Les syndromes aortiques aigus

K Warin Fresse

Imagerie cardiovasculaire

CHU Nantes

Définition

• Déchirure pariétale entre intima et media– Hématome intramural

– Ulcère pariétal pénétrant

– Séparation des tuniques avec vrai et faux chenal +/_ circulants

– Rupture aortique

• Distinction entre – Aiguë < 14 jours

– Sub-aiguë 15–90 jours

– Chronique > 90 jours

média adventice

Voile

intimal

Faux-chenal

intima

Courtoisie Claire Toquet.

Courtoisie Claire Toquet.

Aorte normaleDissection aortique

Classification

Classification de Svenson

Classification de De Bakey et de Standford

Epidémiologie

• Incidence: 6/100 000 par an– Incidence homme >femme– Incidence �avec l’âge

• Pronostic meilleur chez les hommes (retard diagnostic et présentation atypique chez les femmes).

• Facteurs de risque: – hypertension, observée chez 65 – 75% des individus, mal

contrôlée– Maladie aortique pré-existante– Valvulopathies– Antécédent familiaux de maladie aortique – Antécédents de chirurgie aortique de tauma aortique– Tabac, drogue (cocaine and amphétamines)

Howard DP et al. Circulation 2013; 127:2031 – 2037.

Présentation clinique et complications

ESC Guidelines 2014

Histoire naturelle, mortalité:- 1% par heure- 13% en 12 heures- 50% en 48 heures- 74% en 15 jours

Imagerie

ESC Guidelines 2014

Imagerie

• ETT, ETO

• Scanner

• IRM

• But: faire le diagnostic le plus vite possible pour ne pas retarder la prise en charge

Traitement

Traitement

ESC Guidelines 2014

ESC Guidelines 2014

Cas clinique N°1

Mr F An, 78 ans

Antécédents

• Médicaux:

– HTA

– Sarcoïdose de diagnostic récent, simple surveillance

– Pleuropneumopathie en 2014 compliquée FA et péricardite hospitalisé en USIC

• FDR CV: 0, pas de tabac

• Très bon état général, vit à domicile avec sa femme. Agriculteur retraité.

• IMC 25, 78 kg, 175 cm

• Douleur thoracique brutale, rétrosternale en barre, transfixiante entre les omoplates, sans autre irradiation et associées à des sueurs, motive l'appel des secours.

• A l'arrivée du SMUR, la douleur persiste, partiellement améliorée par la trinitrine.

• L'ECG comparable à l'ECG de référence: ondes T négatives en latéral, sus-décalage du segment ST concave en antérieur.

• Evolution: perte de contact brève suivie d'une hypovigilance transitoire et de vomissements.

• Le patient est alors transféré vers l'Unité de Soins Intensif de Cardiologie.

ETT

• FEVG conservée, pas de trouble cinétique

• IAo grade 1

• Aorte ascendante dilatée:• Valsalva 39 mm,

• JST 38 mm,

• Aorte tubulaire 46 mm, crosse 32 mm

• Image hyperéchogène atypique au niveau des sinus de Valsalva sans image de flap évidente

Scanner 14/05

•Remplacement de l’aorte thoracique ascendante par un tube sus coronaire

Scanner de contrôle 30/05

Cas clinique N°2

Mr Bac Man, 28 ans

Antécédents

• Chirurgicaux :

• Hernie inguinale 2010.

• AVP plaie hémorragique FIG (TDM abdominal : parage simple plaie au bloc.

• Médicaux :

• Scoliose découverte à l'âge de 13 ans non traitée malgré une incitation à la kinésithérapie.

• Familiaux :

• Mère décédée brutalement à l'âge de 38 ans de cause inconnue

• Pas de cardiopathie connue chez son père

• 4 frères, 2 de grande taille dont 1 probablement suivi en cardiologie pour une dilatation aortique

• Facteur de risque cardiovasculaire : aucun

A l’arrivée,

• Pris en charge aux soins intensifs de cardiologie, dans le cadre de la découverte fortuite d'un souffle aortique systolodiastolique

• Poids: 82Kg / Taille: 193cm / BMI: 22 / Surface Corporelle: 2,1m².

• Asymptomatique

• ETT: anévrysme de l'aorte ascendante + IAo grade IV, ventricule gauche à 83 mm et une FEVG à 55%.

Scanner du 13/10

• Confirmation d'une importante dilatation de l'aorte thoracique ascendante avec un diamètre maximal à95 mm, compliquée d'une dissection focale en distalité. Cette dilatation s'étend des sinus de Valsalva jusqu'au pied du TABC. Absence d'extension de la dissection au niveau de la crosse aortique et au niveau de l'aorte thoracique descendante.

• Absence de lésion coronaire sur un réseau droit dominant, sans anomalie de trajet ou de naissance des artères coronaires.

Scanner abdo 2012 (AVP)

• Que faire?

• Intervention de Tyrone David

Contrôle post-opératoire

Cas clinique N°3

Mr Tal Gu, 78 ans

• Antécédents:– AOMI,

– cure d'anévrysme de l'aorte abdominal et pontage aorto-bifémoral en 2010,

– endartériectomie carotidienne droite,

– CP ischémique

– appendicectomie, PTG droite, chirurgie canal lombaire étroit,

• Violente douleur médio-thoracique à irradiation dorsale brutale le 23/05

A l’arrivée,• Toujours douloureux,

• Tension artérielle était symétrique aux 4 membres, pas de souffle diastolique, pas d'insuffisance cardiaque,

• Examen neurologique normal.

• ECG: rythme sinusal à 80/min, un PR normal, une petite onde Q isolée en D3, pas

d'anomalie significative de la repolarisation.

• Biologie:

– pas d'anémie, GB 11100/mm3, un TP 65% avec un facteur V à 72%, des plaquettes à 147000mm3, une créatininémmie à 115 µmol/l et une clairance à 52 ml/mn (données stables par rapport à 2015),

– BNP légèrement élévé à 208 pg/ml, Troponines est restée négative sur 2 prélèvements successifs.

– CRP à 81 mg/l,

• Scanner aortique du 23/05 : dissection aortique type B

Scanner le 26/05

Sacnner 26/05

Isthme aortique

23/05 26/05

52 x 57 mm 55 x 61 mm

•Que faire?

•Décision de:– Remplacement Ao tho sus coronaire + débranching

TSA

– Puis endoprothèse Ao descendante

Scanner du 31/05

Scanner 31/05• Aorte isthmique stable : 55 x 61 mm, versus 55 x 61

mm

• Absence d'anomalie en regard du tube aorto-aortique sus coronaire, avec reprise de la dissection en aval étendue de l'isthme aortique jusqu'au niveau de l'aorte abdominale sous rénale. Absence d'anomalie en regard du debranching avec perméabilité des tubes prothétiques, du TABC et de la carotide commune gauche.

• Thrombus ostial de l'artère sous clavière gauche.• Tube prothétique en amont du debranching mesuré à 32 x 30

mm et en aval à 34 x 33 mm.• Thrombus flottant accolé au flap au niveau de l'aorte

abdominale sous rénale.• Stabilité du reste de l'imagerie/ au scanner du 26/05/2017,

sans signe de souffrance.

Endoprothèse

Endoprothèse

Endoptrothèse

Scanner de contrôle 10/06

Scanner de contrôle 10/06

Scanner de contrôle 10/06

Cas clinique N°4

Mr G, JP, 54 ans

• AVP voiture lors d’une intoxication alcoolique aiguë et probable tentative d’autolyse

• Glasgow 8/15 à l’arrivée le samedi 29 avril

• Body scanner

Scanner sans iv

TAP artériel

Scanner de contrôle du 14/06

Contrôle

Contrôle

Contrôle

Cas clinique N°5

Mme Aud Cath, 74 ans

• Douleur basi-thoracique gauche le 08/04/2017 avec une élévation des D-Dimères

• Facteurs de risque CV: HTA

• Réalisation d’un Angio TDM thoracique

Scanner 10 avril

Scanner 10 avril

• Que fait-on?

• A eu scanner de contrôle à J7: stable

• Sortie

Scanner 17/04

35 x 38 mm

35 x 38 mm

Scanner 17/04

3 mai 2017

• Récidive d’une douleur thoracique aiguë

• avec pic hypertensif >200 mmHg

• Scanner

Scanner 3/05

Scanner 3/05

Scanner 3/05

• Que faire?

• TRANSPOSITION CAROTIDO SOUS CLAVIERE GAUCHE

• ENDOPROTHESE THORACIQUE ZDEG 34-206

endoprothèse

Scanner de contrôle

Scanner de contrôle

Conclusion

• Faire le diagnostic du syndrome aortique aigu• Typer

– A: chirurgical– B: médical

• Donner informations nécessaires au chirurgien• Contrôler

– J3, J7– M1, M3, M6, M12– Puis tous les ans

• Scanner au début puis IRM possible ensuite