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Vieillissement, du normal au pathologique

Alain FRANCO, PUPHGériatre et Gérontologue

[email protected]

DU Alzheimer NiceCimiez 20120420

�Enjeux

Pourquoi faut-il s’occuper des vieux ?

�Parce qu’ils sont de plus en plus nombreux: le papy boom

Futurs aidantsnaturels ou

professionnels

Les jeunes générations futurs aidants

Pourquoi faut-il s’occuper des vieux ?

�Parce qu’ils sont de plus en plus nombreux: le papy boom

�Parce que certains en ont besoin: morbidité & fragilité & handicap

Vieillissement, une extrême diversité

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PERSONNES AGEES %

Pathologique

Habituel

Réussi

Mode de vieillissement

Les Problèmes du Vieillissement

1) Malade, les 4 contrats

2) Maladie, polypathologie

3) Dépendance, séquence de Wood

4) Famille, 5 générations et…des aidants

5) Société, entourage, maintien à domicile

6) Économie, Choix politiques

7) Maltraitance, Droits de l ’Homme

8) et certaines réponses

1

Malade

Pour le malade âgé tout change

Le corps change,

Les réseaux sociaux,

Le changement de la tolérance

(le cri à l’aide),

La présentation de la maladie

Personne âgée malade

�Le corps change.– La presbytie nous amène à porter des

lunettes.– Notre taille diminue.– etc...

Personne âgée malade

�Présentation de la maladie– Chaque malade âgé est au centre d’une

interaction complexe de problèmes biologiques, sociaux et psychologiques, àexpressions variables

– La tâche du médecin est de les démêler

Les 4 contratsselon Peter MILLARD(Advances in cell aging and gerontology, 1996, 1, 185-206.)

1. "Je suis malade, aidez-moi ..."2. "Si au moins j’avais pu vous voir plus tôt."3. "Vous pourriez être malade et je peux vous

aider..."4. " Il/Elle pose un problème - Faites

quelquechose !..."

Les 4 contrats

1. Je suis malade, aidez-moi�Classique�douleur, dyspnée, oedème, toux,

céphalées, hémorragies,...�mais attention à la modification des

symptômes avec l’âge

2. Si au moins j’avais pu vous voir plus tôt

�Peur, ignorance, faute médicale,...� le médecin est en position de défense

Les 4 contrats

Les 4 contrats

3. Vous pourriez être malade et je peux vous aider

�Oeil, oreille, mastication, pied,�en dehors de celà le dépistage se

discute

Les 4 contrats

4. Il / Elle pose un problème -Faites quelquechose !

�Chutes, confusion, troubles du comportement, incontinence,...

�chercher la cause, traiter, prendre en charge

2

Maladie

Maladie

�Monopathologie�Polypathologie�Pathologie spécifiée

Maladie

�Monopathologie– Comme chez l’adulte– Maladie aigue isolée ou qui décompense,

pneumonie, infection, infarctus, AVC, embolie

– Maladie chronique, rarement seule, HTA, arthrose, parkinson, démence

Maladie

�Polypathologie– Expression normale de la maladie chez

l’âgé, le très âgé– 3 maladies par personne en communauté– 6 maladies chez l’hospitalisé– il faut faire des choix thérapeutiques

Maladie

�Pathologie spécifiée– Chutes– Confusion et Démence– Incontinence– Escarres– Spasticité– Hospitalisme, nosocomie et « bloccage »

des lits aigus (MILLARD 1996)

Maladie

�Pathologie spécifiée

� Fragilité� L'âgé infecté� Déséquilibres et syncopes� Désordres

hydroélectrolytiques� Syndrômes d'altération

mentale� Baisse de l'état général� Troubles du sommeil� Incontinence

� Impuissance� Troubles de la déglutition et

dysphagie� Constipation� Diarrhée� Lombalgies et fatigue� Problèmes de podologie� Immobilisation� Chutes� Fractures du fémur� Escarres(HAZARD, 1994)

Le très âgé présente pathologies et

incapacités, mais est-il malade ?

� les rescapés de la pathologie sont rares� la majorité est polypathologique (3 à 9

maladies) car l’âge est un facteur de risque de multiples affections physiques et psychiques

� mais se sent-il malade ?� pose les questions de la qualité et du projet

de vie, de son sens éthique et philosophique

J.-C. Henrard. La santé au grand âge, Actualité et dossier en santé publique, 1997, n°20, pp I-XI.

� "La présence de maladies et même

d'incapacités n'est pas synonyme pour les

personnes du grand âge de mauvaise santé.

Le sentiment d'utilité sociale, les échanges

avec l'entourage semblent essentiels pour

conserver un sentiment de bonne santé

(santé perçue) et une bonne qualité de vie et

même en cas d'incapacités parfois sévères."

Transition démographique

� > 10% des 65+

– Europe 2000 15%, World’s number one

– Developed countries in 2020 20%

�Maladies chroniques > maladies aigues

Maladies chroniques (âgé)� Coeur� Poumon BPCO, Asthme� Diabète� Obésité� Dénutrition� Cancer� Dépression� Alzheimer’s & SA� Alcool� Polymédication� Douleur chronique

� Schizophrénie� Accompagnement� Survivants d’AVC� Maladies digestives

inflammatoires� Insuffisance rénale� Anémie� Basse vision� Presbyacousie� Hypertension� Arthrose� ……..

Expression des besoins

�La maladie– Diagnostic, Traitement– Monopathologie– Patients’ group or association or lobby

�Les conséquences de(s) la maladie(s)– Douleur, soins palliatifs– Polypathologie (vieillissement)– Incapacité, handicap

Disease management

Case management

3

Dépendancedes autres pour la réalisation des

actes de la vie quotidienne

�Fonction et handicap

Croître et vieillirFonction

Seuil de décompensation

Vie



Vie

Vieillissement

Cro

issa

nce



Vie

Vieillissement

Cro

issa

nce 1

2

Vieillir c’est fonctionner moinsFonction


Vie

Vieillissement

Vieillir c’est avoir moins de réserves pour fonctionner

Fonction


Vie

Vieillissement

Réserves

Vieillir c’est avoir moins de réserves pour fonctionner

Fonction


Vie

Vieillissement

Réserves

1

2

Vieillir c’est fonctionner moinsFonction


Vie

Vieillissement

Seuil de fragilité

Réserves

Accidents et maladies en plusFonction


Vie

Vieillissement

Accident- M

aladie- Environnem

ent

Situation de handicapFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Compensation, besoin et droitFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

CompensationFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

PréventionFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

Primaire

Secondaire

Tertiaire

MoyensFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

LogementMobilité

AccessibilitéSécurité

MédicamentTechnologie

NutritionSoin

EmploiFormationOccupation

Jeu

LogementMobilité



NutritionSoin


Jeu

MoyensFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

Un droit (loi 2005)!...

LogementMobilité



NutritionSoin


Jeu

MoyensFonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

n

Et prévention !...

LogementMobilité



NutritionSoin


Jeu

LogementMobilité



NutritionSoin


Jeu

Vers une révolution fonctionnelle

�La CIM (10) pour la classification des maladies

�La CIF pour la classification du fonctionnement

�A la médecine, s’ajoute dorénavant le fonctionnement en santé des personnes

La séquence de Philip Wood

(ICIDH-WHO 1980)

Maladie�Déficience (organe/fonction)�Incapacité (activité/ personne)�Handicap/ Désavantage (vie

sociale)Dépendance

Une évolution socio-politioqueplanétaire des idées sur le handicap

� Émergence du Independent Living Movement(Etats-Unis, 1960)– Alternatives à l’institutionnalisation et aux

pratiques réadaptatives traditionnelles– Critique du modèle sanitaire

� Les principes:– Empowerment (potentialisation) des Personnes

handicapées qui ne se considèrent pas comme malades

– Expertise de la personne handicapée– Autogestion des Centres de ressources

� Diffusion du modèle et extension du mouvement I.L. dans le monde -> OMS

Classification internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)

ProblProblèèmes de santmes de santéé(troubles/maladies)(troubles/maladies)

Fonctions &Fonctions &structuresstructurescorporellescorporelles(D(Dééficiences)ficiences)

ActivitActivitééss(Limitations)(Limitations)

ParticipationParticipation(Restrictions)(Restrictions)

FacteursFacteurs

personnelspersonnels

FacteursFacteurs

environnementauxenvironnementaux

(Incapacité) (Handicap)

Classification internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF, OMS, 2001)

ProblProblèèmes de santmes de santéé(troubles/maladies)(troubles/maladies)

Fonctions &Fonctions &structuresstructurescorporellescorporelles(D(Dééficiences)ficiences)

ActivitActivitééss(Limitations)(Limitations)

ParticipationParticipation(Restrictions)(Restrictions)

FacteursFacteurs

personnelspersonnels

FacteursFacteurs

environnementauxenvironnementaux

Activité

� Une activité signifie l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne.

� Les limitations d’activité désignent les difficultés qu’une personne peut rencontrer pour mener une activité.

Participation

� La participation signifie le fait de prendre part à une situation de vie réelle.

� Les restrictions de participation désignent les problèmes qu’une personne peut rencontrer pour participer à une situation réelle.

Facteurs environnementaux

�Les facteurs environnementauxconstituent l’environnement physique, social et attitudinal dans lequel les gens vivent et mènent leur vie.

�Les éléments de l’environnement peuvent faciliter ou entraver la réalisation d’activités ou la participation sociale.

Situation de handicap

La dépendance s'exprime à travers :• Une déficience fonctionnelle d’organe• Une limitation d’activité de la personne

(incapacité)• Une restriction de la participation à la vie

sociale (désavantage, ou handicap)

Le poids des mots:• Chez l'âgé on utilise peu le mot handicap, hormis le sur-

handicap sensoriel• Chez le jeune on utilise peu le mot dépendance

Pourquoi ?

�La fonction dans l’Alzheimer et les syndromes apparentés

Démence

� La démence est un terme générique qui décrit une altération chronique ou progressive de la fonction cérébrale corticale ou sous-corticale conduisant à un déclin cognitif complexe.

� Ces altérations cognitives sont en général associées à des troubles de l'humeur, du comportement, et de la personnalité.

Ritchie, Lancet 2002

Définitions

�Être dément (DSM IV) c'est présenter une altération importante des fonctions cognitives entraînant une perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne

Clinique de l'Alzheimer� Handicap cognitif

�Syndrome amnésique�Troubles praxiques�Troubles du langage�Troubles des fonctions exécutives�Troubles visuo-spatiaux

� Handicap psychique�Modifications de la personnalité�Troubles du comportement

� Handicap sensoriel: olfaction, vision� Handicap physique: mobilité, incontinence� Complications: nutritionnelles, etc…

Évolution de la maladie d ’AlzheimerGauthier, 1996

Situations de handicap complexes dans la démence

Fonction


Vie

Vieillissement

Décom

pensation

Com

pens

atio

nD

écompensation

Com

pens

atio

n

Décom

pensation

Décom

pensation

Décom

pensation

Décom

pensation

Situation globale de handicap

�Perte progressive des capacités fonctionnelles de la vie quotidienne– AIVQ (IADL)– AVQ (ADL)

Capacités fonctionnelles

de la vie quotidienne

�� ActivitActivitéés de la vie s de la vie

quotidiennequotidienne

(AVQ, ADL de Katz)

– lit-fauteuil– se laver– se nourrir– aller aux WC– s'habiller

�� ActivitActivitéés s

instrumentales de la instrumentales de la

vie quotidienne vie quotidienne (AIVQ, IADL de Lawton)– cuisiner– faire ses courses– faire le ménage– gérer les comptes– téléphoner– prise médicaments– voyager

�Evaluer le fonctionnement de la personne

Malade âgé

Assessement

Fragilité Dépendance

4

Famille

La Famille de l ’âgé

�Son conjoint�Ses enfants�Ses petits-enfants�5 générations (300+ familles en France)�L ’aidant naturel, ou personne

Solidarité obligatoire, amour, finances et maltraitance

5

Société

Vieillissement

�Les réseaux sociaux1. Voisins 2. Famille 3. Services

La dépendance s’exprime progressivement:

1. Tondre la pelouse 2. Faire les courses3. Faire la cuisine 4. Assurer ses soins.../...5. Incontinence urinaire puis fécale

Vieillissement

�Le changement de la tolérance de l'entourage (le cri à l’aide)– Tôt ou tard, selon la tolérance du malade

et de son entourage– La dépendance n’est pas uniquement liée

à l’âge– Tout changement dans la dépendance

implique une opinion médicale avisée

Les problèmes sociaux de l ’âgé

� Isolement ou solitude�Logement�Finances�Activité sociale�Exister en tant que citoyen à part

entièreIntrication permanente entre la maladie, la

dépendance et l ’isolement

Le maintien à domicile

� Il faut le favoriser, mais il a un coût�Pas d'acharnement social au MAD

(JF Midey 1997)

Le continuum du soin

� préserver le mode de vie indépendant� assistance au domicile� assistance au soin� institutionnalisation

Certaines réponses aux défis de l’âge

Vers de nouveaux paradigmes

de santé

�Vieillir en bonne santé�Au-delà d’Hippocrate, le fonctionnement�Vivre et vieillir chez soi�La santé n’exige plus une dépense mais

un investissement�Les aînés ont aussi leur part des droits

humains

La révolution fonctionnelle...

« La fonction prime l’organe »

�La fonction prime la maladie�Le projet fonctionnel va de l’intégration

sociale à la fin de vie�Le projet fonctionnel prime le projet

thérapeutique

La bientraitance

�Une spirale vertueuse�Une volonté collective�La recherche de la qualité�Groupes de paroles et coordination

multiprofessionnelle�Évaluation des pratiques

professionnelles�MOBIQUAL, action du ministère de la

santé et de la SFGG 2007

Le progrès...

�de la formation médicale et soignante�de la connaissance biologique�de la pharmacie�du soin�de la prise en charge sociale�de la technologie�de l'éthique et du sens�de l'économie corollaire de la tolérance

sociétale

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