MEMOIREmedias.desar.org/Memoires-Theses/Memoires/2015/Sessions_septemb… · Anatomie du sein...
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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2015 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD par Agnès CHURCH Présenté et soutenu le 04/09/2015 Evaluation de la pratique du bloc paravertébral pour la chirurgie du sein au centre de cancérologie Gustave Roussy Travail effectué sous la direction du Docteur Philippe SITBON
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Agnès CHURCH
Présenté et soutenu le 04/09/2015
Evaluation de la pratique du bloc paravertébral pour
la chirurgie du sein au centre de cancérologie
Gustave Roussy
Travail effectué sous la direction du Docteur Philippe SITBON
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TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION ............................................................................................................... 4
1.1. Chirurgie du sein ...................................................................................................... 5
1.2. Le bloc paravertébral ............................................................................................... 8
1.3. But de l’étude ......................................................................................................... 12
2. MATERIELS ET METHODES ............................................................................................ 13
2.1. Type d’étude .......................................................................................................... 13
2.2. Population .............................................................................................................. 13
2.3. Protocole de prise en charge ................................................................................. 13
2.4. Recueil des données .............................................................................................. 15
2.5. Analyse statistique ................................................................................................. 16
3. RESULTATS (Intermédiaires*)........................................................................................ 17
3.1. Données générales ................................................................................................. 17
3.2. Evaluation de l’extension du bloc en fonction du niveau de ponction ................. 19
3.3. Sensibilité du creux axillaire................................................................................... 22
3.4. Evaluation de la douleur en postopératoire .......................................................... 23
4. DISCUSSION ................................................................................................................... 25
5. CONCLUSION ................................................................................................................. 30
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Abréviations
AG : Anesthésie générale
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIVOC : Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
AL : Anesthésique local
ALR : Anesthésie loco-régionale
ASA : American Society of Anesthesia
BPV : Bloc paravertébral
CA : Curage axillaire
ENS : Echelle numérique simple
IMC : Indice de masse corporelle
IP : In Plane
NVPO : Nausées et vomissements post-opératoire
OOP : Out of plane
SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle
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1. INTRODUCTION
La chirurgie du sein comprend deux types d’intervention : la chirurgie carcinologique et la
chirurgie plastique. Dans le cadre du cancer du sein, la chirurgie constitue le traitement de
première ligne. Le cancer du sein est le premier cancer de la femme, avec une incidence en
augmentation ces dernières années (88 cas pour 100 000 femmes en 2012 [1]).
L’amélioration de la prise en charge du cancer du sein constitue donc un enjeu important
pour des milliers de femmes chaque année. Cette prise en charge étant notamment
chirurgicale, il est donc important d’améliorer aussi les techniques d’anesthésie et
d’analgésie, afin de minimiser les douleurs post-opératoires immédiates et l’apparition de
douleurs chroniques.
En fonction des types d’interventions réalisées, l’intensité de la douleur en post-opératoire
n’est pas la même. Elle varie de faible, dans le cas d’une tumorectomie simple, à intense en
cas de reconstruction par lambeau ou par prothèse [2,3]. L’intensité de la douleur va
augmenter en cas de réalisation d’un curage axillaire. L’analgésie multimodale fait partie
intégrante de la stratégie d’amélioration des soins. Elle associe les analgésiques non
morphinique (paracétamol, tramadol, nefopam, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)),
les substances antihyperalgésiques (kétamine, gabapentine), et quand elle est réalisable une
anesthésie loco-régionale. L’objectif principal de l’analgésie multimodale est tout d’abord
une épargne morphinique. Les autres intérêts sont une diminution de l’incidence des
nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) et des douleurs chroniques post
opératoires.
Le bloc paravertébral (BPV) est la technique d’anesthésie loco-régionale (ALR) de choix dans
la chirurgie du sein. Il peut être utilisé comme technique anesthésique principale [4,5], ou
bien en association avec une anesthésie générale (AG) [6]. Il est recommandé par la SFAR
pour les chirurgies lourdes du sein [7]. Cependant, même si son efficacité a été prouvée, il
n’existe pas de recommandations quant à sa réalisation. Les différentes études sur le BPV ne
sont pas comparables par rapport au niveau de ponction. Le bloc est parfois réalisé en
injection unique, en général au niveau T3 ou T4 [8,9], parfois avec des injections à différents
niveaux [2,10], ou encore avec mise en place d’un cathéter [11].
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Trois ans après le début de la pratique du BPV à l’IGR, nous avons effectué une évaluation
des pratiques autour du BPV au sein d’un service d’anesthésie.
1.1. Chirurgie du sein
1.1.1. Anatomie du sein
1.1.1.1. Rapports anatomiques
La base du sein s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au 6ème cartilage costal,
et transversalement du bord externe du sternum à la ligne axillaire antérieure. L’aréole est
située au niveau du 4ème espace intercostal. La glande mammaire est attachée à la paroi
thoracique sur le muscle grand pectoral. Plus en profondeur on trouve le muscle petit
pectoral, puis les côtes et les muscles intercostaux et enfin la plèvre et les poumons.
1.1.1.2. Drainage lymphatique
Le drainage mammaire est constitué d’un riche réseau cutané dans la couche profonde du
derme, d’un réseau glandulaire profond associé aux lobes, d’un réseau péri-aréolaire, sur
lequel repose l’anastomose entre les deux premiers réseaux. Les ganglions lymphatiques du
sein convergent vers deux réseaux essentiels, les ganglions axillaires et les ganglions
parasternaux. Les ganglions parasternaux sont situés au niveau des trois premiers espaces
intercostaux en arrière des cartilages costaux et des muscles intercostaux et en avant de la
plèvre. Les ganglions axillaires sont répartis en cinq groupes : axillaires pectoraux (ou
thoraciques latéraux, le long de l’artère thoracique latérale), axillaires postérieurs (ou
subscapulaires), axillaires latéraux (ou huméraux), axillaires centraux (situés devant le
muscle sous-scapulaire, sous la veine axillaire), axillaires apicaux (sous-claviculaires). Les
ganglions axillaires et parasternaux se jettent dans des ganglions de second niveau
supraclaviculaires. L’espace interpectoral est le siège des ganglions de Rotter, répartis le long
des branches pectorales des vaisseaux thoracoacromiaux. (Figure 1)
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Figure 1 : Drainage lymphatique du sein d’après Atlas d’anatomie humaine, F H Netter
1.1.1.3. Innervation
L’innervation sensitive du sein provient de deux réseaux principaux, qui sont les rameaux
perforants cutanés latéraux et antérieurs du deuxième au septième nerf intercostal. Les
branches inférieures du plexus cervical superficiel participent également à l’innervation de la
partie haute du sein. La glande elle-même est beaucoup moins innervée.
Les branches latérales traversent les muscles de la paroi thoracique au niveau de la ligne
axillaire moyenne et cheminent de façon médiale. Ces nerfs se divisent en une branche
superficielle et une branche profonde au niveau du muscle pectoral. Le rameau superficiel
chemine en sous-cutané, tandis que les branches profondes cheminent le long du fascia
pectoral sur quelques centimètres avant de traverser le sein vers la surface au niveau de la
ligne claviculaire moyenne. Les branches cutanées antérieures traversent la paroi thoracique
au niveau du bord du sternum et cheminent superficiellement vers le mamelon, permettant
l’innervation de la partie médiale du sein. (Figure 2)
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Figure 2 : Innervation du sein d’après Chirurgie du cancer du sein, A Fitoussi
1.1.2. Anatomie du creux axillaire
Le creux axillaire est situé en avant de la scapula, entre la paroi thoracique et le bras.
La cavité axillaire contient :
- L’artère axillaire et ses 6 branches collatérales : thoracique supérieure, thoraco-
acromiale, thoracique latérale, sous-scapulaire, circonflexe humérale antérieure,
circonflexe humérale postérieure
- La veine axillaire située en dedans, formée par l’union des deux veines humérales
- Les troncs secondaires du plexus brachial, qui fournissent des branches collatérales à
tous les muscles des parois, et donnent derrière le petit pectoral les 7 branches
terminales du plexus brachial.
- Les ganglions lymphatiques, répartis en 5 groupes
La branche cutanée-latérale du 2ème nerf intercostal, ou nerf intercostobrachial, va innerver
le creux axillaire et la partie supéro-médiale du bras. (Figure 3)
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Figure 3 : Dermatome du membre supérieur d’après Atlas d’anatomie humaine, F H Netter
Devant ces notions anatomiques et les différents principes chirurgicaux, on comprend que
l’analgésie per et post-opératoire doit concerner plusieurs niveaux pour être efficace. Une
mastectomie sera principalement couverte par les dermatomes thoraciques, alors qu’un
curage axillaire sera couvert par le nerf intercostobrachial, la racine T1, et parfois les
dernières racines cervicales. Nous allons maintenant voir les principes du BPV.
1.2. Le bloc paravertébral
Le BPV est un bloc périphérique qui procure une analgésie unilatérale de bonne qualité, sans
le retentissement hémodynamique ou respiratoire qu’entraîne une analgésie péridurale. Il
consiste en l'infiltration des rameaux dorsaux et ventraux des nerfs spinaux et de la chaîne
sympathique qui émergent du foramen intervertébral. Il entraine un bloc sensitif et moteur
des dermatomes au-dessus et au-dessous du site d’injection.
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1.2.1. Rappel anatomique
L’espace paravertébral a été décrit par Macintosh et Bryce-Smith [12]. Il s’agit d’un espace
triangulaire, limité en haut et en bas par les côtes adjacentes. Le mur postérieur est formé
par le ligament supérieur costo-transverse. La base est constituée par le corps vertébral, le
foramen intervertébral et son contenu. En antéro-latéral, on retrouve la plèvre pariétale.
L’espace communique en médial avec l’espace épidural via le foramen intervertébral, et
latéralement avec l’espace intercostal. (Figure 4)
L’espace paravertébral est présent du rachis cervical jusqu’au sacrum. Ainsi, la diffusion des
anesthésiques locaux se fait en céphalique et en caudal dans les espaces adjacents.
Sa profondeur est variable, il est plus superficiel au niveau cervical qu’en lombaire. Au
niveau thoracique, la profondeur est dépendante de différents facteurs, comme l’IMC, l’âge
ou le sexe [13].
Dans l’espace paravertébral cheminent les nerfs rachidiens qui émergent du canal rachidien
par le foramen intervertébral : ils donnent un rameau ventral dirigé vers les ganglions
sympathiques, un rameau dorsal destiné aux muscles paravertébraux et un rameau latéral
qui donne le nerf intercostal.
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Figure 4 : Anatomie de l’espace paravertébral (1 et 6 : muscles intercostaux ; 2 : fascia
endothoracique ; 3 : plèvre viscérale et pariétale ; 4 : chaîne sympathique ; 5 : processus transverse ; 7 :
ligament costotransverse supérieur ; 8 : rameau postérieur ; 9 : nerf intercostal)
1.2.2. Réalisation
Le BPV est décrit dès 1905, puis il est perfectionné dans les années suivantes. Il n’est que
peu utilisé jusque dans les années 1970, où il est remis en avant par Eason et Wyatt [14].
La réalisation du BPV a évolué avec le temps. La technique conventionnelle consistait, chez
un sujet assis ou en décubitus latéral, à rechercher une perte de résistance après le passage
du ligament costotransverse, avec la technique du mandrin liquide, comme lors de la
réalisation d’une péridurale. La perte de résistance est moins franche, le ligament jaune
étant plus solide que le ligament costotransverse supérieur. Le point de ponction se situe
3cm latéralement à la ligne des épineuses. L’aiguille est dirigée perpendiculairement à la
peau jusqu’à rencontrer un contact osseux, puis elle est redirigée avec un angle inféro-
latéral, pour éviter tout contact avec les structures médianes, vers l’espace paravertébral
[15]. Cette méthode présente un taux d’échec, de complications et de diffusion aléatoire du
produit non négligeables. L’utilisation de la neurostimulation a ensuite été décrite [16,17],
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en recherchant une contraction du muscle intercostal. Depuis une dizaine d’année,
l’utilisation des techniques ultra-sonographiques pour l’ALR connait un essor important ;
ainsi, l’échographie est actuellement la technique de repérage de référence pour la
réalisation du BPV.
Plusieurs méthodes sont possibles lors de la réalisation d’un BPV échoguidé :
o Abord sagittal [18]: en posant la sonde d’échographie dans le plan sagittal
paramédian, le BPV est réalisable soit dans le plan (In Plane = IP), soit en dehors du
plan (Out Of Plane = OOP)
o Abord transversal [19]: la sonde d’échographie est placée perpendiculairement à
l’axe du rachis, entre 2 côtes. La progression de l’aiguille se fait IP, de dehors en
dedans.
Les repères principaux, quelle que soit la méthode choisie, sont l’apophyse transverse et la
plèvre. Echographiquement, la plèvre est une ligne hyperéchogène, mobile avec les
mouvements respiratoires. La position de l’aiguille est confirmée par la dépression
antérieure de la plèvre après injection de l’anesthésique local (AL) dans l’espace
paravertébral.
Le niveau de ponction est adapté en fonction de la chirurgie. Les principaux repères
anatomiques sont la vertèbre C7, la pointe de la scapula correspondant à un niveau T7-T8, la
crête iliaque en L4-L5 et, échographiquement, le repérage de la première côte.
Les anesthésiques locaux utilisés sont la bupivacaïne, la ropivacaïne ou la lidocaïne. Aucune
étude n’a montré de bénéfice d’un produit par rapport à un autre. L’injection de 10 ml d’AL
permet l’analgésie de 3,5 ± 1,5 dermatomes [13].
1.2.3. Complications
Le BPV présente moins de complications que la péridurale [20]. Les principales complications
retrouvées sont :
- Echec du bloc, dans moins de 13% des cas[21]
- Hypotension artérielle 4%
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- Ponction pleurale (1%) et pneumothorax (0,5%) – la réalisation d’un bloc bilatéral
augmente ce risque d’un facteur 8 [13]
- Ponction vasculaire, 6,8% [15]
- Diffusion dans l’espace péridural ou rachidien, 1%
Toutes ces complications et leur fréquence ont été décrites lorsque le BPV n’était pas réalisé
sous contrôle échographique.
1.3. But de l’étude
Le BPV est une technique analgésique efficace, présentant peu de complications. Il est
réalisé depuis 3 ans dans notre service, cependant sa réalisation n’est pas encore
consensuelle. L’objectif de notre étude est de réaliser un audit sur l’analgésie que procure le
BPV réalisé selon nos pratiques actuelles. Notre hypothèse est que l’efficacité du BPV dans la
chirurgie carcinologique du sein dépend du niveau de ponction et du type de chirurgie.
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2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude observationnelle, réalisée de façon prospective, monocentrique, au sein
du service d’anesthésie de l’Institut Gustave Roussy. La prise en charge des patients
n’étaient pas modifiée par l’étude, le BPV faisant partie des soins courants. L’accord d’un
comité d’éthique n’était donc pas nécessaire.
2.2. Population
Tous les patients de plus de 18 ans, opérés d’une chirurgie du sein avec réalisation d’un BPV
(mastectomie, mastectomie avec CA, CA seul, reconstruction par prothèse, reconstruction
par lambeau) étaient inclus. La période d’inclusion allait du 25 février 2015 au 22 juillet 2015
(pour l’édition du mémoire, car l’étude est toujours en cours et sera clôturée en octobre).
2.3. Protocole de prise en charge
L’indication de réalisation d’un BPV était posée selon les chirurgies, en fonction d’un
protocole de prise en charge analgésique du service :
- Injection unique si mastectomie, mastectomie avec CA, CA seul
- Cathéter paravertébral si reconstruction par prothèse ou par lambeau
- Le niveau n’était pas précisé
Le BPV était auparavant expliqué aux patients en consultation d’anesthésie.
Le jour de l’intervention, le BPV était réalisé avant l’induction, sous sédation par rémifentanil
et oxygénothérapie aux lunettes, les patients étant scopés (PNI, SpO2, ECG) pendant et
après la réalisation du bloc. Tous les BPV étaient réalisés en décubitus latéral, sous contrôle
échoguidé, avec une aiguille 22G x 80mm de chez Pajunk®.
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Une fois l’aiguille dans l’espace paravertébral, une solution de 20 ml de ropivacaine 0,5%
était injectée, la dépression antérieure de la plèvre confirmant l’injection dans le bon
espace.
Toutes les interventions étaient réalisées sous AG. L’induction était faite avec du
rémifentanil en AIVOC (Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration) et un bolus de
2-4mg/kg de propofol. Un bolus de curare était injecté si le patient nécessitait une
intubation oro-trachéale. Il n’y avait pas de protocole pour l’entretien de l’anesthésie (AIVOC
de propofol ou halogénés). Une prévention des NVPO étaient réalisée chez tous les patients
(dexamethasone 8mg après l’induction et ondansétron 4mg 30 minutes avant la fin de
l’intervention).
Un protocole d’analgésie per-opératoire a été mis en place dans le service en cours d’étude
à partir du mois de mai 2015 (Figure 5). Il comprend en plus du BPV un bolus de kétamine de
0,15mg/kg à l’induction et la perfusion de néfopam 20mg, tramadol 100mg, paracétamol 1g
et kétoprofène 100mg en fin d’intervention.
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Figure 5 : Protocole analgésique du service mis en place en mai 2015 – Chirurgie sénologique
2.4. Recueil des données
Une feuille de recueil de données a été mise en place (Annexe 1).
L’anesthésiste commençait par la remplir en salle, précisant le type de chirurgie, le niveau de
ponction, le type de bloc, le volume et le type d’AL utilisé et les antalgiques donnés en per-
opératoire.
Les infirmières de salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) évaluaient l’extension du
BPV par un test au froid, en notant les limites supérieures et inférieures de chaque bloc, ainsi
que l’extension ou non au creux axillaire. La douleur était évaluée en SSPI en utilisant
l’Echelle Numérique Simple (ENS), ainsi que sa localisation. La consommation de morphine
en SSPI et en salle à J0 et J1 était notée (récupérée à partir du logiciel de prescription de
l’hôpital (DxCare, Medasys).
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Les autres données recueillies étaient le sexe, l’âge, le poids, la taille, l’indice de masse
corporelle (IMC), le statut ASA et le type de chirurgie.
2.5. Analyse statistique
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R pour PC version R 2.13.2
(http://www.r-project.org/) après traitement des données par le logiciel Microsoft Excel
2007 (Excel, Microsoft Corp, USA). Toutes les données ont été anonymisées.
La normalité des variables continues a été testée par le test de Shapiro-Wilk. Les variables
ont été comparées entre elles par un test de Student (pour les variables paramétriques) et
sont rapportées comme la moyenne et l’écart-type (sd). Les variables non paramétriques ont
été comparées entre elles par un test de Mann-Whitney-Wilcoxon et sont rapportées
comme la médiane et l’intervalle interquartile. Les variables qualitatives ont été comparées
entre elles par un test du Chi2 (variables paramétriques) et sont rapportées comme le
nombre et la fréquence.
Pour tous les tests, une différence statistiquement significative était considérée pour p<0,05.
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3. RESULTATS (Intermédiaires*)
(* l’effectif des patients analysés est faible, étude en cours)
3.1. Données générales
Sur la période de recueil, 87 patients ont été inclus. L’ensemble des caractéristiques des
patients est représenté dans le Tableau 1.
Tableau 1 : Caractéristiques de la population - Les données sont exprimées en effectif (%),
moyenne ± écart type
Nombre de patients (%) ou moyenne ± écart type
Sexe n (%)
Homme 2 (2,3)
Femme 85 (97,7)
Age (années) 54,7 ± 15, 0
Taille (cm) 162,3 ± 6,6
Poids (kg) 66,4 ± 12,7
IMC (kg/m2 ) 24,7 ± 4,6
Statut ASA n (%)
I 16 (18,4)
II 67 (77)
III 4 (4,6)
IV 0 (0)
Les différents types de chirurgie sont représentés dans la Figure 6.
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Figure 6 : Types de chirurgie
Concernant la réalisation du BPV, l’AL utilisé était la ropivacaïne 0,5% chez 83 (97%) patients.
2 BPV ont été fait avec de la ropivacaïne 0,375%. 83 (97%) blocs étaient en injection unique,
avec un volume de 20ml. 21 patients avaient une indication de mise en place d’un cathéter,
4 (19%) ont été posés, 3 pour des poses de prothèses (21% des chirurgies avec mise en place
de prothèse), et 1 pour une chirurgie reconstructrice par lambeau (14% des chirurgies de
lambeau).
L’analgésie peropératoire est représentée dans la Figure 7, 26 (30%) patients ont eu de la
morphine en peropératoire, avec une dose moyenne de 4mg ± 1,5.
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Figure 7 : Analgésie peropératoire
3.2. Evaluation de l’extension du bloc en fonction du niveau de ponction
Une comparaison du niveau de ponction en fonction de la chirurgie a été réalisée par un test
de Mann Whitney Wilcoxon et ne retrouve pas de différence entre les différents groupes.
Le niveau de ponction variait de T2 à T6. Les niveaux de ponction ont été groupés en niveau
haut (T2-T3) et bas (T4-T5-T6). 40% (n=35) des patients ont eu un BPV haut et 45% (n=39) un
BPV bas. Le niveau de ponction n’était pas connu pour 13 patients. L’extension crâniale et
caudale du bloc sensitif n’est pas différente en fonction du niveau de ponction (Figure 8). Le
niveau sensitif supérieur était de 2,55 ± 1,38 métamères dans le groupe bas vs 2,77 ± 1,03
dans le groupe haut. Le niveau sensitif inférieur était de 5,24 ± 2,39 dans le groupe bas vs
5,04 ± 1,67 dans le groupe haut.
99%
87%
72%
88%
30%
44%
Paracétamol Tramadol Ketoprofène Nefopam Morphine kétamine
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Figure 8 : Extension du bloc sensitif – les données représentent la moyenne ± écart type du
nombre de métamères pour le niveau supérieur (A) et le nombre de métamères pour le
niveau Inférieur (B) selon le niveau de ponction (Bas et haut)
p=0,51
p=0,72
Niv
eau
su
pér
ieu
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Figure A N
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Niveau de ponction
Niveau de ponction
Figure B
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Pour chaque point de ponction on peut aussi représenter ainsi les niveaux sensitifs
supérieurs et inférieurs (Figure 9).
Figure 9 : Niveau sensitif supérieur et inférieur selon le niveau de ponction
Il n’y a pas de différence dans le nombre de métamères couverts entre la ponction haute ou
basse (Figure 10). Une ponction basse permet de couvrir 3,6 ± 1,92 métamères et une
ponction haute 3,16 ± 1,55 métamères.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
T2 T3 T4 T5 T6
niveau superieur
niveau inferieur
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Figure 10 : Nombre de métamères couverts en fonction du niveau de ponction
3.3. Sensibilité du creux axillaire
L’évaluation de la sensibilité axillaire chez chaque patient en fonction du niveau de ponction
est représentée dans la Figure 11. Il n’y a pas de différence entre les 2 groupes (p=0,41 ;
khi2 : 0,69). Elle est abolie chez 12 patients du groupe haut (41%) et chez 15 patients du
groupe bas (45%) pour qui la donnée « sensibilité axillaire » a pu être retrouvée.
p=0,33
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Figure 11 : Evaluation de la sensibilité du creux axillaire à chaque niveau de ponction – Valeur
absolue du nombre de patients par groupe
3.4. Evaluation de la douleur en postopératoire
La localisation de la douleur en SSPI est représentée dans la figure 12.
Figure 12 : Localisation de la douleur des patients en SSPI
La douleur maximale en SSPI est de 3,5 ± 3,1. 37 patients avaient un score de douleur ENS>3
en SSPI, et 5 au moment de la sortie de SSPI. 29 patients (33%) ont été titrés en morphine en
SSPI, avec une dose moyenne de 6,6mg ± 2,9. Le type de chirurgie n’avait pas d’influence sur
48
11
40
3
1410
5
3
2 3 4 5 6
SENSIBILITE CREUX AXILLAIRE
Aboli Conservée
breast, 36%
drain, 2%axillaire,
25%dos, 2%
pas de douleur,
32%
NA, 5%
Douleur post opératoire
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l’importance de la douleur. La douleur en SSPI était indépendante de la réalisation d’un CA
(tableau 2).
Tableau 2 : Comparaison des chirurgies avec CA avec les autres chirurgies concernant la
présence de douleur en SSPI
Tous les curages axillaires Autres
Douleur 29 (60%) 25 (64%) P=0,72 chi2=0,12
Pas de douleur 19 (40%) 14 (36%)
A J1, le score de douleur moyen était de 2,5, et 28 patients ont eu un score de douleur >3. A
J2, il était de 2,3 avec 24 patients ayant un score >3.
Chez les patients ayant eu une chirurgie reconstructrice par prothèse ou lambeau (21
patients), 6 ont été titrés en SSPI (28%). Le score de douleur moyen était de 3 à J1 et de 3,1 à
J2. 10 patients (47%) ont eu un score de douleur >3 à J1 et 8 (38%) à J2.
Chez les patients ayant eu une mastectomie seule (21 patients), 8 ont reçu de la morphine
en SSPI (38%). Le score de douleur moyen était de 2 à J1 et de 2,4 à J2. 6 patients (28%) à J1
et 7 (33%) à J2 ont eu un score de douleur >3.
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4. DISCUSSION
Un des principaux résultats de cet audit porte sur les scores de douleur en SSPI. La douleur
maximale est de 3,5, ce qui est plus faible que les scores de douleur observés dans la
littérature sous AG seule[6]. Notre service possède un protocole de prise en charge
analgésique adapté à chaque chirurgie. Un audit a déjà été réalisé dans le service en 2011
sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Le BPV n’était pas encore une technique
d’analgésie utilisée. En SSPI, 18% des patientes ayant eu une mastectomie étaient titrées en
morphine, mais 85% en avaient reçu en peropératoire. Au cours de notre observation, la
proportion de patientes titrées en SSPI étaient un peu plus importante (38%), mais très peu
recevaient de la morphine en peropératoire (seulement 2 patients). De même pour les
chirurgies reconstructrices, 100% étaient titrées en SSPI en 2011, pour seulement 28%
actuellement. Une autre constatation de l’audit précédent était que l’analgésie des patientes
ayant eu une mastectomie était insuffisante. 90% d’entre elles avaient un score de douleur >
3 à J0, et seulement 10% recevaient de la morphine. Il en était de même pour les chirurgies
reconstructrices. Actuellement, les scores de douleur à J1 et J2 sont comparables, avec un
score de douleur moyen < 3. A partir de ce premier audit, de nouveaux protocoles ont été
mis en place, intégrant le BPV pour les chirurgies les plus douloureuses. Il est donc indiqué
en cas de mastectomie et de CA en injection unique, et pour les reconstructions par
prothèse ou lambeau avec mise en place d’un cathéter. La réalisation du BPV permet
maintenant une épargne morphinique, notamment en peropératoire et en SSPI.
Concernant les autres analgésiques, on constate que les patients ne reçoivent pas les
antalgiques prévus en peropératoire. Presque tous reçoivent du paracétamol, du tramadol
et du néfopam, mais moins de 50% ont un bolus de kétamine à l’induction et plus de 25% ne
reçoivent pas de kétoprofène. Ces chiffres peuvent s’expliquer par la mise en place récente
du protocole d’analgésie peu de temps avant la période de recueil, avec probablement une
période d’adaptation des anesthésistes et des infirmiers anesthésistes à ces nouveaux
protocoles. Le taux plus faible de prise de kétoprofène peut aussi s’expliquer par la crainte
des effets secondaires potentiels.
La réalisation du BPV est consensuelle dans notre service concernant l’AL utilisé (ropivacaine
0,5%) et le volume (20ml). Le choix de la ropivacaïne 0,5% s’explique par le fait que des
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surdosages avec signes neurologiques ont eu lieu lors de réalisation de BPV avec de la
ropivacaïne 0,75% dans le service.
Nous n’avons pas retrouvé de facteurs pouvant influencer l’extension du BPV. Le nombre de
dermatomes couverts et les niveaux sensitifs haut et bas ne semblent pas dépendre du
niveau de ponction du bloc. Le choix du niveau de ponction ne s’explique pas non plus par la
chirurgie réalisée, ni par la réalisation d’un CA. L’extension verticale en nombre de
dermatomes couverts est comparable dans notre étude à celle constatée par Naja lors d’une
injection unique [22], c’est-à-dire environ 3-4 dermatomes.
Nous avons observé une grande disparité dans nos résultats, avec notamment une variabilité
du nombre de métamères touchés, allant de 0 en cas d’échec du bloc, jusqu’à 8. Ceci peut
s’expliquer par une diffusion inhomogène de l’AL chez chaque patient. Des études ont
évalué l’extension du bloc et la diffusion des AL dans l’espace paravertébral, et certaines
d’entre elles ont recherché les différents facteurs pouvant y participer. En 1995, une équipe
a évalué l’extension du bloc somatique et sympathique suite à un BPV en injection unique.
Le niveau d’injection était T9-T10, l’extension du bloc somatique était de 5 dermatomes,
principalement avec une extension caudale, et celle du bloc sympathique de 8 dermatomes
[23].
Un élément semblant pouvoir jouer un rôle dans l’extension du bloc est le fascia
endothoracique, ou fascia thoracique interne. Il s’agit d’une structure fibro-élastique suivant
la face interne des muscles intercostaux, des côtes et du diaphragme. Au niveau du
diaphragme, il est le plus fin au sommet et le plus épais aux bords. En inférieur, ce fascia est
en continuité avec le fascia transversalis, le fascia profond de l’abdomen. En 2004, Naja
évalue la diffusion de l’AL après avoir positionné la pointe de l’aiguille par neurostimulation,
estimant être en avant (au plus près des nerfs) ou en arrière (plus éloigné) de ce fascia en
fonction de l’intensité de la stimulation. Différents types de diffusion sont observé :
longitudinale, intercostale et en nuage. Les injections réalisées antérieurement à ce fascia
ont eu une diffusion longitudinale sur plusieurs segments, alors que des injections plus
postérieures entrainaient une diffusion en nuage et moins étendue aux segments adjacents
[24]. Cependant, ce fascia est une structure mal définie, et ses rapports avec les nerfs
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spinaux ne sont pas connus. De plus, le fascia endothoracique, décrit sur des chirurgies ou
des autopsies, n’a pour l’instant pas eu de description échographique.
Plus récemment, une équipe a observé la diffusion dans l’espace paravertébral en utilisant
une solution d’AL et de bleu de méthylène. La diffusion était visualisée par thoracoscopie. Ils
ont observé les mêmes schémas de diffusion que Naja : longitudinale, intercostale et en
nuage [25]. Aucune de ces études n’a évalué l’analgésie procurée par le bloc, ni la relation
avec le type de diffusion d’AL observée. Il parait tout de même logique de penser qu’une
diffusion longitudinale de l’AL apportera une meilleure analgésie en couvrant plus de
métamères.
L’injection dans le bon espace de diffusion était toujours confirmée par la visualisation d’un
abaissement de la plèvre, et pourtant nous avons eu des différences de diffusion et
d’extension. La détermination de l’image échographique du fascia endothoracique serait
prometteuse pour l’amélioration de la réalisation du BPV. Différents facteurs peuvent
influencer la diffusion des AL, notamment le poids et la taille du patient, la compliance de
l’espace d’injection, la pression avec laquelle l’injection est réalisée, le volume d’AL, la
viscosité de la solution. Les différences de diffusion observées peuvent ainsi s’expliquer par
une variabilité interindividuelle et inter-anesthésiste. Il semble donc difficile de prévoir la
diffusion de l’AL lors de la réalisation d’un BPV.
En fonction du type de chirurgie et des études, le site de ponction du BPV n’est pas le même.
Au sein de notre équipe, nous avons constaté une grande variabilité dans le choix du niveau
de ponction, 60% des BPV étant réalisés en T3 et T4 mais les niveaux allant de T2 à T6. Le
BPV est décrit en bolus unique, avec des injections à différents niveaux, ou encore en
mettant en place un cathéter pour une injection continue. Pour l’instant, à l’IGR, nous ne
faisons que des bolus et nous mettons un cathéter pour les chirurgies reconstructrices.
Cependant, un cathéter n’a été mis en place que dans 17% des indications. Une explication
possible est la prise de temps supplémentaire par rapport à une injection unique, ainsi que
le manque de pratique de l’équipe. Une méta-analyse datant de 2010, réalisée par Schnabel
[6], confirme pour l’instant l’absence d’argument fort en faveur d’une technique particulière.
Dans cette méta-analyse, 7 études réalisaient une injection unique en T3 ou T4, 5 réalisaient
de multiples injections de C7 à T7, et 3 mettaient un cathéter en place, sans préciser le
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niveau de ponction. L’étendue du bloc analgésique n’était pas précisée, notamment au
niveau du CA. Une étude a montré que la réalisation de 4 injections vs 1 seule entrainait une
meilleure analgésie des territoires visés [22].
Une des premières études évaluant la faisabilité du BPV sous contrôle échoguidé a confirmé
l’efficacité du bloc mais n’a pas évalué le nombre de dermatomes bloqués [18]. Dans une
étude plus récente, chez des patientes opérée en ambulatoire, le BPV était réalisé en
multiples injections, de T1 à T5, avec une solution de 5ml de ropivacaïne 0,5% injectée à
chaque niveau. Le bloc était testé au niveau de la ligne axillaire antérieure, mais seulement
sur les dermatomes correspondants aux niveaux d’injections. Les patients ayant eu un BPV
et nécessitant une prise d’antalgiques supplémentaire situaient la douleur au niveau du
creux axillaire [26]. La chirurgie du sein, qu’elle comprenne ou non un CA, pose un problème
d’analgésie liée à la complexité de l’innervation. En dehors des branches antérieures et
latérales des nerfs intercostaux, bloquées par le BPV, d’autres nerfs sont impliqués, comme
le plexus cervical, les branches médiales et latérales du nerf pectoral, le nerf thoracique long
ou le nerf thoraco-dorsal.
Au cours de notre période d’observation, nous n’avons pas observé de différence
concernant la sensibilité du creux axillaire, mais il semble tout de même exister une
tendance en faveur d’un niveau de ponction haut. En SSPI, 25% des patients ont une douleur
localisée au niveau du creux axillaire. Le BPV ne couvre pas toujours le creux axillaire, sa
sensibilité dépendant entre autre du nerf intercostobrachial mais aussi du nerf thoracique
long. Il existe probablement aussi une variabilité individuelle participant à la complexité de
l’analgésie du creux axillaire. Il est probable qu’un bloc couvrant le niveau T1 ne suffise pas à
en procurer une analgésie complète. Une voie de recherche est actuellement le PECS block
[27,28] et le serratus plane block [29,30].
Un des problèmes principaux de cete étude est le faible nombre de patients actuellement
inclus. Nous n’avons pas constaté de facteurs influençant l’extension analgésique procurée
par le BPV, probablement par manque de puissance. De plus, la variabilité du niveau de
ponction du BPV ainsi que le nombre varié de chirurgies ont créé des groupes de petits
effectifs, non comparables entre eux. L’audit est toujours en cours, et il sera intéressant de
voir les résultats finaux. Cet audit n’a pas été réalisé pour évaluer l’intérêt du BPV dans la
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chirurgie du sein, qui est déjà connu. Il s’agissait simplement d’une observation du BPV en
fonction des pratiques du service, pour voir comment les améliorer par la suite. A partir de
ces résultats intermédiaires, nous avons déjà des pistes pour améliorer nos pratiques. Il nous
faut sensibiliser les anesthésistes du service à bien réaliser l’analgésie peropératoire. Il faut
aussi revoir pourquoi si peu de cathéters sont mis en place, et essayer de corriger cela.
Cet audit nous amènera peut-être aussi à modifier notre réalisation du BPV. La réalisation
d’un BPV à 2 niveaux séparés de plusieurs dermatomes, par exemple T1 et T4, pourrait être
intéressante, et il est possible que nous le mettions en application au sein de notre service.
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5. CONCLUSION
Le BPV est recommandé pour l’analgésie après une chirurgie du sein. 3 ans après avoir
introduit cette technique analgésique, nous avons réalisé un audit au sein de notre service
autour de sa pratique. Les indications sont la mastectomie, le CA et les chirurgies
reconstructrices. Le BPV permet de diminuer la douleur post-opératoire et d’effectuer une
épargne morphinique. Il ne semble pas y avoir pour l’instant de facteurs influençant
l’extension du bloc. Le CA est une cause importante de douleurs post-opératoire, et est une
région difficile à bloquer par un BPV tel que nous le réalisons actuellement. Une modification
de nos pratiques est à mettre en place afin d’améliorer encore l’analgésie postopératoire
des patientes.
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Annexe 1
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Résumé
Introduction : Le cancer du sein est le premier cancer de la femme, et sa prise en charge est
essentiellement chirurgicale. Le bloc paravertébral (BPV) est une technique analgésique
efficace, présentant peu de complications, et recommandée pour l’analgésie postopératoire
des chirurgies les plus douloureuses. Cependant sa réalisation n’est pas encore consensuelle.
L’objectif de notre étude est de réaliser un audit sur l’analgésie que procure le BPV réalisé
selon nos pratiques actuelles, 3 ans après l’avoir introduit dans nos protocoles d’analgésie.
Matériels et méthodes : Nous avons réalisé un audit au sein d’un service d’anesthésie. De
février à juillet 2015, tous les patients ayant eu un BPV ont été étudiés. Les données étudiées
étaient le niveau de ponction, l’extension du bloc sensitif, l’abolition de la sensitivité au
niveau du creux axillaire et la douleur en postopératoire.
Résultats : Au cours de la période de recueil, 87 BPV ont été étudiés, soit en injection
unique, soit avec mise en place d’un cathéter. Les indications chirurgicales étaient la
mastectomie, le curage axillaire et les chirurgies reconstructrices par prothèse ou lambeau.
35 patients ont eu un BPV haut en T2-T3 et 39 bas en T4-T5-T6. Aucune différence n’a été
observée sur l’extension crâniale et caudale du bloc sensitif ni le nombre de dermatomes
couverts en fonction du niveau de ponction, de 3,16 dermatomes pour le groupe haut et 3,6
pour le groupe bas. Le creux axillaire est une zone difficile à couvrir par un BPV, mais un BPV
réalisé à un niveau thoracique haut parait plus efficace. Le BPV permet de diminuer la
consommation de morphine et les scores de douleur en post-opératoire.
Conclusion : Le BPV réalisé dans la chirurgie douloureuse du sein permet une diminution de
la douleur. Cependant, il persiste des échecs, notamment pour couvrir le creux axillaire. Un
BPV à 2 injections pourrait être essayé dans le service afin d’améliorer notre efficacité
analgésique.
