Accouchement normal

Marie-Agnès Poulain

Définition

Ensemble des phénomènes qui provoquent l’expulsion du fœtus et des annexes foetales hors des

voies génitales maternelles: 41SA

L’accouchement évolue en 3 phases

1ère phase: période du travail comprenant la dilatation du col et la progression du fœtus (descente et rotation)

2ème phase: l’expulsion du fœtus 3ème phase: la délivrance ou sortie

des annexes foetales

Nécessite le passage de 3 obstacles

Le col utérin:fermé pendant la grossesse, il se dilate sous l’influence des CU

Le bassin: la traversée de ce défilé rigide nécessite une adaption constante des différentes parties du fœtus

Le périnée: c’est son franchissement qui constitue la période d’expulsion

Pronostic de l’accouchement: essentiel

S’effectue lors des 2 derniers examens prénatals, sur le lieu d’accouchement

A permis de réduire les mortalités maternelle et périnatale

Se base sur la clinique, aidé parfois d’examens complémentaires

Eléments étudiés

Evaluation maternelle Etude du bassin osseux (imbibition gravidique) Etude des parties molles: périnée cicatriciel,

distance ano-vulvaire, mutilation sexuelle… Muscle utérin: normal ou malformé,

cicatriciel(étiologie?)

Evaluation fœtale Volume: eutrophe ou macrosome Type de présentation: céphalique, podalique,

transverse

3 directions possibles

Voie basse certaine: attente confiante de l’accouchement

Voie haute d’emblée….programmation équipe

Epreuve du travail

Pronostic provisoire pouvant être modifié au cours de l’accouchement

Période du travail

Commence avec l’apparition de CU régulières, douloureuses entraînant une modification du col utérin

À différencier du faux travail

Les CU sont involontaires, intermittentes cad séparées par une phase de repos+/- longue

Sont progressives dans leur fréquence et dans leur intensité.

3 effets des CU

1er effet: Effacement du col et sa dilatation

jusque 10cm appellée dilatation complète. Prend environ 10heures soit 1cm/h chez la nullipare, plus rapide chez la multipare.

Perte du bouchon muqueux possible

2ème effet:

Rupture de la poche des eaux: au moment de la Cu, se produit une hyperpression intraamniotique qui peut provoquer la rupture des membranes.

Une rupture artificielle peut être nécessaire au cours du travail.

3ème effet:Progression du fœtus à travers le bassin

maternel grâce au phénomène d’amoindrissement des diamètres du fœtus. (tassement et flexion)

Egalement rotation du fœtus sur son axe pour adapter ses diamètres à ceux du bassin ce qui amène l’occiput sous la symphyse.

Engagement possible

RAPPEL ANATOMIQUE DES ELEMENTS EN PRESENCE

BASSIN OBSTETRICALDiamètres du Detroit

supérieur (orifice d’entrée)- antéropostérieur = 11cm- transverse = 12 cm- oblique = 12 cm

BASSIN OBSTETRICALDiamètres du Détroit

inférieur (orifice de sortie)- antéropostérieur = 11cm- transverse = 11cm

MOBILE FOETAL

les diamètres transversaux sont fixes

le diamètre antéropostérieur varie selon le degré de flexion de la tête fœtale

Le degré de flexion conditionne la présentation

Le dégagement ou expulsion du fœtus

L’expulsion se fait grâce aux CU et aux poussées actives de la mère

L’occiput se glisse sous la symphyse pubienne pour que la tête fœtale puisse se déflêchir

Les autres parties du corps subissent le même procédé (épaule, tronc, siège)

Durée 30 à 45mm (nullipare) qqs mm (multipare)

Dégagement en OP

La délivrance

Est donc la 3ème phase du travail

Un des moments les plus importants de par les complications possibles: l’hémorragie de la délivrance est une des principales causes de mortalité maternelle

Décollement placentaire grâce à la reprise des CU qui provoquent un hématome se formant derrière le placenta: constitue un hématome rétro placentaire physiologique

Migration du placenta hors des voies génitales maternelles sous l’effet des CU mais aussi de son poids

Perte sanguine physiologique d’environ 500cc

Hémostase musculotrope et par le biais des facteurs de coagulation augmentés en fin de grossesse

Verification de l’intégrité du placenta

Surveillance de l’accouchement

A pour but de permettre la naissance d’un enfant en parfaite santé

Cet objectif est atteint par la surveillance clinique et électronique ainsi que par le soutien psychologique de la femme et du couple.

Il est parfaitement démontré que la seule présence en continu d’un tiers permet de diminuer de manière significative les taux d’interventions instrumentales et chirurgicales. (rôle de la préparation à la naissance)

Surveillance maternelle

L’état général: TA Pls T°

Etat d’agitation/douleur: rôle de l’analgésie péridurale (peu de CI)

Des CU Cardiotocographe…….direction du travail

De la dilatation du col Toucher vaginal

Episiotomie

Incision chirurgicale du périnée pour agrandir l’orifice vulvaire,facilite l’expulsion

Indications maternelle et/ou foetale Evite les déchirures du périnée

Simple Complète Compliquée

Réfection de type chirurgical

Surveillance foetale

Du diagnostic de présentation Au TV

De la progression dans le bassin Au TV

Du rythme cardiaque foetal F. De base=120 à 160/mm

Stéthoscope CTG: Variation en fonction des cu

Des gaz du sang éventuellement

Le cardiotocographe

Examen de l’enfant à la naissance

A la naissance l’enfant est laissé le plus longtemps possible sur sa mère en peau à peau.Lutter contre l’hypothermie:essuyer, bonnet, polaire… Estimation dès les premières mm de vie de son état: score d’Apgar (1, 5 puis 10mm de vie)

Score d’Apgar

Le cri: vigoureux, faible ou absent Respiration: normale, irrégulière,

absente Coloration: rose, cyanosée, pâle Tonus: normal, faible, absent Le cœur: régulier, lent, absent

Noté sur 10

Examen cliniqueRéalisé sous rampe chauffante, par l’accoucheur

A pour but de confirmer la bonne adaptation du nouveau-né à la vie exta-utérine.

Réanimation éventuelle

Désobstruction des voies aériennes supérieures si nécessaire (perméabilité des choanes)

Auscultation cardiaque et des pouls fémoraux

Recherche de signes d’appel d’une anomalie chromosomique ou génétique

Examen neurologique (réflexes archaïques): permet d’apprécier les compétences neuro-sensorielles et motrices du nouveau-né, reflet de l’intégrité du système nerveux

Examen clinique minutieux: à la recherche de malformations surtout celles qui demandent une intervention chirurgicale ou des soins particuliers

Malformations génitales et urinaires

Ectopie testiculaire(bourses±vides)

Malposition du méat urinaire( urètre hypospade..)

Doute sur le sexe de l’enfant: ambiguité sexuelle

Malformations digestives Fente labio-palatine

Atrésie de l’œsophage (urg chirurgicale)

Imperforation anale (urg chirurgicale)

Laparoschisis, omphalocèle

Malformations du système nerveux

Microcéphalie

Hydrocéphalie

Spina bifida

Anomalie des membres

Représenté essentiellement par le dépistage d’une dysplasie de hanchePermet une prise en charge rapide et adaptéeManoeuvre d’Ortolani à réaliser chez tous les nouveaux-nés (siège=facteur de risque)Se traduit par le signe du ressaut traduisant la réintégration de la tête fémorale dans le cotyle

Malpositions des pieds

Soins de nursing en salle de naissance

Ne pas les laver sauf….. Bracelet d’identification Pansement ombilical, aseptie rigoureuse Désinfection occulaire Pesée et mensuration Habillage rapide Allaitement maternel Favoriser le lien mère-enfant