Thérapeutique Psychothérapies...

Faculté de Médecine Poitiers

ThérapeutiquePsychothérapies Chimiothérapies

ThérapeutiquePsychothérapies Chimiothérapies

Module DPathologie 9


Thérapeutiques en psychiatrieThérapeutiques en psychiatrie

Psychothérapies :– Individuelles ou groupales...– Analytiques ou comportementales...

Chimiothérapies– Tranquillisants et hypnotiques– Antidépresseurs– Neuroleptiques– Thymorégulateurs


BibliographieBibliographieSenon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique psychiatrique, HermannSenon, Sechter, Richard : Traité de thérapeutique psychiatrique, HermannSenon, Richard : Les tranquillisants et hypnotiques, Que-Sais-Je, PUFMoro, Lachal : Introduction aux psychothérapies, Nathan université

Huber : Les psychothérapies, Nathan universitéSinelnikoff : Les psychothérapies, ESF


Relation médecin maladeRelation médecin malade

Le médecin ne guérit pas que par le médicamentEffet placebo du médicament : 30 à 40%Relation médecin-malade : – Écoute, attention– Soutien– Empathie– Transfert


Changement et psychothérapies (1)Changement et psychothérapies (1)

Modifications cognitivesModifications affectivesModifications des schémas relationnelsApprentissage à parler, analyser, élaborer, interpréter, symboliserRéajustement des affects au vécu



Diminution des illusionsÉlargissement du champ des représentationsAccroissement des capacités de défenseMeilleure fiabilité de l’appareil psychiquePlus grande souplesse de fonctionnementPlus grande capacité d ’adaptation à des situations difficiles



Libération des contraintes moralesDiminution de la culpabilitéDiminution de la souffrance psychiqueDiminution de l’inhibitionRestauration des capacités à agir, penser, aimer


Symptômes // personnalitéSymptômes // personnalité

Absence de parallèle entre symptômes et personnalitéTravailler sur le symptôme ou la personnalité ?Thérapies brèves ou thérapies longues ? Éviter l ’amalgame : – Symptôme => thérapies brèves– Personnalité => thérapies longues


Objectif des Psychothérapies :modifications symptomatiques ou de la personnalité ?

Objectif des Psychothérapies :modifications symptomatiques ou de la personnalité ?

Symptôme Thérapies cognotivo-comportementales Thérapies brèves Programmation Neuro-Linguistique (PNL) Analyse transactionnelle

Personnalité Psychanalyse Thérapies systémiques Thérapies familiales


Psychothérapies et techniques d ’intervention psychologiquesPsychothérapies et techniques d ’intervention psychologiques

Psychothérapie :– Théorie de la

personnalité validée

– Théorie de la modification des troubles

– Évaluation– Praticiens formés

TIP :– Pas de théorie de la

personnalité validée– Modification des

troubles – Évaluation

Conseil psychologique– consueling– Guidance


Diversité des psychothérapiesDiversité des psychothérapies

Thérapie comportementale de l ’agoraphobieThérapie cognitive des dépressionsThérapie interpersonnelle des dépressionsThérapie brève psychanalytiqueThérapie de coupleThérapie familiale


Fondements théoriquesFondements théoriques

Théories de la personnalité :– Psychanalyse : Freud

Théories scientifiques :– Thérapies cognitivo-comportementales– Thérapies systémiques

Théories philosophiques :– Phénoménologie : Husserln, Heidegger– Gestalt-thérapie : Brentano, Kohler


Classification généraleClassification générale

P dynamiques individuelles

P analytiques P émotionelles P existentielles

P de Groupe P G analytiques P G comportementales

TCC T comportementales T cognitives T systémiques

T corporelles Relaxation, sophrologie bioénérgie


P dynamiques individuellesP dynamiques individuelles

Analyse : Freud, Lacan, Jung, MorenoÉmotionnelles : – bioénérgie : Lowen– Cri primal : Janov– Thérapie par le cri : Casriel, Jalenque

Existentielles :– Dasein analyse : Binswanger– gestalt-thérapie : Perls– rebirth : Orth


P de groupeP de groupe

Analytiques :– Psychodrame : Moreno– Institutionnelles : Anzieux, Kaes– Familiales

Comportementales : – Analyse transactionnelle : Berne– Thérapies familiales


Thérapies corporellesThérapies corporelles

Training autogène : SchultzSophrologie : CaycedoRelaxation analytique : SapirBioénergie : Reich


Indications et CI des TCC Indications et CI des TCC

Indications :– Phobies sociales & phobies simples– Agoraphobie & TP– TOC– Stress post-traumatique

CI :– PMD– Schizophrénie


Indications et CI des T corporellesIndications et CI des T corporelles

Indications : – Affections psychosomatiques– Troubles anxieux et névrotiques– Dysthymies– Troubles fonctionnels et

somatoformesCI :– Hystérie mal stabilisée– Psychoses décompensées


AnalyseAnalyse

Indications :– Non sytématisables– Troubles anxieux et névrotiques– Troubles phobiques

CI :– Absence d ’élaboration et de verbalisation– Absence de demande– Absence d ’introspection


Médicaments psychotropesMédicaments psychotropes

Pr Perault : cours de pharmacologieTranquillisants et hypnotiques : Senon, Richard : Tranquillisants et hypnotiques, Que-sais-je, PUFAntidépresseurs, neuroleptiques, thymorégulateurs : Senon, Sechter, Richard : Mémento de thérapeutique, Herman


AntidépresseursAntidépresseurs

Classification pharmacologiqueActivité sérotoninergique et/ou noradrénergique ?Associations et potentialisation


AD : classification pharmacologique

Tricycliques TCA

IMAO

ISRS

«Atypiques»

AD à action duale


Classification actuelle des AD

1. TCA2. IMAO3. SSRI ou ISR4. SRI non S ou IRS non S5. NaSSA (NA et 5HT Specific Antagonists)

: mirtazapine Norset®6. SNRI (5HT, NA Reuptake Inhibitor) :

venlafaxine Effexor® et milnacipran Ixel®


NA/5 HT : inhibition de recapture

NA 5 HT 1 5 HT 2 5 HT 3TCA + + + +SSRI 0 + + +néfazodone 0 + - +venlafaxine + + + +minalcipran + + + +mirtazapine + + - -


Pas de modification de l’échelle d’efficacité avec molécules nouvelles

1. tricycliques : – 60 à 70% des malades améliorés– l’Anafranil reste la référence

2. ISRS – 55 à 65%

3. IMAO :– 50 à 65%


Tricycliques

Anafranil® (10, 25, 75 mg)Tofranil® (25, 75 mg)Defanyl® (75 mg)Prothiaden® (25, 75 mg)Quitaxon®, Sinequan®Ludiomil® (25 et 75 mg) Laroxyl®, Elavil® (25, 75 mg)Surmontil®


AD Atypiques «classiques»

Athymil (miansérine) (10, 30 et 60 mg)Norset (mirtazapine) 15 mgConflictan (oxaflozane)Stablon (tianeptine)Survector (amineptine) : suppriméVivalan (viloxazine) (100 et 300 LP)


IMAO (sélectifs & réversibles)

Humoryl® (taloxatone)

Moclamine® (moclobémide)

Pour mémoire : Déprenyl® (Maladie de

Parkinson)


Critères de choix

Pharmacocinétique ?Voie veineuse ?Efficacité ou rapport efficacité / Effets secondaires ?Effets secondaires ?Clinique ?


Pharmacocinétique tricycliques

T 1/2 longues :– Anafranil® : 15 à 20 h– Laroxyl® : 17 à 40 h– Ludiomil® : 50 h– Quitaxon® : 25 h

T 1/2 courtes :– Survector : 1 h (supprimé)


Pharmacocinétique IRS (t 1/2 et mbtes)

Floxyfral® : 15-20 hProzac® : – fluoxétine : 24-96 h– nor-fluoxétine : 4 à 15 jours

Déroxat® : 4-65 hSéropram® : 33-36 hZoloft® : – sertraline : 26 h– nor-sertraline : 66-78 h


AD Atypiques

Athymil® : 15-40 h

Cledial® : 1 h

Stablon® : 2-3 h

Vivalan® : 3 h


AD très récents

Effexor® : venlafaxine : 5h, 11h

(desmethyl)

Ixel® : milnacipran : 8h

néfazodone : 4h

Norset® : mirtazapine : 20h


NA : pharmacologie

NA + : – activité AD– SE : tachycardie et tremblement

alpha 1 -PS :– pas d’activité clinique– SE :

hTA orthostatique, tachycardie réflexevertiges


5 HT : pharmacologie

5 HT 1 +– clinique : AD– SE : -

5 HT 2 +– clinique : -– SE : agitation, nervosité, troubles sexuels

5 HT 3 + – SE : nausées, vomissements, migraines


Associations et potentialisations

Pharmacocinétiques Pharmacodynamiques d’AD– Alpha 2- présynaptique : tricycliques– Blocage des autorécepteurs 5HT1A par

béta bloquants– Blocage des récepteurs 5HT2 post-sy

Pharmacodynamiques de psychotropes : – Li+– H thyroidiennes (béta + post-sy)


Syndrome sérotoninergique

Signes psychiques : – CM, obnubilation, onirisme, agitation

anxieuse– Hypomanie, dysphorie

Signes moteurs :– myoclonies

Signes neurovégétatifs– HTA, hTA, tachycardie

Signes digestifs : nausées, diarrhées


Critères cliniques de choix de l’AD

Caractéristiques de la dépression : – Mélancolies et formes sévères :

Anafranil®, Effexor® en première intention– EDM sujet âgé :

ISRS : tolérance mais interactions médicamenteusesFormes anxieuses : Athymil®, Norset®Formes ralenties : Moclamine®

– Troubles de l’adaptation dépressifsIRS


Critères cliniques de choix de l’AD (2)

TOC : 5HT : Anafranil ou ISRSTP : tricycliques ou ISRSPhobies : IMAOTroubles du sommeil : tricycliques sédatifsBoulimie, Impulsivité : ISRSStress : ISRSDouleurs : tricycliques et ISRSObésité : sibutramine (Sibutral®)Sevrage tabagique : bupropion (Zyban®)


RMO

Limitation des associations d’ADLimitation des associations de psychotropesDoses efficacesDurée du traitement


NeuroleptiquesNeuroleptiques

Classification chimiqueClassification cliniqueEffets thérapeutiquesEffets secondaires


Neuroleptiques : classification chimiqueNeuroleptiques : classification chimique

Phénothiazines : – aliphatiques : Largactil, Nozinan, Tercian,

Théralène– pipérazinées : Moditen– pipéridinées : Piportil, Melleril, Neuleptil – apparentées : Loxapac, Léponex

Thioxantènes : Fluanxol, ClopixolButyrophénones : Haldol, Droleptan, DipipéronBenzamides : Dogmatil, Solian, Tiapridal


Neuroleptiques : classification cliniqueNeuroleptiques : classification clinique

Sédatifs // effets II anticholinergiques– Nozinan, Tercian, Melleril, Tiapridal

Antiproductifs : – Largactil, Leponex, Haldol, Moditen,

Antidéficitaire : – Solian, Dogmatil, Orap


Effets thérapeutiquesEffets thérapeutiques

SédatifsAntipsychotiques et antiproductifs– antihallucinatoire– antidélirant– anti-interprétatif

DeshinhibitriceAntiémétique


Effets secondairesEffets secondairesEffets psychiques :– Somnolence et passivité– Dépression– Psychodysleptique : confusion ou bouffée

déliranteEffets extrapyramidaux :– Syndrome extrapyramidal, dystonies,

akatisie...– Dyskinésies tardives

Neurovégétatifs : hypoTA, atropiniques


Effets secondaires (2)Effets secondaires (2)

Cardiaques : modifications ECG, TRHématologiques : leucopénies, agranulocytoseDigestifs : nausées, vomissements, caries, constipation, hépatites cholestatiquesEndocriniens: hyperprolactinémie, dysménorrhée, aménorrhée-galactoréeMixtes : prise de poids, diminution de la libidoCutanés : rush


Mutations pharmacologiques

Remise en cause du modèle dopaminergique mono-receptoral et du concept de pureté et de sélectivitéAu delà du D2 :– D1, d3, d4

Au delà de la dopamine : – 5ht2, 5 ht3...


Interactions 5HT-DA sur neurone DA

intraneuronale :– diminution de synthèse DA =>

augmentation 5HTP => augmentation de libération DA

extraneuronale et présynatique :– activation du 5HT2 présy =>

diminution de la libération DA


Modèles de la schizophrénie

Hypothèse bidimensionnelle– S déficitaire : hypodopaminergie

– S productive : hyperdopaminergie

Hypothèses DA corticales-sous corticales

Modèles 5HT cortico-sous corticaux


Antipsychotiques atypiques

Blocage des 5HT2

Augmentation de synthèse de 5HT

Activation des récepteurs 5HT1A post-

sy

Effet antidéficitaire et AD


Indications électives des nouveaux neuroleptiques

deuxième intention :– schizophrénies résistantes– schizophrénies difficiles– effets latéraux des N classiques– délires chroniques

première intention ?– pathologies associées, terrains fragilisés– psychoses aiguës : sujet jeune ou âgé


Autres indications

Parkinson : clozapine, rispéridoneHuntington : pimozide, clozapineGilles de la Tourette : pimozide, clozapineDémences : clozapine, rispéridoneDyskinésies tardives : rispéridoneAgressivité : piampérone, pimozide, rispéridoneAnxiété : ziprasidoneDépressions résistantes : clozapine.…


Tranquillisants et hypnotiquesTranquillisants et hypnotiques

Activité commune des tranquillisants et hypnotiques

1. Action tranquillisante et anxiolytique2. Action sédative, hypnotique3. Action myorelaxante4. Action anticonvulsivante5. Action amnésiante6. Action orexigène


Tranquillisants :Tranquillisants :

Non benzodiazépiniques : – méprobamate : Equanil®– hydoxizine : Atarax®

Benzodiazépines :– 1ere génération : Librium®, Valium®,

Tranxène®, Lysanxia®, Seresta®, Temesta®

– 2ème génération : Xanax®, Rivotril®, Lexomil®


HypnotiquesHypnotiques

Benzodiazépiques : – Mogadon®, – Rohypnol® : restrictions d’emploi

Non benzodiazépiniques– Stilnox® ou zolpidem– Imovane® ou zopiclone

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