3 SYSTEMES DE VALEURS DEMARCHE ETHIQUE CAS CONCRET
CONCLUSION
Page 4
4 SENS Donner du SENS aux pratiques de soins pratiques finalit
du soin S interroger sur ses pratiques professionnelles, la finalit
du soin certitudes D passer ses certitudes, les relativiser
responsabilit Prendre conscience de sa responsabilit
Page 5
5 Pour le patient droits Respect des droits des patients
bienfaisancejustice autonomie R ponse aux principes de
bienfaisance, de justice, d autonomie non arbitrairecoll gialit
Garantie de non arbitraire et de coll gialit Continuit Qualit
Continuit et Qualit des soins Pour les quipes S curit des soins S
curit des soins Pr servation des quipes Pr servation des quipes
(coh sion d quipe, pr vention du burn out ) Enrichissement
Enrichissement professionnel
Page 6
6 LES SYSTEMES DE VALEURS LES SYSTEMES DE VALEURS Dr A.L.
9 SOIGNANT PATIENT Systme de valeurs SOIGNANT Systme de valeurs
AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice
Page 10
10 PATIENT Systme de valeurs SOIGNANT Systme de valeurs
Dontologie Rgles Professionnelles
AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice
Page 11
11 PATIENT Systme de valeurs SOIGNANT Systme de valeurs
Dontologie Rgles Professionnelles DroitMorale
AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice
Page 12
12 PATIENT Systme de valeurs SOIGNANT Systme de valeurs
Dontologie Rgles Professionnelles DroitMorale Philosophie CADRE DE
REFLEXION
AutonomieBienFaisanceBienTraitanceNon-MalFaisanceJustice
Page 13
13
Page 14
14
Page 15
15 LA DEMARCHE ETHIQUE les principes B- en pratique LA DEMARCHE
ETHIQUE A- les principes B- en pratique
Page 16
16 DEMARCHES ETHIQUES CONSENSUELLES M thode de D marche de D
cision thique (DDE) J.M. GOMAS Analyse d un conflit en thique
clinique F. QUINCHE reprend le sch ma argumentatif de S. TOULMIN La
d marche r flexive et interdisciplinaire J. SAINT-ARNAUD Paradigme
pour une d marche thique en SP P.VASSAL, F. CHAPUIS et N. KOPP
Outil d aide la prise de d cision V. PEROTIN, UMSP CHU
Montpellier
Page 17
17 laboration, en quipe multidisciplinaire, de faon
consensuelle, dans une situation donne, dune proposition de projet
de soins qui convient tous et chacun, en rponse une question prcise
DEFINITION
Page 18
18 A- LES PRINCIPES R unir toute l quipe R unir toute l quipe
Identifier le(s) probl me(s) Identifier le(s) probl me(s) Analyse
multidimensionnelle du probl me Analyse multidimensionnelle du
probl me laborer une d cision laborer une d cision Appliquer la d
cision prise Appliquer la d cision prise R valuation R valuation
Paradigme pour une dmarche thique en Soins Palliatifs P.VASSAL, F.
CHAPUIS et N. KOPPP
Page 19
19 (1) R unir toute l quipe MULTIDISCIPLINARITE nsemble des
personnels Ensemble des personnels reprsents, avec notion de
collgialit au sens de la loi Lonetti mdecin l'quipe de soins l'avis
motiv consultant La dcision est prise par le mdecin en charge du
patient, aprs concertation avec l'quipe de soins si elle existe et
sur l'avis motiv d'au moins un mdecin, appel en qualit de
consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hirarchique
entre le mdecin en charge du patient et le consultant. L'avis motiv
d'un deuxime consultant est demand par ces mdecins si l'un d'eux
l'estime utile ..
Page 20
20 (1) R unir toute l quipe INTERDISCIPLINARITE Pour aboutir un
CONSENSUS DQUIPE Pour aboutir un CONSENSUS DQUIPEDEFINITION accord
non mesurable NPAS accord entre plusieurs personnes au sens de
consentement ou entente, tacite ou explicite, quantifiable, non
mesurable Nest PAS la majorit En thique clinique dlibration
interdisciplinaire Un mode de dlibration, une procdure de recherche
de consensus dquipe interdisciplinaire dcision consensuelle Le
rsultat dune telle procdure : la dcision consensuelle
Page 21
21 Volontariat Engagement Position commune / adh sion
individuelle Consensus Pragmatique Indice de coh sion, maturit d
une quipe Responsabilit partag e Perdre les objectifs Limites
personnelles Limites de l Interdisciplinarit Les faux consensus
(mous, paresseux,..) Les d saccords (=/= veto) D -responsabilit
collective CONSENSUS D EQUIPE AVANTAGESECUEILS
Page 22
22 CONSENSUS D EQUIPE DEFINITION : adhre laboration en commun
dune dcision laquelle chacun adhre concernant le patient donn dans
un contexte bien dfini
Page 23
23 conflit entre - droit de la personne soign e d crets Pour
les professionnels de sant , conflit entre - le respect du droit de
la personne soign e (autonomie) et - le respect des d crets r
gissant les professions de sant et le code de d ontologie m dical
(obligations professionnelles, bienveillance). d saccord Autre
probl matique : un d saccord au sein de l quipe soignante sur les
attitudes prendre 2) IDENTIFIER le(s) problme(s)
Page 24
24 (3) ANALYSE MULTIDIMENTIONNELLE du probl me analyse clinique
de la situation, Contexte analyse des FAITS tenant compte des
aspects juridiques, d ontologiques et autres dimensions (DEVOIRS,
VALEURS) singularit suivie d une analyse thique guid e par la
singularit du contexte du patient : concertation, argumentation, d
lib ration
Page 25
25 Bien analyser le CONTEXTE et les faits pertinents anamn se
Donn es m dicales Donn es m dicales : Ant c dents, faits cliniques,
diagnostics, l ments pronostiques Donn es issues des soignants Donn
es issues des soignants Diagnostic infirmier Donn es d autres
soignants Donn es psychologiques Donn es psychologiques Donn es
socio familiales Donn es socio familiales
Page 26
26 Chaque l ment du CONTEXTE 1.Patient physique, psychologique
v cu repr sentation sens 1.Patient : (m tier, tat civil), ant c
dents, etc., tat physique, psychologique, tenant compte de son
histoire, du v cu de la maladie, la repr sentation qu il se fait
des soins propos s, du sens qu il donne sa maladie ce qui d
terminera son adh sion et sa participation sa prise en charge, etc.
2.Maladie 2.Maladie Diagnostic, Pronostics, Traitements,
3.Entourage 3.Entourage, familial ou proche, personne de confiance,
pr sent, aidant ou pas, 4.Mode de vie, environnement etc 4.Mode de
vie, environnement du patient au domicile ou en institution,
etc
Page 27
27 Le point de vue des diff rents acteurs patient La demande du
patient, son avis familleproches Les points de vue de la famille,
des proches soignants Les points de vue des soignants
Page 28
28 L e point de vue des diff rents acteurs La demande du
patient, son avis 1.quelle est sa demande ? selon quelle
formulation, quels termes employ s, 2.qu est-ce qui a motiv cette
demande ? 3.cette demande a t-elle volu dans le temps ? en lien
avec quel v nement ? 4.comment et par qui a t recueillie cette
opinion ? 5.le sujet est-il comp tent ? (comprend-il les
informations donn es ? a t-il conscience de sa demande? d autres
choix possibles ?)
Page 29
29 L e point de vue des diff rents acteurs familleproches Les
points de vue de la famille, des proches les questions quils
posent, quelles informations ont- ils ? quelle souffrance est
exprime ? quels dsirs sont exprims ? lexistence de conflits
familiaux, de points de vue qui sopposent ? la nature de leurs
relations avec le patient, linfluence de pressions familiales
?
Page 30
30 La dcision prend en compte : patient directives anticipesles
souhaits que le patient aurait antrieurement exprims, en
particulier dans des directives anticipes, s'il en a rdig, l'avis
de la personne de confiance qu'il aurait dsigne ainsi que celui de
la famille ou, dfaut, celui d'un de ses proches. Loi Lonetti
Page 31
31 L e point de vue des diff rents acteurs Les points de vue
des soignants : les antcdents de cette situation leur relation avec
le patient (anciennet, motions) valeurs quelles valeurs font-ils
rfrence? (professionnelles, dontologiques, lgales, morales,
personnelles, religieuses)
Page 32
32 Synth tiser et confronter les points de vue CONCERTATION
ARGUMENTATION DELIBERATION DELIBERATION
Page 33
33 Habermas, Dans les argumentations, libres et gaux les
participants doivent partir du fait quen principe tous les concerns
prennent part, libres et gaux, recherche cooprative force sans
contraintemeilleur argument une recherche cooprative dans laquelle
seule peut valoir la force sans contrainte du meilleur
argument.
Page 34
34 Les PRISMES d Analyse
Page 35
35 (4) laborer une D CISION SCENARIIS Diff rents SCENARIIS
Prise de DECISION Prise de DECISION
Page 36
36 (4a) laborer une D CISION SCENARIIS laborer diff rents
SCENARIIS noncer les raisons de cette option noncer les raisons de
cette option quel fondement thique quel fondement thique quelles r
serves quelles r serves complications pr visibles complications pr
visibles l ments de suivi et d valuation l ments de suivi et d
valuation
41 (4b) laborer une D CISION Quel sc nario retenir ? TESTS DE
COHERENCE DROIT Conformit avec le DROIT PUBLICITE Test de la
PUBLICITE TEMPS Test du TEMPS qui rend-on service ?
Page 42
42 (4b) laborer une D CISION Quel sc nario retenir ? Quel sc
nario retenir ? TESTS DE COHERENCE DROIT Conformit avec le DROIT
PUBLICITE Test de la PUBLICITE TEMPS Test du TEMPS
Page 43
43RECTO
Page 44
44 (4c) laborer une D CISION PRISE DE DECISION PRISE DE
DECISION Quel sc nario retenu ? Quel sc nario retenu ? * Date de la
d cision : * Quels arguments sont privil gi s ? * Pourquoi ? * Qui
assume la responsabilit de la d cision ? * Qui met en uvre la d
cision ? Qui fait quoi ? * l ments de suivi
Page 45
45 VERSO
Page 46
46 (5)Appliquer la d cision prise (5) Appliquer la d cision
prise TRA ABILIT TRA ABILIT des d cisions prises La d cision doit
tre motiv e. Les avis recueillis, la nature et le sens des
concertations qui ont eu lieu au sein de l quipe de soins ainsi que
les motifs de la d cision sont inscrits au dossier du patient LOI
dite Lonetti 22 avril 2005 La procdure collgiale, exige par la loi,
dfinie par larticle R.4127-37 II du code de dontologie mdicale
Page 47
47 (5)Appliquer la d cision prise (5) Appliquer la d cision
prise TRA ABILIT critesdat essign es TRA ABILIT des d cisions
prises crites, dat es, sign es INFORMATION Patient, Pers.
Confiance,.. INFORMATION au Patient, Pers. Confiance,..
RESPONSABILITE MEDICALE RESPONSABILITE MEDICALE
Page 48
48 (6) R VALUATION valuation et Tra abilit R guli res - de la
situation du patient - des interventions - des r unions - etc
.
Page 49
49 B) En Pratique INTERDISCIPLINARITE INTERDISCIPLINARITE
IDENTIFICATION du ou des probl me(s) enjeux thiques IDENTIFICATION
du ou des probl me(s) pos (s) et des enjeux thiques Importance du
CONTEXTE Importance du CONTEXTE Mise en LIEN des faits, des
conclusions, de leurs raisons (justifications) et fondements
(valeurs, principes) selon diff rents scenarii Mise en LIEN des
faits, des conclusions, de leurs raisons (justifications) et
fondements (valeurs, principes) selon diff rents scenarii
Page 50
50 DEMARCHE ETHIQUE DEMARCHE ETHIQUE Cas Concret Dr A.L.
Page 51
51 Mme X, 69 ans, en Radaptation ATCD : Diabte, Insuffisance
Rnale en radaptation aprs un AVC avec pour objectifs retrouver une
certaine autonomie pour permettre un retour domicile absence de
compliance la radaptation et de collaboration avec lquipe
soignante. A la fin du sjour prvu : *rcupration fonctionnelle
mdiocre *ne pas permet pas le retour domicile Sjour est prolong
pour organiser un retour domicile avec une aide suffisante
Page 52
52 Mme X peine trouver cette aide domicile et refuse un
placement en EMS (tablissement mdico- social). Le sjour en
radaptation, inadapt, ne peut plus se prolonger. soit retour
domicile soit transfert en EMS
Page 53
53 1) Question ? retour domicile Bienfaisance PAS retour
domicile car aide insuffisante pour limpotence fonctionnelle
(principe de Bienfaisance ) transfert en EMS Autonomie donc
transfert en EMS car prolongation sjour en radaptation inadapt mais
refus de la patiente (principe d Autonomie )
Page 54
54 Le point de vue des diff rents acteurs patient Retour
domicile La demande du patient, son avis : Retour domicile
familleproches : Les points de vue de la famille, des proches :
inconnu soignants : Transfert en EMS Les points de vue des
soignants : Transfert en EMS
Page 55
55 laborer diff rents sc narii Scnario 1 RAD 1. noncer
lhypothse RAD 2. Argumenter Raisons Fondement thique *-Fin sjour*
Justice * souhait patiente* Autonomie * malgr mise en danger
Maltraitance ? rserves 1. Prvoir les consquences et mettre des
rserves Possibilit s d aide ? 2. Suivre et (r)valuer Scnario 2 EMS
1. noncer lhypothse EMS 2. Argumenter Raisons Fondement thique *-
Fin sjour* Justice * tat Fctel* Bienfaisance * malgr refus ? *
Comptence thiq ? rserves 1. Prvoir des consquences et mettre des
rserves Raisons du refus ? Am lioration 2. Suivre et (r)valuer
Page 56
56 CONCLUSION CONCLUSION Dr A.L.
Page 57
57 La d marche d cisionnelle, niveaux successifs d analyse. La
d marche d cisionnelle, lors d un conflit potentiel ou r el de
valeurs doit prendre en compte plusieurs niveaux successifs d
analyse : la loi et les r glements, la d ontologie m dicale, la
morale et l thique. Identifier au cas par casCONTEXTE SINGULIER
Identifier les diff rentes valeurs thiques en pr sence au cas par
cas dans un CONTEXTE SINGULIER tous ces aspects La r ponse tient
compte de tous ces aspects et se trouve aux confins de la clinique,
de la philosophie et de la conception que chacun a de la dignit
.
