Post on 11-Sep-2018
Vieillissement, du normal au pathologique
Alain FRANCO, PUPHGériatre et Gérontologue
franco.a@chu-nice.fr
DU Alzheimer NiceCimiez 20120420
Pourquoi faut-il s’occuper des vieux ?
�Parce qu’ils sont de plus en plus nombreux: le papy boom
�Parce que certains en ont besoin: morbidité & fragilité & handicap
Vieillissement, une extrême diversité
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PERSONNES AGEES %
Pathologique
Habituel
Réussi
Les Problèmes du Vieillissement
1) Malade, les 4 contrats
2) Maladie, polypathologie
3) Dépendance, séquence de Wood
4) Famille, 5 générations et…des aidants
5) Société, entourage, maintien à domicile
6) Économie, Choix politiques
7) Maltraitance, Droits de l ’Homme
8) et certaines réponses
Pour le malade âgé tout change
Le corps change,
Les réseaux sociaux,
Le changement de la tolérance
(le cri à l’aide),
La présentation de la maladie
Personne âgée malade
�Le corps change.– La presbytie nous amène à porter des
lunettes.– Notre taille diminue.– etc...
Personne âgée malade
�Présentation de la maladie– Chaque malade âgé est au centre d’une
interaction complexe de problèmes biologiques, sociaux et psychologiques, àexpressions variables
– La tâche du médecin est de les démêler
Les 4 contratsselon Peter MILLARD(Advances in cell aging and gerontology, 1996, 1, 185-206.)
1. "Je suis malade, aidez-moi ..."2. "Si au moins j’avais pu vous voir plus tôt."3. "Vous pourriez être malade et je peux vous
aider..."4. " Il/Elle pose un problème - Faites
quelquechose !..."
Les 4 contrats
1. Je suis malade, aidez-moi�Classique�douleur, dyspnée, oedème, toux,
céphalées, hémorragies,...�mais attention à la modification des
symptômes avec l’âge
2. Si au moins j’avais pu vous voir plus tôt
�Peur, ignorance, faute médicale,...� le médecin est en position de défense
Les 4 contrats
Les 4 contrats
3. Vous pourriez être malade et je peux vous aider
�Oeil, oreille, mastication, pied,�en dehors de celà le dépistage se
discute
Les 4 contrats
4. Il / Elle pose un problème -Faites quelquechose !
�Chutes, confusion, troubles du comportement, incontinence,...
�chercher la cause, traiter, prendre en charge
Maladie
�Monopathologie– Comme chez l’adulte– Maladie aigue isolée ou qui décompense,
pneumonie, infection, infarctus, AVC, embolie
– Maladie chronique, rarement seule, HTA, arthrose, parkinson, démence
Maladie
�Polypathologie– Expression normale de la maladie chez
l’âgé, le très âgé– 3 maladies par personne en communauté– 6 maladies chez l’hospitalisé– il faut faire des choix thérapeutiques
Maladie
�Pathologie spécifiée– Chutes– Confusion et Démence– Incontinence– Escarres– Spasticité– Hospitalisme, nosocomie et « bloccage »
des lits aigus (MILLARD 1996)
Maladie
�Pathologie spécifiée
� Fragilité� L'âgé infecté� Déséquilibres et syncopes� Désordres
hydroélectrolytiques� Syndrômes d'altération
mentale� Baisse de l'état général� Troubles du sommeil� Incontinence
� Impuissance� Troubles de la déglutition et
dysphagie� Constipation� Diarrhée� Lombalgies et fatigue� Problèmes de podologie� Immobilisation� Chutes� Fractures du fémur� Escarres(HAZARD, 1994)
Le très âgé présente pathologies et
incapacités, mais est-il malade ?
� les rescapés de la pathologie sont rares� la majorité est polypathologique (3 à 9
maladies) car l’âge est un facteur de risque de multiples affections physiques et psychiques
� mais se sent-il malade ?� pose les questions de la qualité et du projet
de vie, de son sens éthique et philosophique
J.-C. Henrard. La santé au grand âge, Actualité et dossier en santé publique, 1997, n°20, pp I-XI.
� "La présence de maladies et même
d'incapacités n'est pas synonyme pour les
personnes du grand âge de mauvaise santé.
Le sentiment d'utilité sociale, les échanges
avec l'entourage semblent essentiels pour
conserver un sentiment de bonne santé
(santé perçue) et une bonne qualité de vie et
même en cas d'incapacités parfois sévères."
Transition démographique
� > 10% des 65+
– Europe 2000 15%, World’s number one
– Developed countries in 2020 20%
�Maladies chroniques > maladies aigues
Maladies chroniques (âgé)� Coeur� Poumon BPCO, Asthme� Diabète� Obésité� Dénutrition� Cancer� Dépression� Alzheimer’s & SA� Alcool� Polymédication� Douleur chronique
� Schizophrénie� Accompagnement� Survivants d’AVC� Maladies digestives
inflammatoires� Insuffisance rénale� Anémie� Basse vision� Presbyacousie� Hypertension� Arthrose� ……..
Expression des besoins
�La maladie– Diagnostic, Traitement– Monopathologie– Patients’ group or association or lobby
�Les conséquences de(s) la maladie(s)– Douleur, soins palliatifs– Polypathologie (vieillissement)– Incapacité, handicap
Disease management
Case management
Vieillir c’est avoir moins de réserves pour fonctionner
Fonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Réserves
Vieillir c’est avoir moins de réserves pour fonctionner
Fonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Réserves
1
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Vieillir c’est fonctionner moinsFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Seuil de fragilité
Réserves
Accidents et maladies en plusFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Accident- M
aladie- Environnem
ent
Compensation, besoin et droitFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Décom
pensation
Com
pens
atio
n
PréventionFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Décom
pensation
Com
pens
atio
n
Primaire
Secondaire
Tertiaire
MoyensFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Décom
pensation
Com
pens
atio
n
LogementMobilité
AccessibilitéSécurité
MédicamentTechnologie
NutritionSoin
EmploiFormationOccupation
Jeu
LogementMobilité
AccessibilitéSécurité
MédicamentTechnologie
NutritionSoin
EmploiFormationOccupation
Jeu
MoyensFonction
Seuil de décompensation
Vie
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Décom
pensation
Com
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n
Un droit (loi 2005)!...
LogementMobilité
AccessibilitéSécurité
MédicamentTechnologie
NutritionSoin
EmploiFormationOccupation
Jeu
MoyensFonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Décom
pensation
Com
pens
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Et prévention !...
LogementMobilité
AccessibilitéSécurité
MédicamentTechnologie
NutritionSoin
EmploiFormationOccupation
Jeu
LogementMobilité
AccessibilitéSécurité
MédicamentTechnologie
NutritionSoin
EmploiFormationOccupation
Jeu
Vers une révolution fonctionnelle
�La CIM (10) pour la classification des maladies
�La CIF pour la classification du fonctionnement
�A la médecine, s’ajoute dorénavant le fonctionnement en santé des personnes
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie�Déficience (organe/fonction)�Incapacité (activité/ personne)�Handicap/ Désavantage (vie
sociale)Dépendance
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie�Déficience (organe/fonction)�Incapacité (activité/ personne)�Handicap/ Désavantage (vie
sociale)Dépendance
La séquence de Philip Wood
(ICIDH-WHO 1980)
Maladie�Déficience (organe/fonction)�Incapacité (activité/ personne)�Handicap/ Désavantage (vie
sociale)Dépendance
Une évolution socio-politioqueplanétaire des idées sur le handicap
� Émergence du Independent Living Movement(Etats-Unis, 1960)– Alternatives à l’institutionnalisation et aux
pratiques réadaptatives traditionnelles– Critique du modèle sanitaire
� Les principes:– Empowerment (potentialisation) des Personnes
handicapées qui ne se considèrent pas comme malades
– Expertise de la personne handicapée– Autogestion des Centres de ressources
� Diffusion du modèle et extension du mouvement I.L. dans le monde -> OMS
Classification internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)
ProblProblèèmes de santmes de santéé(troubles/maladies)(troubles/maladies)
Fonctions &Fonctions &structuresstructurescorporellescorporelles(D(Dééficiences)ficiences)
ActivitActivitééss(Limitations)(Limitations)
ParticipationParticipation(Restrictions)(Restrictions)
FacteursFacteurs
personnelspersonnels
FacteursFacteurs
environnementauxenvironnementaux
(Incapacité) (Handicap)
Classification internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)
ProblProblèèmes de santmes de santéé(troubles/maladies)(troubles/maladies)
Fonctions &Fonctions &structuresstructurescorporellescorporelles(D(Dééficiences)ficiences)
ActivitActivitééss(Limitations)(Limitations)
ParticipationParticipation(Restrictions)(Restrictions)
FacteursFacteurs
personnelspersonnels
FacteursFacteurs
environnementauxenvironnementaux
Activité
� Une activité signifie l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne.
� Les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer pour mener une activité.
Participation
� La participation signifie le fait de prendre part à une situation de vie réelle.
� Les restrictions de participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer pour participer à une situation réelle.
Facteurs environnementaux
�Les facteurs environnementauxconstituent l’environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie.
�Les éléments de l’environnement peuvent faciliter ou entraver la réalisation d’activités ou la participation sociale.
Situation de handicap
La dépendance s'exprime à travers :• Une déficience fonctionnelle d’organe• Une limitation d’activité de la personne
(incapacité)• Une restriction de la participation à la vie
sociale (désavantage, ou handicap)
Le poids des mots:• Chez l'âgé on utilise peu le mot handicap, hormis le sur-
handicap sensoriel• Chez le jeune on utilise peu le mot dépendance
Pourquoi ?
Démence
� La démence est un terme générique qui décrit une altération chronique ou progressive de la fonction cérébrale corticale ou sous-corticale conduisant à un déclin cognitif complexe.
� Ces altérations cognitives sont en général associées à des troubles de l'humeur, du comportement, et de la personnalité.
Ritchie, Lancet 2002
Définitions
�Être dément (DSM IV) c'est présenter une altération importante des fonctions cognitives entraînant une perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne
Clinique de l'Alzheimer� Handicap cognitif
�Syndrome amnésique�Troubles praxiques�Troubles du langage�Troubles des fonctions exécutives�Troubles visuo-spatiaux
� Handicap psychique�Modifications de la personnalité�Troubles du comportement
� Handicap sensoriel: olfaction, vision� Handicap physique: mobilité, incontinence� Complications: nutritionnelles, etc…
Situations de handicap complexes dans la démence
Fonction
Seuil de décompensation
Vie
Vieillissement
Décom
pensation
Com
pens
atio
nD
écompensation
Com
pens
atio
n
Décom
pensation
Décom
pensation
Décom
pensation
Décom
pensation
Situation globale de handicap
�Perte progressive des capacités fonctionnelles de la vie quotidienne– AIVQ (IADL)– AVQ (ADL)
Capacités fonctionnelles
de la vie quotidienne
�� ActivitActivitéés de la vie s de la vie
quotidiennequotidienne
(AVQ, ADL de Katz)
– lit-fauteuil– se laver– se nourrir– aller aux WC– s'habiller
�� ActivitActivitéés s
instrumentales de la instrumentales de la
vie quotidienne vie quotidienne (AIVQ, IADL de Lawton)– cuisiner– faire ses courses– faire le ménage– gérer les comptes– téléphoner– prise médicaments– voyager
La Famille de l ’âgé
�Son conjoint�Ses enfants�Ses petits-enfants�5 générations (300+ familles en France)�L ’aidant naturel, ou personne
Solidarité obligatoire, amour, finances et maltraitance
Vieillissement
�Les réseaux sociaux1. Voisins 2. Famille 3. Services
La dépendance s’exprime progressivement:
1. Tondre la pelouse 2. Faire les courses3. Faire la cuisine 4. Assurer ses soins.../...5. Incontinence urinaire puis fécale
Vieillissement
�Le changement de la tolérance de l'entourage (le cri à l’aide)– Tôt ou tard, selon la tolérance du malade
et de son entourage– La dépendance n’est pas uniquement liée
à l’âge– Tout changement dans la dépendance
implique une opinion médicale avisée
Les problèmes sociaux de l ’âgé
� Isolement ou solitude�Logement�Finances�Activité sociale�Exister en tant que citoyen à part
entièreIntrication permanente entre la maladie, la
dépendance et l ’isolement
Le maintien à domicile
� Il faut le favoriser, mais il a un coût�Pas d'acharnement social au MAD
(JF Midey 1997)
Le continuum du soin
� préserver le mode de vie indépendant� assistance au domicile� assistance au soin� institutionnalisation
Vers de nouveaux paradigmes
de santé
�Vieillir en bonne santé�Au-delà d’Hippocrate, le fonctionnement�Vivre et vieillir chez soi�La santé n’exige plus une dépense mais
un investissement�Les aînés ont aussi leur part des droits
humains
La révolution fonctionnelle...
« La fonction prime l’organe »
�La fonction prime la maladie�Le projet fonctionnel va de l’intégration
sociale à la fin de vie�Le projet fonctionnel prime le projet
thérapeutique
La bientraitance
�Une spirale vertueuse�Une volonté collective�La recherche de la qualité�Groupes de paroles et coordination
multiprofessionnelle�Évaluation des pratiques
professionnelles�MOBIQUAL, action du ministère de la
santé et de la SFGG 2007