1% DE MORTALITÉ POUR TOUS : MYTHE OU RÉALITÉ ? COMMENT S’EN

RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?

Nicolas Meneveau CHU Besançon

Marseille Janvier 2020

☑ Je déclare les liens d'intérêt potentiel suivants :

Consultant : Abbott, Alliance BMS/Pfizer, Bayer, Edwards Lifesciences, Sanofi Regeneron, Terumo

Honoraires : AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, BMS/Pfizer, Bayer Healthcare,

Disclosure Statement of Financial Interest

COMMENT S’EN RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?

PRISE EN COMPTE DU PATIENT

•OPTIMISER LA SÉLECTION DES PTS CANDIDATS

PRISE EN COMPTE DE LA PROCÉDURE

•ANTICIPER ET TRAITER LES COMPLICATIONS

1% DE MORTALITÉ POUR TOUS

France-TAVI Evolution 2013-2019 (au 31/08)

Mortalité hospitalière :

010

2030

4050

Logi

tic E

uros

core

(%

)

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019excludes outside values

Euroscore logistique (%)

19,0 +/- 12,7

17,9+/- 12,4

17,5+/- 12,0

17,6+/- 12,2

16,9+/- 12,1

16,3+/- 12,0

Logistic Euroscore moyen(+/- écart-type)

15,9+/- 12,1

Au 31/08

France-TAVI Evolution 2013-2019 (au 31/08)

TAVI : VERS UN ÉLARGISSEMENT DES INDICATIONS

Overview of TAVR trials Estimated & observed risks

Winkel MG al. doi: 10.3389/fcvm.2019.00179.

TAVI : VERS UN ÉLARGISSEMENT DES INDICATIONS

Registre GARY : 20 549 Pts à bas risque (2014-2015) 14487 RVAo chirurgical vs 6062 TAVI

Bekeredjian R et al. Eur Heart J 2019;40:1323-30.

TAVI > SAVRP=0.003

TAVI > SAVRP=0.014

TAVI vs SAVRP=0.158

PRÉDIRE LA FUTILITÉ DU TAVI

PurR et al. Eur Heart J 2016;37: 2717–2225.

Comorbidités et facteurs prédictifs péjoratifs post-TAVI

Scores de risque prédictifs post-TAVI

Lantelme P et al. JACC Img2019;12:123-32.

EVALUER LA FRAGILITÉ CLINIQUE DU PT

Rogers T et al. Am J Cardiol 2018;121:850-55.

Frailty is defined by the presence of any 3 of the following 5 criteria: algorithm defined grip strength and 15-foot walking tests, BMI < 20 kg/m2, Katz activity of daily living ≤ 4/6, serum albumin < 3.5 g/dl.

EVALUER LA FRAGILITÉ CLINIQUE DU PT

Anand A et al. Eur Heart J 2017;3:123-132.

Méta-analyse 10 études de cohortesFragilité associée a un risque accru de mortalité précoce

HR = 2.35 95% CI [1.78–3.09]; p = 0.001

COMMENT S’EN RAPPROCHER DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE ?

PRISE EN COMPTE DU PATIENT

•OPTIMISER LA SÉLECTION DES PTS CANDIDATS

PRISE EN COMPTE DE LA PROCÉDURE

•ANTICIPER ET TRAITER LES COMPLICATIONS

1% DE MORTALITÉ POUR TOUS

IMPACT DES COMPLICATIONS DU TAVI

Arnold SV et al. Eur Heart J QCCO 2020. In press

45 884 Pts, 513 sites US, STS/ACC Transcatheter Valve Therapy Registry

Akodak M, et al. https://doi.org/10.1016/J.ancard.2019.09.017.

PROCÉDURES DE TAVI SIMPLIFIÉES

Éléments de simplification :

•Anesthésie locorégionale et sédation consciente

•Abord fémoral percutané sous guidage angio et US avec dispositifs de fermeture percutanés (Prostar, Proglide, Manta)

•Abord radial comme accès secondaire pour angio de repérage et de contrôle

•Direct TAVI (absence de prédilatation systématique)

•Stimulation sur guide VG

•Simplification du parcours de soins

Burzotta F et al. Catheter Cardiovasc Interv 2020;1-12.

PROCÉDURES DE TAVI SIMPLIFIÉES : PRÉVENTION DES COMPLICATIONS

VASCULAIRES

Complications VARC majeures

: 10-20%

Complications VARC majeures

: 1.3%

PREVENTION DES OCCLUSIONS CORONAIRES PER-PROCÉDURALES

Spaziano M et al. JACC Intv 2017.

• Complication rare : 1% pour valves natives, 3.5% pour VIV• Complication grave : 50% mortalité

Chimney Technique

Techniques de protection :•Chimney technique•Technique BASILICA (lacération des cusps situées dans le sinus par radiofréquence

Abramowitz Y et al. Eurointervention 2015.

FUITES PARAVALVULAIRES : LES AMÉLIORATIONS TECHNIQUES

Sengupta A et al. JACC Intv 2019.

Facteurs prédictifs :•géométrie ovalaire,•sous dimensionnement,•calcifications asymétriques,•mauvais positionnement, •valves autoexpansibles

Prévention/traitement :•analyse imagerie ++,•choix et sizing de la prothèse, •post-dilatation, •Impantation nouvelle prothèse

Prothèse Edwards S3 29 mm* dans les anneaux larges (> 683 mm²)

*S3 29 mm :Ø dérivé : 26.2 – 29.5 mmSurface anneau : 540 – 684 mm²

Tchetche D al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1138-45.

Impact pronostique de la survenue d’un accident neurologique à la phase aiguë

Mortalité à 1 an

26% vs 16.5%; p = 0.002

Etude FRANCE2Etude SURTAVI

Mortalité à 1 an

Durko A et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2109-19.

Auffret V et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:42-55.

EVOLUTION DES TENDANCES DE FRANCE2 À FRANCE TAVI

Facteurs prédictifs

Liés à la procédure

•Implantation > 1 valve

•Dilatation post-implantation

•Durée de la procédure

•Complexité de la procédure

• Expérience de l’opérateur

Liés au patient/valve

•Femme, IMC bas, Pt fragile

•Gradient Ao très élevé

•SAo très serrée

•Calcifications +++

•Âge

•Insuf. Rénale

Giustino G et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:463-70.

Efficacité des systèmes de protectionMéta-analyse des évènements cliniques

Mortalité et AVC

Seeger J et al. Eur Heart J 2019;40:1334-39.

Efficacité des systèmes de protection

Analyse poolée (système Claret Sentinel dual filter)

AVC procéduraux Décès & AVC procéduraux

IMPACT PRONOSTIQUE DES TROUBLES DE CONDUCTION APRÈS

TAVI

Jorgensen TH et al. JACC Intv 2019;12:52-61.

• 816 pts sans BBG ou PM pré-TAVI• BBG post TAVI sans PM : 30.3% (BE 16.9% vs SE 31.3%; p

IMPACT PRONOSTIQUE DES TROUBLES DE CONDUCTION APRÈS

TAVI : MÉTA-ANALYSE

Faroux L et al. Eur Heart J 2020.

7792 pts (12 études) sur impact ronostique d’un BBG de-novo

7792 pts (12 études) sur impact pronostique d’un BBG de-novo

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CONDUCTIFS APRES TAVI

Rodés-Cabau J et al. JACC 2019;74:1086-106.Auffret V et al. Circulation 2017;136:1049-69.Van Gils L et al. Europace 2018;20:1981-8.

4 groupes de pts en fonction de leur ECG pré- et post-procédure

ECG pré-TAVI

ECG post-TAVI

SEES 24-48h

Sortie J2

SEES 24-48h

SEES 24-48h

PMCAT

QRS ≤150ms et PR ≤240ms

Sortie J2 + monitoring ECG

pdt 1er mois

QRS >150ms et/ou PR >240ms

EEP, holters, ou PM

Allongement QRS >20ms permanent :Surveillance

télémétrie ≥6j

TAKE HOME MESSAGE

Objectif 1% de mortalité après TAVI :

– Semble accessible à une majorité de pts

– Probablement pas à tous les pts

Comment ?

•En élargissant les indications vers les pts à moindre risque

•En identifiant mieux les indications futiles de TAVI

•En validant (essais prospectifs randomisés) les stratégies de prevention des complications les plus graves : vasculaires, AVC, trbles de conduction, IA paraprothétiques,….