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Association des familles de Traumatisés Crâniens Ile-de-
France/Paris
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« Vieillissement cérébral des
personnes cérébrolésées »
C. BOURDON
M. de JOUVENCEL
F; NARCYS-FADOUL
FAM la Maison des Aulnes, 78480 Maule
Mercredi 15 Octobre 2008 Hôpital Broussais PARIS 75014
PLAN
2
Vieillissement normal
- V Neurophysiologique
- V neuropsychologique
Traumatisme Crânien
- Physiopathologie
- Neuropsychologie
Perspectives actuelles du vieillissement normal chez les TC
Perceptive et image de soi
Le vieillissement normal
3
Définition opérationnelle du
vieillissement cognitif normal
4
. Le déclin cognitif lié à l’âge correspond au déclin objectivé des
fonctions cognitives lié au processus de vieillissement, et qui est,
compte tenu de l’âge de la personne, dans la limite de la normale. Les
individus dans cette situation peuvent se plaindre de difficultés à se
rappeler de noms, ou des rendez vous et peuvent éprouver des
difficultés à résoudre des problèmes complexes. Cette catégorie doit
être prise en compte seulement après avoir établi que l’altération
cognitive n’est pas attribuable à un trouble mental spécifique ou à une
affection neurologique.
DSM IV,APA (1994)
Le vieillissement
neurophysiologique (1)
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■ Modifications fonctionnelles
● Réduction avec l’âge de la consommation cérébrale d’oxygène (CMRO2) et
de glucose (CMRGlc)
● Déclin significatif du métabolisme global avec l’âge, de 4,7 à 8% par
décennie
● Diminution particulièrement marquée au niveau des Cx frontal, cingulaire ,et
temporal sylvien.
● A l’inverse les régions + postérieures: le cervelet et les aires primaires
semblent relativement préservées.
■ On observe donc un gradient antéro – postérieur des effets de l’âge sur le
métabolisme global.
Le vieillissement
neurophysiologique (2)
6
■ Atrophie cortico sous corticale (Resnick et al, 2000)
● accroissement de l’espace ventriculaire: 1526 mm3
( rappel: volume moyen d’un cerveau 14 000 mm3)
● perte de substance blanche et grise
● altération de certaines structures: hippocampes, lobes frontaux et
temporaux
■ Altération du système dopaminergique
→ implication sur 3 circuits: nigrostrié, mésofrontal & mésolimbique
Perte de volume de la substance grise en
fonction de l’âge
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(Eustache et al, 1999)
Corrélations cognitivo
métaboliques
21 sujets sains, âgés de 21 à
66 ans
ME = rappel d’histoires
→ corrélation positive entre les perf cognitives et la consommation cérébrale de glucose. → Cx associatif temporo – pariétal, orbito –frontal & préfrontal bilatéral
Corrélations cognitivo métaboliques obtenues après le rappel
d’histoire chez les 21 sujets sains.
Neuropsychologie VN
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Déclin normal ou processus pathologique débutant?
Vieillessement normal Troubles légers cognitifs Maladie d'Alzheimer
Sym
ptôm
es
Oublis occasionnels
peu importants, à
évolution lente.
Difficulté à récupérer
une information en
mémoire
Oublis réguliers à évolution
rapide, difficultés de
mémorisation des évènements
récents
Oublis marqués et difficulté
d'enregistrer de nouvelles
informations. Atteinte d'au
moins une autre FC
(inhibition ou flexibilité
mentale)
Mod
ifica
tion
s
céré
bral
es Dysfonctionnement du
lobe frontal et atrophie
globale
Faible réduction du volume de
l'hippocampe et du cortex
temporal. Baisse de
fonctionnement du cortex
cingulaire postérieur et temporo
- pariétal
Diminution+++ du volume de
l'hippocampe, du Cx
cingulaire post & temporo -
pariétal & frontal.
Evol
utio
n
Stable ou très lente
Evolution variable. A surveiller
surtout si les troubles de la
mémoire augmentent et les
altérations cérébrales évoluent
Aggravation progressive des
troubles de la mémoire.
Atteinte progressive de
toutes les FC.
(Chételat & Lalevée, 2004)
Neuropsychologie du VN
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Evolution des
capacités
intellectuelles
avec l’âge
Intelligence cristallisée
VS intelligence fluide
Modèle des mémoires de Tulving
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Neuropsychologie du VN, mémoire
sémantique
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Mémoire sémantique et VN → longtemps préservée
(Park & al, 2002)
Neuropsychologie VN: la mémoire
épisodique
Définition Système chargé de l’encodage, du stockage, et de la récupération des événements personnellement vécus et situés dans leur contexte spatio-temporel . -Système le plus sophistiqué mais aussi le plus fragile, il constitue la première plainte exprimée par les sujets âgés, objectivée par les tests neuropsychologiques.
-La ME est traditionnellement évaluée par des taches de rappel libre, rappel indicé, et de reconnaissance
Quels sont les effets de l’âge sur ce système?
Rappel libre Rappel indicé Reconnaissance
-- +/- + (Schonfield et al, 1966; Backman
et al, 1986; Eustache et al, 1998) (Smith et al, 1977) (Schonfield et al, 1966; Kausler,
1983)
Troubles de l’encodage et/ou récupération
13 Age
20 70
Encodage profond
Encodage spontané superficiel
Bénéfice
Craik & Byrd, 1982; Craik & Simon, 1980)
Craik et al, diminution des capacités d’auto-initiation chez les SA, ils n’engagent
pas spontanément des processus requérant un certain niveau de ressources
cognitives, comme un encodage sémantique (profond) de l’information.
Diminution des capacités en rappel libre, mais normalisation des
performances quand un encodage profond est induit
Mémoire du passé lointain et VN
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♦ La loi de Ribot (1881): Les souvenirs anciens sont mieux rappelés que les souvenirs
récents
♦ Distribution temporelle des souvenirs dans le temps (Rubin & al, 1986).
Age d’encodage 50 40 35 30 20 10 0
Neuropsychologie du VN
15
En résumé…
♠ Troubles de l’encodage spontané
♠ Troubles de la récupération stratégique
♠ Diminution de la conscience auto noétique (R),
l’augmentation des réponses « k » en situation de
reconnaissance pourrait compenser ce déficit
♠ Difficultés pour le contexte (pouvant conduire à la
création de faux souvenirs, (Schacter et al, 1997)
Traumatisme crânien
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PHYSIOPATHOLOGIE DU
TRAUMATISE CRANIEN
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2 types de lésions
Lésions axonales diffuses TDM embarrure temporale avec
contusions hémorragiques
Neuropsychologie des TC
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Incapacités neuropsychologiques par amnésie post
traumatique
♦ Amnésie antérograde et rétrograde
♦ désorientation spatio-temporelle
♦ Évaluation prospective par la GOAT ( 3 jours de
suite car récupération progressive)
♦ Valeur pronostique reconnue.
Neuropsychologie du TC
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Troubles de la communication
Parfois aphasie (diminution de la fluence verbale,
des écholalies, des persévérations, des troubles de
l’écriture)
Dysarthrie (fréquente++, souvent mal récupérée)
« SD linguistique » (discours désorganisé, saut du
coq à l’âne, familiarité excessive…)
problèmes relationnels sérieux
facteur péjoreratif pour le réinsertion
Neuropsychologie du TC
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Autres difficultés
ralentissement idéomoteur (bradyphrénie)
Troubles de la concentration, de l’attention,
et de la vitesse d ’analyse de l’information
Attention fluctuante au cours de la journée
Difficulté à soutenir longtemps un effort ou à
partager son attention entre plusieurs tâches.
Neuropsychologie du TC
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• Troubles du comportement et de la personnalité
(Parker et al,2001), variabilité interindividuelle
• versant de l’inhibition: (apragmatisme et manque
d’initiative)
• versant de la désinhibition (impulsivité, intolérance aux
contrariétés et aux frustrations, agitation, agressivité)
• = difficulté majeure pour le patient et son entourage
surtout si anosognosie
Troubles du comportement
Neuropsychologie du TC
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Le syndrome dysexécutif
• Fréquents +++
• facteur défavorable à la réinsertion sociale et professionnelle •Troubles du raisonnement, du jugement, de l ’auto-critique, de la flexibilité mentale.
Incapacité à formuler un projet, entreprendre une activité organisée, à analyser un problème, à planifier. Rigidité et incapacité d ’adaptation face à une situation nouvelle et imprévue. Incapacité d’auto-correction des comportements. Incapacité d’apprentissage à partir de l ’expérience
Facteurs aggravants
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L’état de conscience (score de Glasgow)
Durée de l’APT
Age avancé du patient
Localisation et nature des lésions
Génotype du patient (apolipoprotéine E4)
Si tous ces facteurs se vérifient à grande
échelle, ils ne permettent pas d’établir un diacgnostic
fiable
Perspectives actuelles sur le
vieillissement cognitif des
personnes cérébrolésées
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Vieillissement cognitif des TC
perspectives actuelles
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TC précoce
APoE4
Maladie
d’Alzheimer
??? ???
???
TC précoce & maladie d’Alzheimer
Processus physiopathologiques
de la MA
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Dégérescence neurofibrillaire Plaques amyloïdes
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Rappels théoriques = quels liens entre TC & MA ?
Présence
de
Jordan & al,
1997
Nemetz & al, 1999 Yamada & al,
1999
Kerr & Krause,
1998
Pélissier &
al, 2005
(étude immun
histochimique)
Dégén.
Nfibrillaire + + + + + / -
ApoE4 - +
Protéine
béta
amyloïdes
+
+
+ + / -
TC & MA
ApoE4 et TC
( +Teasdale & al,
1997; Mayeux &
al, 1995; Baker &
al, 2000)
TC ?? MA
Vieillissement cognitif des TC
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Quelles performances cognitives?
● Johnstone & al, 1998:
- Etude transversale, 200 sujets
- 2 VI: Age ( moyen; âgé) ; Pathologie ( sain; TC)
- VD: les performances obtenues aux tests Nψ
→ TC âge moyen > TC âgé
Présence d’un effet de l’âge chez les TC
• Klein & al, 1996:
(mêmes variables)
→ Les mêmes mécanismes semblent se mettre en place chez les sujets sains et les TC (ils chutent aux mêmes tests), mais le déclin est significativement + rapide chez les TC → TC d’âge moyen = sujets sains âgés
Vieillissement cognitif des TC
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TC précoce & autres démences
♦ Démences vasculaires (De Deyn & al,
1999)
♦ Epilepsie, autres maladies mentales
(Filipovic & al, 1998)
Perception et image de soi
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Perception et image de soi (1)
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● Si vieillir est naturel, le traumatisme cérébral rompt ce
processus par les conséquences séquellaires (pathologie
de la perte, du manque et de la relation à l’autre)
● Vieillir peut donc s’anticiper, mais pas la lésion
traumatique
● De fait, la personne avec un TC vieillit avec une
modification pathologique acquise
→ Cette double évolution accroît la dépendance
environnementale et produit un fardeau pour l’entourage
La perception & l’image de soi (2)
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• L’entourage familial est, lui-même, aux prises avec son propre vieillissement • Le blessé et sa famille sont certes dans une problématique de récupération, mais rarement dans une problématique d’aggravation par le temps. Ils sont avant tout préoccupés par l’aggravation des complications secondaires à la lésion • À l’obligation de vieillir sans traces et sans reproches, ce blessé ne peut échapper au double vieillissement, normal attendu et, pathologique supposé
Perception & image de soi (3)
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Comment vieillit-il ? ● La reconstruction identitaire post-traumatique se traduit par une reproduction fictive, idéalisée ou erronée, de toute évidence sur un assemblage à la manière d’un kaléidoscope, des bribes du passé, des perceptions partielles du présent et des représentations sauvegardées.
Perception & image de soi (4)
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La personne TC n’est pas concernée par les marques du temps, n’a pas une perception de ce qu’elle aurait dû être sans le TC … … un homme ou une femme vieillissante Aussi les blessures cérébrales peuvent-elles protéger ces blessés de cette négation de la mort que nous renvoie sans cesse le vieillissement ? !
La discontinuité temporelle et le
vieillissement
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● Le vieillissement du blessé n’est pas, au regard de la
chronologie temporelle, différent de celui de chacun d’entre
nous. Ce qui diffère, c’est sa capacité à appréhender le
temps avec la représentation physiologique (rapport du
corps à la fonction), et mentale (rapport des fonctions avec
la représentation de ses images internes)
● L’inscription psychique de ce traumatisme réveille en
effet une souffrance inscrite dans le temps. Il se matérialise
par un « avant » et un « après »
Discontinuité temporelle et
vieillissement
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● Vieillir est une opération de réorganisation séquentielle, d’abord, réparer, puis, percevoir, et enfin, advenir ● Or, la pathologie cérébrale acquise réduit, voire interdit, ce processus cognitif : réparer, percevoir et advenir ● En effet, les troubles des perceptions, l’anosognosie ou perception de soi, le défaut d’anticipation et la perte de flexibilité mentale limitent la mise en place de ce processus
Conclusion (1)
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● Les travaux prouvent qu’un antécédent de TC à l’âge adulte accroît, par la suite, le risque de développer un vieillissement pathologique ● Les blessés sont donc une population à risque à surveiller de près ● Ils développent les effets délétères de l’âge similaires à celui du VN, mais ceux-ci semblent plus sévères et présentent un risque beaucoup plus élevé de développer une MA, une démence apparentée ainsi qu’une atrophie cérébrale ● Des études supplémentaires seraient nécessaires pour tenter de clarifier les relations entre les TC précoces et les différents troubles neurodégénératifs qu’ils peuvent engendrer, afin de tenter d’améliorer les techniques de réadaptation neurogériatriques
Conclusion (2)
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● Il n’est pas de vieillesse qui ne soit renoncement mais le blessé a-t-il renoncé à la réparation et sa famille à la perte ? ● Donner un sens à sa vie et une direction à ses projets restent des objectifs qui inscrivent l’homme dans une organisation sociale, affective, intellectuelle, voire économique, mais aussi dans une perspective de dynamique ● C’est à la société de le reconnaître dans ses manques, de lui témoigner son soutien pour les efforts déployés. C’est aux professionnels de poursuivre les soins physiques et psychiques nécessaires au maintien de son équilibre si fragile, entre être et avoir été, pour enfin l’emmener vers le devenir d’un sujet désirant
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Merci de votre attention