Explorations en médecine nucléaire

La scintigraphie osseuse

Dr L Le dortz, Dr A Devillers

Administration au patient d’un radiotraceur qui va êtrecapté par un organe

Détection des rayonnements par une caméra pourformer l’image scintigraphique

Permet l’étude de la fonction des organes≠radiologie : anatomie

Principe de la médecine nucléaire

Propriété physique : Emetteurs gamma, Courte période Energie adaptée aux -caméras 100-150 keV

Propriétés chimiques : Forte affinité pour le tissus osseux Faible affinité pour les autres tissus

Propriétés pharmaco-cinétiques : Clairance plasmatique élevée Elimination urinaire Fixation sur tissus pathologiques fixation sur tissus normaux

1.Caractéristiques du traceur osseux

2. le traceur osseux

Dérivés phosphatés marqués au technétium 99m Méthylène diphosphonate (MDP ou HMDP) Marquage au Tc99m: T= 6h, 140 keV, émetteur γpur

Affinité importante pour le squelette : 50% de l’activité injectée se fixe sur l’os traceur spécifique de

l’os (non d’une pathologie osseuse)

Mécanisme de fixation osseuse : Composante vasculaire Composante métabolique : incorporation au niveau de la trame

osseuse par les cellules ostéoblastiques

Elimination urinaire rapide

3. Réalisation pratique de l’examen absence de préparation particulière

contre indication= grossesse allaitement : suspension pendant 12 heures

injection IV de 555 à 740 MBq d’MDP-99mTc adaptation de la posologie au poids pour l’enfant (8 MBq/kg)

hydratation (1 litre per os) : amélioration du rapportsignal/bruit

images réalisées 2 à 3 heures après l’injection, avecinjection sous la caméra ds certains cas

4.1 Acquisitions corps entier :- patient allongé en décubitus dorsal, bras le long du corps

- balayage 20 cm/ mn

- faces ant et post

GammaCaméra

Rayons gamma

4. Différent types d’acquisitions

Interprétation

Scintigraphie normale

distribution du traceur homogène et symétrique surl’ensemble des os longs et du squelette axial

zones plus ou moins imprégnées du fait de leur activitéphysiologique et/ou de leur proximité du système dedétection

chez l’enfant : hyperfixation physiologique descartilages de conjugaison

Scintigraphie normale

Face antérieure Face postérieure

Scintigraphie normale chez l’enfant

95 % des cas : hyperfixation non spécifique

Examen très sensible : quelque soit l’agent agresseur,l’os répond par une augmentation del’activité ostéoblastique (processus de réparation)

peu spécifique d’une pathologie osseuse donnée

parfois hypofixationostéonécroses,post-radiothérapie,métastases lytiques

Scintigraphie anormale:

- sur région précise avec uncollimateur plan (A) caméra fixeplusieurs incidences :faces ant, post, profils

- sur région précise avec uncollimateur pinhole (B)Permet agrandissement de lazone étudiée, meilleuresensibilité, zone étudiéerestreinte matrice 256*256,durée 10 mn, exemple : étudedes articulations coxofémorales

A

(B)

A

4.2 Acquisitions statiques :

4.3 Acquisition tomoscintigraphiqueRéalisation de 32 ou 64 projections élémentairescaméra tourne autour du patient sur 180 ou 360 °- Meilleure sensibilité, meilleure localisation des lésions- Consommateur de temps- Sensible au mouvement

4.4 Acquisition tomographique couplée à un TDMgamma caméra spécialeCoupes tomographiques fusionnées à des coupes

TDM de répérage

Amélioration de la localisation

• Lésion MTP en planaire?

• Lyse isthmique en planaire?

Fracture isthmique ancienne

Homme, 60 ans, douleurs genou gauche depuis 6s, sans facteurdéclenchant

Hyperfixation intensePlateau tibial: fracture

Hyperfixation intraspongieuse : ostéonécrose

Patient de 91 ans , bilan extension adéno K prostate

Corps entierTomographie coupe frontale

Lésions dégénératives

4.5 Acquisition dynamique :

débute au moment de l’injection 3tempsDynamique : 60 images de 2 scentrées sur région à explorer , étudede la vascularisationTemps précoce : 1 image de 300 simprégnation tissulaire 3 mn suivantl’injection,

Images tardives (2 à 3 heures aprèsl’injection).

apprécier la vascularisation aide pourdater les anomalies*

5. Indications :Pathologie tumorale

5.1 Métastases osseuses

Tumeurs ostéophiles : thyroïde, rein, sein, prostate, poumon

Bilan d’extension initial avant traitement : métastase ?localisée ou dissémination osseuse diffuse ?

Suivi évolutif : efficacité du traitement, apparition de douleur

Information précoce : la visualisation scintigraphique demétastases osseuses peut précéder de plusieurs mois l’imageradiologique

Les faux négatifs sont rares (<10%) : lymphomes, myélomemultiple, cancer du poumon

Métastases osseuses

Métastases cancer de la prostate

5.2 Tumeur osseuse primitive maligne

Sarcomes hyperfixation souvent intense, parfois hétérogène extension initiale des lésions suivi sous traitement

5.3 Tumeurs bénignes

Ostéome ostéoïde :- foyer ponctuel hypervascularisé et hyperfixant.- intérêt d’une étude dynamique- tumeur rare douloureuse curable chirurgicalement

Douleurs rachidiennes

Algodystrophie

Déminéralisation douloureuse avec impotence fonctionnelle

Tableau clinique varié associant : douleur, oedème, troublesvasomoteurs, enraidissement articulaire

Etiologies : causes traumatiques dans 60% des cas (accidentelles ouchirurgicales), causes neurologiques (hémiplégie, tumeurs …), autres

Radiologies standard : signes tardifs et inconstants. Déminéralisationmétaphysaire d’abord homogène puis hétérogène (déminéralisationpommelée)

Diagnostic souvent difficile, conséquence lourdes (AT prolongés)

Scintigraphie = examen de référence: hyperactivité précoce associée àune hyperfixation osseuse tardive souvent intense et étendue auxarticulations sus et sous jacentes, positive précocement.

Forme particulière chez l’enfant : hypovascularisation et hypofixation

Algoneurodystrophie

Algodystrophie froide

Pathologies vasculaires (sauf algod.)

Ostéonécrose aseptique :

Le plus fréquemment au niveau de la tête fémorale

Aspect scintigraphique (collimateur pin-hole) : hyperfixation encroissant bordant une zone centrale hypofixante si la scintigraphie estréalisée précocement, hyperfixation globale si plus tardif

Exploration systématique des 2 hanches en cas de positivité (souventbilatéral)

Ostéochondrite de hanche chez l’enfant

Aspect scintigraphique (collimateur pin-hole) : « trou de fixation »caractéristique avec absence de visualisation du noyau épiphysaire

Exploration systématique des deux hanches

Boiterie : Ostéochondrite primitive de hanche

Pathologies traumatiques.

Fractures occultes ou Fracture de fatigue radio souvent négatives

Arrachements périostés associés à certains traumatismes(entorses).

La scintigraphie permet également le diagnostic précoce des fracturesdans le syndrome de Silverman (enfants battus)

Prothèse

recherche de descellement

dans les suites douloureuses de prothèses de hanche

F, 73 ans douleurs du genou droit

Ostéonécrose

Comparaison entre la radiographie et la scintigraphie

Première leçon de golf

Marche militaire

Enfant battu

Descellement de prothèse

Pathologies infectieuses

Ostéomyélite aigue chez l’enfant :

Infection débutant au niveau d’un cartilage de croissanceFréquente chez l’enfantAnomalies scintigraphiques visibles dès la 48ième heure :hypervascularisation précoce et hyperfixation osseuse tardive intense.Affirmer le diagnostic d’infection osseuseLocalisation de la zone infectée pour diriger les prélèvementsRecherche systématique d’autre site infectieux (corps entier)

Spondylodiscite

Signes radiologiques souvent tardifs

Hyperfixation en « sandwich » (confirmation du diagnostique parponction)

Garçon âgé de 9 ans, douleur brutale du genou droit, fièvre

Ostéomyélite

Suite piqûre d’insecte…

Lombalgies

Maladie de Paget

Dystrophie osseuse d’étiologie inconnue, augmentation importantede l’activité ostéoblastique.

Atteinte possible de tout le squelette

La scintigraphie montre une hyperfixation très intense. Elledénombre les lésions lors du bilan d’extension. L’aspectscintigraphique est souvent caractéristique.

Les scintigraphies répétées permettent de suivre l’évolution de lamaladie et de l’efficacité thérapeutique.