peine à trouver cette aide à domicile et refuse un placement en EMS (établissement médico-social).

• Le séjour en réadaptation, inadapté, ne peut plus se prolonger.

soit retour à domicile soit transfert en EMS

53

1) Question ?

PAS retour à domicileretour à domicilecar aide insuffisante pour l’impotence fonctionnelle

(principe de BienfaisanceBienfaisance)donc transfert en EMStransfert en EMS

car prolongation séjour en réadaptation inadaptémais refus de la patiente (principe d’AutonomieAutonomie)

54

Le point de vueLe point de vuedes différents acteursdes différents acteurs

La demande du patientpatient, son avis :Retour à domicileRetour à domicile

Les points de vue de la famillefamille, des proches : proches : inconnu

Les points de vue des soignants :soignants :TTransfert en EMSransfert en EMS

55

Élaborer différents scénariiÉlaborer différents scénariiScénario 1

1. Énoncer l’hypothèse RADRAD2. ArgumenterRaisons Fondement éthique

*-Fin séjour * Justice

* souhait patiente * Autonomie * malgré mise en danger Maltraitance ?

1. Prévoir les conséquences et émettre des réservesréservesPossibilités d’aide ?

2. Suivre et (ré)évaluer

Scénario 2 1. Énoncer l’hypothèse EMSEMS

2. Argumenter Raisons Fondement éthique

*- Fin séjour * Justice * État Fctel * Bienfaisance * malgré refus ? * Compétence

éthiq ?

1. Prévoir des conséquences et émettre des réservesréservesRaisons du refus ? Amélioration

2. Suivre et (ré)évaluer

56

CONCLUSIONCONCLUSION

Dr A.L.Dr A.L.

57

• La La démarche décisionnelledémarche décisionnelle, , lors d’un conflit potentiel ou réel de valeurs doit prendre en compte plusieurs niveaux successifs d’analyseniveaux successifs d’analyse : la loi et les règlements, la déontologie médicale, la morale et l’éthique..

• IdentifierIdentifier les différentes valeurs éthiques en présence au cas par casau cas par cas dans un CONTEXTE CONTEXTE SINGULIERSINGULIER

• La réponse tient compte de tous ces aspectstous ces aspects et se trouve aux confins de la clinique, de la philosophie et de la conception que chacun a de la dignité.

58

Titre

MERCI

59

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