UE8 – Appareil digestifDr. Revel

Date : 07/03/2018 Plage horaire : 8h30 – 10h30Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr. Revel

Ron é ist es : PRIEUR Coraline BARBIER Emilie

M é decine nucl é aire : appareil digestifI. Guide du bon usage des examens d ’ imagerie m é dicale

II. Maladies du foie1) Bilan de r é s é cabilit é des m é tastases h é patiques 2) Diagnostic d ’ un nodule sur cirrhose 3) Carcinome h é pato-cellulaire   : bilan pr é -th é rapeutique 4) M é decine nucl é aire   : carcinome h é pato-cellulaire

III. Maladies des voies biliaires1) Pathologie bilaire, en particulier lithiasique2) Cholangiocarcinome et cancer de la v é sicule biliaire

IV. Maladies du pancr é as 1) Tumeurs du pancr é as exocrine   : diagnostic et bilan d ’ extension 2) Tumeurs endocrines du pancr é as

V. Maladies de l ’œ sophage 1) Cancer de l ’œ sophage, diagnostic et bilan d ’ extension

VI. Maladies de l ’ estomac 1) Dyspepsie, Gastropar é sie 2) Cancer de l ’ estomac, diagnostic et bilan d ’ extension

VII.Maladies de l ’ intestin 1) Maladie de Crohn gr ê lique 2) Maladie de l'intestin gr ê le suspect é e en dehors de la maladie inflammatoire chronique (tumeurs

endocrines)

VIII. Maladies du c ô lon, du rectum et de l ’ anus 1) Maladie inflammatoire du c ô lon 2) Cancer du c ô lon, du rectum et de l ’ anus   : bilan d ’ extension 3) Cancer du c ô lon, du rectum et de l ’ anus   : suivi

IX. Autres maladies digestives1) Bilan d ’ une h é morragie gastro-intestinale occulte

X. Conclusion

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I. Guide du bon usage des examens d ’ imagerie m é dicale

Le guide du bon usage de l’imagerie est un site internet accessible à tous les prescripteurs et donne selon les indications les examens d’imagerie les plus pertinents à réaliser.

● Recommandations listant les indications des examens d’imagerie,● Travail conjoint des sociétés savantes d'imagerie et la Haute Autorité de Santé,● Actualisé fin 2012,● Adresse internet : gbu.radiologie.fr.

II. Maladies du foie

1) Bilan de r é s é cabilit é des m é tastases h é patiques

● La TEP est l’examen indiqué (dans certains cancers du sein ou du colon, il est très important de rechercher les lésions hépatiques).● L’examen TEP/TDM au FDG est utile pour le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques

(exemple : cholangiocarcinome) et la détection des métastases extra-hépatiques éventuelles pouvant modifier une indication opératoire.

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TEP au FDG : m é tastase h é patique d'un cancer du sein .

2) Diagnostic d ’ un nodule sur cirrhose

La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire du foie.Image : foie dysmorphique qui n’a pas les contours habituels du foie. ● Un nodule hépatique peut être d'origine bénigne ou maligne.● L'imagerie conventionnelle (IRM/scanner) peut être mise en difficulté lorsque le foie est remanié : on distingue difficilement si le nodule est bénin ou malin !

Image : foie dysmorphique qui n’a pas les contours habituels du foie, il est bosselé.

● Tandis que le TDM ou l’IRM va donner une imagerie anatomique de la tumeur,● La TEP donne une imagerie fonctionnelle de la tumeur. C’est un examen spécialisé.● La TEP/TDM à la choline est utile pour la caractérisation d'un nodule, comme le carcinome

hépatocellulaire bien différencié. - La choline est un constituant de la bicouche de phospholipides de la membrane plasmique.

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Masse h é patique visible à la fluorocholine mais pas au FDG: carcinome h é patocellulaire bien diff é renci é

Pour rappel, avec la TEP on peut utiliser plusieurs traceurs. Le plus courant reste le FDG (>90% des indications). La choline peut être utilisée dans des examens spécialisés (ce ne sont pas des examens qu’on prescrit comme ça, il faut savoir de quoi on parle).

Rappel   :Le FDG (fluorodésoxyglucose) est le carburant des cellules tumorales. Ces cellules tumorales consomment énormément de sucre. Elles le gaspillent, c’est à dire qu’elles vont tout faire avec le sucre : fabriquer des membranes, de l’ADN… Elles captent tout le sucre qui passe dans le sang, et finalement l’organisme commence à s’épuiser et mourir.- Quand une cellule est normale elle est souvent différenciée, elle a sa fonction, elle est spécialisée.On peut aussi avoir des cellules différenciées tumorales. Elles vont fabriquer à l’ancienne leurs membranes cellulaires, souvent beaucoup plus lentement, elles sont beaucoup moins agressives que des cellules dédifférenciées.Là le FDG ne va pas marcher, il va falloir prendre un traceur des membranes cellulaires comme par exemple la choline. En général les tumeurs différenciées sont de meilleur pronostic, mais avec un traitement un peu différent : une cellule bien différenciée va être moins sensible à la chimiothérapie car sa réplication va être lente.- Quand elles deviennent tumorales elles peuvent au fur et à mesure se dédifférencier, elles n’ont plus rien à voir avec la cellule initiale. Plus elles sont dédifférenciées plus elles vont se comporter comme des tumeurs agressives : se répliquer sans régulation, perdre leurs caractéristiques initiales, consommer beaucoup de sucre -> on pourra les marquer au FDG. Elles se répliquent très rapidement, font bcp de mitoses : les chimiothérapies classiques sont là pour briser des doubles chaines d’ADN et casser les réplications lors des phases de mitose.

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Masses h é patiques visibles au FDG mais pas à la fluorocholine :carcinome h é patocellulaire peu diff é renci é .

Le carcinome hépatocellulaire est donc inconstamment fixant au FDG. D’où certaines recommandations qui conseillent de ne pas faire de TEP en cas de carcinome hépatocellulaire car jugée moins performante qu’un IRM ou un scanner.En réalité, l’intérêt du FDG est de repérer les cancers très agressifs, peu différenciés. Ca vaut le coup de faire un TEP sur ce genre de lésion. Avec l’imagerie conventionnelle, on va voir une lésion qui ressemble à un carcinome hépatocellulaire et avec la TEP on va pouvoir caractériser le degré de différenciation.

● La TEP/TDM au FDG est utile pour caractériser les cancers secondaires et des voies biliaires. Exemple : dépistage précoce du cholangiocarcinome chez les sujets à risque, par exemple atteints de cholangite sclérosante (lésions qui prédisposent à avoir un cancer).La TEP est utile pour surveiller ces patients à risque. En effet, le scanner donne une image subtile de ce genre de pathologies, tandis que la TEP FDG est bien plus performante dans ce cas-ci.L’IRM aussi est une bonne méthode pour voir les métastases hépatiques, mais parfois elles peuvent être pris en défaut avec d’autres lésions hépatiques, alors que le FDG va vraiment fixer intensément les métastases.

M é tastase h é patique d'un cancer colorectal .

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Cholangiocarcinome sur cholangite scl é rosante

3) Carcinome h é pato-cellulaire   : bilan pr é -th é rapeutique

● Un cancer primitif du foie survient presque toujours sur hépatopathie chronique (cirrhose d'origine alcoolique ou non, hépatite virale chronique…).Il se développe à partir d'un foyer initial localisé, puis envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales.Le taux de survie à 5 ans est de 50 à 70 % (beaucoup moins si la tumeur n'est pas résécable !).Le bilan d’extension va conditionner le pronostic et le traitement.

Question :Qu’est ce qui fait qu’une tumeur n’est pas résécable ? Quand la masse résiduelle du foie n’est pas suffisante, quand c’est trop proche de certains vaisseaux.Ici on parle de cancer primitif qui peut des fois être énorme. Et même sur des lésions secondaires parfois on fait des mix, on va enlever une partie des lésions et terminer avec de la radiofréquence.

● La TEP n’est indiquée que dans des cas particuliers pour le carcinome hépato-cellulaire :

- En cas de carcinome hépatocellulaire bien différencié à la biopsie du foie, la TEP/TDM à la choline est indiquée pour :- le bilan d'extension des lésions intra-hépatiques, - et la détection des métastases extra-hépatiques.

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Carcinome h é pato-cellulaire bien diff é renci é :2 l é sions intra-h é patiques à la fluorocholine mais pas de fixation au FDG .

- La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée en cas de carcinome hépatocellulaire peu différencié :- avant greffe,- ou pour la valeur pronostique.

Carcinome h é pato-cellulaire peu diff é renci é avec m é tastase ganglionnaire .

On voit des lésions extra-hépatiques avec le FDG : les carcinomes peu différenciés font souvent plus de métastases… Remarque : un carcinome peut donc être formé de lésions différenciées et indifférenciées à la fois. Au TEP, cela va se traduire par des lésions moins fixante que des métastases qui elles sont formées uniquement de lésions dédifférenciées.

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NB : Comment savoir si une tumeur est bien différenciée ou peu différenciée ? A l’histologie avec une biopsie. Mais attention ! On ne prélève qu’un endroit précis du foie… On peut tomber sur un nodule bien différencié mais rien ne nous dit que juste à côté on n’a pas de lésion indifférenciée. Pour savoir si une tumeur est bien différenciée il faut faire un TEP à la choline, et peu différenciée il faut un TEP FDG… D’où le fait que ces recommandations vont probablement changer.

4) M é decine nucl é aire   : carcinome h é pato-cellulaire

La médecine nucléaire s’applique aussi au traitement des carcinomes hépatocellulaires inopérables. On pratique alors une radiothérapie vectorisée. Cela correspond à l’administration intra-artérielle sélective de médicament radiopharmaceutique à visée thérapeutique (émetteur β-).

En résumé : le patient va voir un radiologue interventionnel qui va mettre un cathéter et pousser du produit radioactif dans les artères; on va empêcher la vascularisation de la tumeur en faisant une embolisation sélective des artères, mais en plus le produit qui embolise contient une forte dose de radioactivité, ce qui permet d’irradier la tumeur en plus de lui bloquer l’apport vasculaire.

● Quelques exemples– Lipiodol marqué à l'iode 131,– Microsphères contenant de l'yttrium 90. (avantage de ne pas avoir d’émissions gamma qui agissent en dehors de la lésion)

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TEP au FDG avant et apr è s traitement par radioth é rapie vectoris é e s é lective .

Rappel : les tumeurs peu différenciées fixent facilement au TEP- FDG. Les tumeurs peu différenciées effectuent beaucoup de mitoses, ce qui augmente leur sensibilité aux rayons, d’où l’intérêt de la radiothérapie vectorisée sur ces cellules fixantes au FDG.

Rq : On peut planifier le traitement en médecine nucléaire, c’est à dire qu’on va utiliser les produits qu’on utilise en médecine nucléaire pour la scintigraphie de perfusion pulmonaire. On utilise de grosses molécules qui vont se bloquer dans les capillaires pulmonaires, on fait des micro-embolisations. Sachant que s’il y a eu un thrombus en amont, la petite molécule ne pourra pas aller dans les capillaires donc on ne verra plus la perfusion du poumon. Ces molécules sont des macro-agrégats d’albumine. Si on injecte en voie veineuse, le sang veineux retourne directement dans le capillaire donc on aura une scintigraphie pulmonaire.On peut faire la même chose au niveau du foie : si on injecte en voie artérielle on aura la même chose que la scintigraphie pulmonaire mais à l’échelle d’un organe. Le radiologue va lâcher les micro-agrégats d’albumine au niveau des artères hépatiques, et là on va simuler ce que va faire l’embolisation avec l’ytrium 90. Cela va nous permettre d’avoir une cartographie de la vascularisation du foie, par exemple s’il y a une artère un peu aberrante qu’on a pas vu et qui vascularise autre chose, ça permet qu’il n’y ait pas de drame et qu’on embolise finalement un organe vital avec une collatéralité. Ca permet de planifier de manière sereine le vrai traitement.

III) Maladies des voies biliaires

1) Pathologie biliaire, en particulier lithiasique

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● Un calcul biliaire (ou lithiase biliaire) est un corps cristallin formé à partir de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires.

● Clinique de la lithiase biliaire :- Souvent asymptomatique,- Douleur de colique hépatique (douleur par obstruction du canal cystique),- Douleur de cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire),- Angiocolite (stase biliaire par obstruction du cholédoque).

● L'échographie peut parfois être prise en défaut.

NB : les examens qui vont suivre sont très peu pratiqués en France car méconnus, mais fréquents aux Etats-Unis.

● La scintigraphie h é pato-biliaire (dérivé de l'IDA marqué au Tc99m)Elle est indiquée seulement dans des cas particuliers :La scintigraphie hépato-biliaire est très performante dans le diagnostic de cholécystite aiguë. Indiquée en cas de dissociation entre la clinique et l'échographie, elle est particulièrement utile en cas de cholécystite alithiasique (sans lithiase). Elle permet d'emporter ou non une décision opératoire dans les cas litigieux.

Examen normal : v é sicule visible Chol é cystite aigu ë : v é sicule invisible

Examen normal : on a une molécule marquée qui va faire le parcours de la bile, on voir la fonction, ce que ne permettent pas les examens d’imagerie habituels (IRM va voir l’eau, alors que là on va voir une imagerie de la bile).On injecte un radiopharmaceutique qui va d’abord avoir une captation hépatique, ensuite on aura une excrétion dans les voies biliaires (donc opacification de la vésicule biliaire et ensuite des voies biliaires). En cas de cholecystite aiguë, la vésicule est invisible.

La scintigraphie hépatobiliaire est un examen spécialisé qui permet une étude du transit biliaire et procure des renseignements fonctionnels. Elle n'est indiquée dans le diagnostic de dysfonction du sphincter d'Oddi qu'après avoir éliminé un obstacle (par exemple lithiase ou tumeur) par des examens morphologiques. Sa normalité dans cette indication fera rechercher une autre étiologie et évitera des examens invasifs à titre diagnostique (CPRE).

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En cas de scintigraphie anormale, l'indication d'une sphinctérotomie endoscopique, geste émaillé d'une grande morbidité, pourra être posée en s'appuyant sur un examen opposable en cas de complication.

Examen normal : transit rapide dans les voies biliaires

Dysfonction du sphincter d ’ Oddi : transit lent dans les voies biliaires.

On va pouvoir voir des zones d’intérêt dans le foie (blanc), les voies biliaires intra-hépatiques (rouge) et la voie biliaire principale extra-hépatique (vert), avec examen du transit. A l’examen normal, on aura un transit rapide dans les voies biliaires alors qu’en cas de dysfonction du sphincter d’Oddi le transit sera ralenti (voir les courbes).

2) Cholangiocarcinome et cancer de la v é sicule biliaire (+ fréquent)

● Le cholangiocarcinome est :- Un cancer développé à partir de l'épithélium des voies biliaires,- Rare, de mauvais pronostic,- Traité par chirurgie et chimiothérapie.

● Le cancer de la vésicule biliaire est :- Rare, de mauvais pronostic si la muqueuse est traversée,- Traité par chirurgie (et parfois chimiothérapie).

● Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement : on fera bien sûr un… TEP-scan !Ce TEP-Scan n’est indiqué que dans certains cas.

La TEP/TDM au FDG est indiquée dans le bilan d'extension des patients candidats à la chirurgie ou après découverte d'un cancer de la vésicule biliaire sur l'examen histologique post-opératoire pour décider de l'éventuelle ré-intervention.Ce sont des patients qu’on sait qu’on va pouvoir opérer.

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Cholangiocarcinome avec m é tastases osseuses en F qui n ’é taient pas visibles au scanner .

M é tastase h é patique d'un cancer de la v é sicule biliaire

IV. Maladies du pancr é as

1) Tumeurs du pancr é as exocrine   : diagnostic et bilan d ’ extension

● L’adénocarcinome pancréatique :- Pronostic très mauvais,- Traitement par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,- Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.

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Tumeur pancr é atique (fléchée ci-dessus)

● TEP- Indiqué seulement dans des cas particuliers,- TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas).En bref, cet examen est une alternative à l’examen morphologique où la distinction bénigne/maligne est parfois difficile.

Masse pancr é atique fortement hyperm é tabolique : cancer du pancr é as ...… Avec pancr é atite aigu ë en amont .

Le TEP ne voit pas que les tumeurs, il détecte aussi les phénomènes inflammatoires : il ne faut pas dire que le cancer s’étend à tout le pancréas !La fixation moins intense de tout le pancréas correspond à une pancréatite aiguë en amont de la masse (qui a bloqué le canal de Wirsung et a engendré une pancréatite en amont).

Tumeur du pancréas exocrine - diagnostic et bilan d’extension :● TEP,

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● Indiqué seulement dans des cas particuliers,● TEP/TDM au FDG utile au diagnostic de malignité (petite tumeur, dégénérescence de tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas).

Tumeur kystique pancr é atique b é nigne : non hyperm é tabolique et TEP au FDG .

Tumeur du pancréas exocrine - diagnostic et bilan d’extension :- TEP,- Indiqué seulement dans des cas particuliers,- TEP/TDM au FDG utile au bilan d'extension à distance d'une tumeur résécable.

Ad é nocarcinome pancr é atique non m é tastatique .

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Ad é nocarcinomepancr é atique m é tastatique .

2) Tumeurs endocrines du pancr é as

- Contexte : tumeurs développées au niveau pancréatique avec une différenciation neuroendocrine prédominante. Peuvent être plus ou moins différenciées : les tumeurs neuroendocrines bien différenciées peuvent être associées à des symptômes cliniques caractéristiques liés à une hypersécrétion hormonale ou elles peuvent être non fonctionnelles (les tumeurs endocrines du pancréas sont de meilleur pronostic que les tumeurs exocrines du pancréas).Parfois contexte génétique.Présentent souvent des récepteurs à la somatostatine.Traitement par chirurgie et chimiothérapie. La différenciation et le bilan d'extension conditionnent le pronostic et le traitement. C’est un type de cancer où l’on va utiliser de multiples traceurs et chacun va donner une information différente.

● Scintigraphie (octréotide marqué à l'indium 111) ou TEP des récepteurs de la somatostatine.- Indication : détection et stadification des tumeurs endocrines du pancréas bien différenciées.

Cancer du pancr é as endocrine (bien différencié) avec extension ganglionnaire, spl é nique et h é patique . Imagerie planaire

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Tumeur endocrine du pancréas● TEP à la F-DOPA :- Indiqué seulement dans des cas particuliers :

- Recherche d'une hyperplasie focale des cellules bêta du pancréas en cas d'hyperinsulinisme du nourrisson (indication rarissime).

Hyperplasie nodulaire focale de l'isthme du pancr é as

● TEP au FDG :- Indiqué seulement dans des cas particuliers,- Détection, stadification et restadification des tumeurs endocrines du pancréas peu différenciées.

Insulinome peu diff é renci é m é tastatique au foie .

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Les lésions qui fixent le FDG sont dédifférenciées.

Attention alors lorsqu’on voit des lésions hépatiques qui ne fixent pas le FDG, il s’agit de cellules différenciées.

En résumé pour les tumeurs neuroendocrines : on fait un TEP FDG ou TEP à la somastostatine et une TEP F DOPA dans les cas très particuliers.La F DOPA est difficile à synthétiser, le fluor est fabriqué au cyclotron de la Réunion. Le gallium lui est produit avec un générateur dans le service de médecine nucléaire. L’indium est importé car fabriqué par un réacteur nucléaire.

V. Maladies de l ’œ sophage

1) Cancer de l ’œ sophage , diagnostic et bilan d ’ extension

● Le cancer de l’œsophage se développe dans la muqueuse:

¬ Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'oesophage (intoxication alcoolo-tabagique); ¬ Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome (endobrachyoesophage sur reflux gastro-oesophagien), ++ en Asie et en particulier au Japon (consommation de boisson chaude comme le thé favorisant ce genre de lésion).

Le traitement correspond à la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie.Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.

● La TEP/TDM au FDG est indiqué dans le cadre du bilan préopératoire pour dépister les métastases.

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Cancer de l ’ oesophage avec extension ganglionnaire haute .Le ganglion est minuscule au scanner mais bien positif au TEP-SCAN.

● La TEP/TDM au FDG est utile pour apprécier l'efficacité thérapeutique.. Très efficace car les lésions fixent énormément. On évalue la diminution de l’hypermétabolisme de la tumeur après chimiothérapie

Diminution importante de l'hyperm é tabolisme tumoral :patient r é pondeur .

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Diminution faible de l'hyperm é tabolisme tumoral :patient non r é pondeur .

VI. Maladies de l ’ estomac

1) Dyspepsie, gastropar é sie

● Gastroparésie diabétique :- Complication du diabète sucré se traduisant par un ralentissement de la vidange de

l'estomac. - Fait partie des complications neurologiques associées au diabète.- Souvent sous-diagnostiquée.

● La scintigraphie de la vidange gastrique est un examen spécialisé.Après élimination d'une cause organique, la scintigraphie est l'examen de référence pour le diagnostic de gastroparésie (en particulier d’origine diabétique).Le patient ingère un repas standardisé contenant des blancs d’œufs, de la confiture, des tranches de pain et… du Tc99m !!!! On sait le temps exact de la vidange gastrique pour ce repas. Résultats :

Vidange gastrique efficace

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En cas de gastropar é sie la vidange gastrique est ralentie   : il reste encore du Tc99 m dans l ’ estomac …

2) Cancer de l ’ estomac , diagnostic et bilan d ’ extension

● L’adénocarcinome gastrique est un cancer épithélial de mauvais pronostic.Le traitement correspond à de la chirurgie, de la chimiothérapie.Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.

Cancer de l ’ estomac sur ulc è re .

● La TEP est indiquée seulement dans des cas particuliers.La TEP/TDM au FDG n’est habituellement pas indiquée dans le diagnostic et le bilan d'extension des adénocarcinomes de l'estomac.

Bilan d'extension d'un ad é nocarcinome gastrique :rien en TEP -FDG mais il est pourtant m é tastatique .

Cependant certaines lésions fixent le FDG et alors le bilan d’extension est meilleur par rapport à une imagerie normale. Si on prend 100 tumeurs gastriques et qu’on cherche des métastases au scanner conventionnel : on

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verra moins de métastases au TEP/TDM au FDG par rapport au scanner conventionnel. Du coup on se dit que ça sert à rien de faire un TEP scan => C’est un bilan un peu rapide… Si 20 cancers fixent au niveau du pancréas intensément et 80 qui n’ont pas fixé le FDG, on aura moins de métastases au TEP FDG. Mais sur les 20 qui fixent le FDG on verra plus de métastases que sur l’imagerie conventionnelle dû à la performance du TEP scan. La lésion sera alors mieux vue.

Question 2016 sur la dyspepsie (sensation de pesanteur, de trop plein, d’inconfort à la digestion) : si le patient est diabétique, il faut se méfier de la gastroparésie diabétique. Il existe des traitements mais ils sont souvent accompagnés d’effets secondaires, il ne faut donc pas seulement se fier à la clinique mais confirmer le diagnostic par ce type d’examen. Ces signes sont souvent négligés par le médecin généraliste, l’accès à cet examen est donc très prescripteur-dépendant.

Si l’on fait une TEP à la choline, peut-on voir un cancer différencié ?Avec la choline, on peut voir la fabrication de membranes, ces cellules n’ont pas encore de métabolisme glucidique puisqu’elles sont différenciées, mais vont fabriquer des membranes par une autre voie. C’est pour cette raison que la choline marche bien dans le cancer de la prostate et les cancers différenciés. Le Dr. ne connait pas les performances de la choline dans les tumeurs gastriques. L’utilisation de la choline est encore très peu développée car très chère (environ 2000€ pour un examen pour 500€ remboursés), et on n’en parle pas dans le guide de bonne usage. Peu de recherche sur la choline par les industriels pharmaceutiques car peu rentable… Ils se concentrent sur l’après choline, comme par exemple l’utilisation d’Ac membranaire dans le cancer de la prostate, technique encore plus performante (et brevetable donc plus rentable pour les industries pharmaceutiques).

● Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) : tumeurs des tissus mésenchymateux.

Le traitement présente 2 formes :- Pour les formes localisées : chirurgie?- Pour les formes inopérables ou métastatiques :

chimiothérapie par thérapie ciblée; imatinib = Glivec® ➔ on utilise des anticorps fabriqués industriellement et on va bloquer des voies d’accès spécifiques, comme la néoangiogénèse ou des protéines kinases, cela va bloquer la tumeur dans son fonctionnement mais sans la détruire. Si l’on fait une imagerie, on peut avoir l’impression qu’il n’y a pas d’évolution, ou voir la masse grossir à cause de la nécrose. Si l’on fait une TEP-FDG, on voit très bien que la tumeur n’a plus de métabolisme.Ces thérapies ciblées sont une véritable révolution mais coutent extrêmement cher (jusqu’à 10 000€/mois à vie pour le traitement d’un mélanome), ils sont donc peu remboursés. C’est le même problème avec la radiothérapie alpha (nouveau traitement très efficace, première mondiale !) non remboursée car très couteuse ➔ évolution vers une médecine à deux vitesses où seules certaines personnes pourront se soigner contre le cancer…

Le bilan d'extension conditionne le pronostic et le traitement.

● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la stadification des tumeurs stromales gastro-intestinales.

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Tumeur stromale gastro-intestinale non m é tastatique

● La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour le suivi thérapeutique des tumeurs stromales gastro-intestinales : la thérapie ciblée empêche la tumeur de fonctionner. Sous traitement, cette dernière reste souvent de taille identique voire grossit, d’où l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle qui permet le suivi thérapeutique. Cette thérapie n’est pas cytocide mais cytostatique (on bloque la néoangiogénèse).

Baseline : la tumeur fixe // à 1 mois de traitement  : diminution de la fixation // à 1 an   de traitement : diminution quasi-totale de la fixation m ê me si la l é sion est toujours tr è s grosse au

scanner. On surpasse vraiment l ’ imagerie traditionnelle .

Cin é tique pr é coce de la r é ponse , le nombre de m é tastases diminuent rapidement .

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VII. Maladies de l ’ intestin

1) Maladie de Crohn gr ê lique

● La maladie de Crohn grêlique :- Maladie inflammatoire chronique intestinale d'une ou plusieurs

portions de l’intestin,- Rare, de cause inconnue,- Evolue par alternance poussées/ rémissions,- Symptomatologie à type de douleurs abdominales, diarrhée,

hémorragies, amaigrissement,- Complications principales : sténoses, fistules, infection.

L'intestin grêle est mal exploré par les techniques d'imagerie conventionnelle.

● La TEP/TDM au FDG permet la détection de l'extension et le suivi sous traitement de la maladie de Crohn, de manière non-invasive chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité inflammatoire.

Anse gr ê le inflammatoire . Fistule il é o-colique .

● La scintigraphie aux globules blancs marqués : examen spécialisé utilisant des leucocytes marqués, et qui montre l'activité et le développement de la maladie.

C’est un peu l’ancêtre du TEP, très peu utilisé car les leucocytes marqués sont compliqués à fabriquer, on préfère donc utiliser la TEP-FDG.

Anse gr ê le inflammatoire

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2) Maladie de l'intestin gr ê le suspect é e en dehors de la maladie inflammatoire chronique (tumeurs endocrines)

● Les tumeurs carcinoïdes du tube digestif :- Tumeurs d'évolution souvent lente si bien différenciée// rapide si dédifférenciée.- La forme sécrétante est symptomatique (flush, diarrhée…).- L'extension et le caractère différencié ou non donnent le pronostic et le traitement (chirurgie).

● La TEP à la F-DOPA est indiquée seulement dans des cas particuliers. C’est l'examen le plus performant pour déceler les tumeurs neuro-endocrines du grêle (carcinoïdes) suspectées soit sur la clinique, soit sur une biologie évocatrice. Stadification en cas de tumeur neuroendocrine prouvée.

TEP au F-DOPA: m é tastases multiples & scintigraphie aux r é cepteurs de la somatostatine : atteinte m é diastinale isol é e .

● La scintigraphie et la TEP aux récepteurs de la somatostatine sont indiquées seulement dans des cas particuliers, lorsque la TEP/TDM à la FDOPA n'est pas disponible dans un délai compatible avec la décision thérapeutique.

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A droite, scintigraphie aux r é cepteurs de la somatostatine : m é tastases h é patiques A gauche, tumeur carcino ï de de l'intestin gr è le :

m é tastases h é patiques multiples à la TEP au 68 Ga- DOTA-TATE (différent de la FDOPA).

VIII.Maladies du c ô lon , du rectum et de l ’ anus

1) Maladie inflammatoire du c ô lon

● La rectocolite ulcéro-hémorragique- Inflammation chronique du rectum pouvant s'étendre au

colon,- Évolue par poussées,- Douleurs abdominales, diarrhée hémorragique, épreintes, ténesme, fièvre, douleurs

articulaires,- Complications principales : fistules, fissures, sténoses, perforation, colectasie, cancer.

● La TEP/TDM au FDG permet la détection de l'extension et le suivi sous traitement de l'inflammation de manière non-invasive, chez l'enfant comme chez l'adulte, avec quantification de l'activité inflammatoire.Indication récente et très peu prescrite, malgré la fréquence de la maladie.

Rectocolite ulc é ro-h é morragique é tendue du c ô lon transverse au rectum

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• La scintigraphie aux globules blancs marqués aide à évaluer l'étendue et la topographie de l’atteinte. C’est un peu l’ancêtre du TEP-SCAN.

Recto-colite ulc é ro-h é morragique de l'ensemble du cadre colique .

2) Cancer du c ô lon , du rectum et de l ’ anus  : bilan d ’ extension

●Le cancer colo-rectal- Adénocarcinome développé à partir de la muqueuse,- Se développe souvent sur une lésion précancéreuse (polype

adénomateux),- 3ème cancer le plus fréquent en France : 17 000 décès/an,- De bon pronostic au stade précoce,- Le pronostic et le traitement dépendent de l'extension.

● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la recherche de métastases à distance en cas de doute (images hépatiques) ou de signes évocateurs (douleurs osseuses).Technique qui marche très bien, et pourtant on ne l’utilise qu’en cas de doute à l’imagerie conventionnelle. La société de gastro-entérologie est très restrictive sur l’utilisation de la TEP alors que la cartographie des lésions est beaucoup plus précise… (Pas trop utilisé aussi dû au prix et à l’accès au TEP scan, ceci dit IRM hépatique + scanner abd + scanner pelvien = 800€ alors que TEP scan 500€ pour voir la même chose)

M é tastases h é patiques . M é tastases osseuses .

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3) Cancer du c ô lon , du rectum et de l ’ anus  : suivi

● La TEP/TDM au FDG est indiquée pour la détection des récidives (ici la TEP est très recommandée) :

- Recherche d'une maladie occulte devant une ré-ascension de la concentration plasmatique des marqueurs tumoraux,

- Caractérisation d'images équivoques en imagerie conventionnelle,- Recherche d'autres localisations avant éventuelle exérèse d'une localisation authentifiée,- Évaluation de l'efficacité thérapeutique.

●La TEP/TDM au FDG est aussi indiquée pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique.

Ablation d ’ une m é tastase h é patique par radiofr é quence : maladie r é siduelle sur la TEP au FDG de contr ô le .En haut : le TDM montre une masse suspecte de métastases hépatiques. En effet, la TEP confirme, il y a bien hyper-métabolisme dans cette zone. En bas : le scanner montre une masse suspecte de métastases hépatiques après traitement par radiofréquence. La TEP montre en fait que seul le « croissant hyper-fonctionnel » est tumoral. La TEP n’est pas gênée par la fibrose et la réaction inflammatoire après traitement. La radiofréquence : on utilise des ondes radios (comme en échographie) qui vont permettre de bruler la lésion. Technique plus pratique que la chirurgie face à des lésions multiples. On peut également utiliser la cryothérapie avec des sondes qui vont bruler par le froid. Cette technique

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Suspicion de r é cidive : m é tastase h é patique

Suspicion de r é cidive : il s ’ agit en fait d ’ une fibrose pr é -sacr é e qui ne fixe pas en TEP,

habituelle apr è s chirurgie du cancer du rectum

laisse un vide, il est très difficile en imagerie de savoir si l’on a bien tout brulé (sur l’image du bas on voit que la tumeur à repousser sur le coté).

Bonne r é ponse à une th é rapie cibl é e sur un cancer du rectum .

Dans ce cas, on a utilisé de la thérapie ciblée et non la chirurgie. Beaucoup de patients refusent la chirurgie du rectum lorsque celle-ci implique une amputation et un anus artificiel. La TEP permet alors d’évaluer l’efficacité de cette thérapie ciblée pour envisager une chirurgie en cas d’échec.

IX. Autres maladies digestives

1) Bilan d ’ une h é morragie gastro-intestinale occulte

● Hémorragies digestives hautes ou basses (angle duodéno-jéjunal) de causes multiples.

Exemple du diverticule de Meckel qui peut parfois saigner.

● La scintigraphie aux globules rouges marqués est indiquée seulement dans des cas particuliers. Après une endoscopie négative, la scintigraphie aux globules rouges marqués est spécialement utile pour les saignements intermittents (voir 05 G). Elle peut détecter des hémorragies infimes, de l'ordre de 0,1 mL/min. Très peu réalisé.

Accumulation de globules rouges marqu é s dans le colon descendant .

● La TEP n’est pas indiquée dans le bilan d'une hémorragie gastro-intestinale occulte.

X. Conclusion28 sur 29

La médecine nucléaire dans l’étude de l’appareil digestif domine :- Dans la cancérologie digestive,- Par la TEP au FDG pour les tumeurs indifférenciées potentielles.

Il existe également de multiples examens de niche pour des examens très particuliers en parallèle de la cancérologie (pour les cholestases, les saignements, les maladies inflammatoires de l’intestin, les gastroparésies diabétiques, évaluer l’efficacité des traitements… ). Ces examens ne sont pas assez prescrits, par méconnaissance des spécialistes.

Pas d’annales

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