Urgences hémorragiques traumatiques

Pr P. Chabrot

Pôle Imagerie et Radiologie interventionnelleCHU Clermont-Fd

Université d’Auvergne

OBJECTIFS

Connaître les lésions hémorragiques traumatiques présentation classifications

Connaître les arbres de décisions thérapeutiques

Présentation des gestes d’hémostases Indications Principes techniques Résultats

Contexte

Fréquence & gravité: Trauma: 1ère cause de mortalité avant 40 ans

o 9.000 décès/an en France

2 causes de décès:o Choc hémorragique (80% abdo, 20% thoracique)

o Trauma crânien

24 h1 h

50% 30% 20%

Tx mortalitéen f° temps

Contexte

Pronostic: conditionné par hémorragie Mortalité x2 si choc hémorragique initial

30% mortalité évitable:Indication chirurgicale non posée: 48%

Délai avant chirurgie trop important: 40%

Erreur de réa: 10%

Lésion non diagnostiquée: 8%

1/ Circuits courts2/ Place de l’embolisation

II - Lésions spléniques

Lésions organes pleins

Rate

36%

Foie

26%Mésentère

8%

Rein-Vessie

7%

Grêle

6%

Colon

6%

Duodeno-

pancréas

4%

Vaisseaux

3% Estomac

2%

Vésicule

2%

I- Traumatismes spléniques

Épidémio: 10 à 40% association (crâne+++, foie, dig., rein)

Mécanismes: Choc direct

Décélération

Lésion pédiculaire

Gravité: Si isolé: 5% de mortalité

30-40%: choc hémorragique

Classification AASTI - Rate

Grade Hématome sous capsulaire

Contusion Lacération

I <10% Absent < 1 cm

II 10-50% < 2cm >2 cm

III >50% > 2cm > 2 cm

IV Rompu Atteinte hile

V Eclatement Lésion pédicule

Mais ne tient pas compte:- blush artériel- abondance hémopéritoine

(Thompson, J Trauma 2006; Marmery, AJR 2007)

IndicationsI - Rate

Stable Choc non contrôlé

AASTBlush

Hémopéritoine

AAST I-II, Sans blush

Ni hémopéritoine

Surveillance

Blush > 1cmHémopéritoine

AAST III-IV

Embolisation

AAST V

Chirurgie

IndicationsI - Rate

Embolisation Chirurgie

Draînage

Technique

Tronculaire proximale par coils: Diminution pression artérielle splénique

Rapide

Moins d’infarctus

Parenchymateuse distale Hémostase ciblée

Diminue risque théorique de resaignement

I - Rate

Mesures associées

Contrôle TDM à J10 Puis systématique à 3 mois

Vaccination en f° % nécrose (+si > 70%)

ATBprophylaxie: pas de consensus

I - Rate

Technique: tronculaireII - Rate

CT: AAST III + extravasation

A°: lésions diffuses

Embolisation tronculaire par coils

Technique: parenchymateuseI - Rate

Fuites actives polaire inférieur de la rate

Embolisation parenchymateuse par microparticules: arrêt saignement

39 pts embolisés

Succès tk, et clinique: 97,4 et 87,9% 35 proximal, 4 distal

Geste associé: Embolisation iliaque interne: 1 Endoprothèse aortique: 1 Stent couvert art. sous-clavière: 1 Embolisation rénale: 1

Complications: Mineurs 23% Majeurs 19%

o Infarctus (21%, souvent <50%)o Abcès <3%

II - Rate

Rate traumatique

Indications de l’embolisation:

Grades III et IV AAST

Et/ou extravasation contraste

Techniques:

Faites ce qui est possible…

! Segmentation si E. distale

II- Traumatismes hépatiques

Épidémio: 2ème organe abdo

> 50% en association (rate+++)

Mécanismes: Décélération => lobe droit

o ! VSH droite (> lésion porte)

Compression directe => foie gauche

Gravité: 4 à 12% mortalité

ClassificationII - Foie

IndicationsII - Foie

Stable Choc non contrôlé

Lésions vasculairesHémopéritoine

Pas de lésion vasculaire

Surveillance

Lésions artérielles

Lésions veineuses

EmbolisationChirurgie

Hémorragie persistanteHémobilie

Technique

Cathétérisme sélectif: Injection du tronc cœliaque:

o Faux-anévrysmeo Plaie avec extravasationo Plaie sècheo Fistule artério-veineuse (-porte)

Agents embolisations: Lésion focale accessible => coils Lésion proximale => gélatine résorbable Microparticules: risque ischémique biliaire

II - Foie

Technique: embolisation électiveII - Foie

Technique: embolisation proximaleII - Foie

Embolisation hépatique droite par gélatine résorbable

Technique: FAVII - Foie

Embolisation d’une fistule artério-porte par coils

Technique: post-opératoireII - Foie

Embolisation d’une plaie artérielle segmentaire du VIII persistante après chirurgie d’hémostase

Résultats

Succès tk: 100%

Succès clinique: 85-100%

Complications: Biliaire: 60%

Nécrose hépatique:%

Abcès hépatique:%

Mortalité: 7%

II - Foie

(Monnin, CVIR 2008)

Foie traumatique

Indications de l’embolisation:

Lésions artérielles

Parfois après chirurgie « damage control »

Fistule A°- porte ou A°- biliaire

Techniques:

Faites ce qui est possible…

! Anastomose intra-hépatique

! Ischémie avec particules

III – Traumatismes rénaux

Fréquence: 3e organe (1er en pédiatrie) 4,9/100.000 trauma Anomalie pré-éxistante 20%

Mécanisme: Transmission de l’onde de choc

o Atteinte parenchymateuse

Cisaillement par décélérationo Atteinte vasculaire: 0,05% des trauma

Classification AASTIII - Reins

IndicationsIII - Reins

Stable Choc non contrôlé

AASTBlush

AAST I-III

Surveillance

AAST IV

Rx Interventionnelle

AAST V

Chirurgie

Recanalisation Embolisation

Techniques: embolisation

Circulation terminale: Cathétérisme supra sélectif

Coils +/- gélatine résorbable

Microparticules

III - Reins

Embolisation parenchymateuseIII - Reins

Embolisation d’un faux anévrysme traumatique

Techniques: revascularisation

Aortographie puis cathé sélectif rénal Hématome pariétal obstructif

Dissection traumatique

Parfois rupture

Franchissement prudent de la lésion Prédilatation au ballon

Stent auto-expansible

Si échec + extravasation => embolisation

III - Reins

RevascularisationIII - Reins

Recanalisation rénale droite par prédilatation, stenting et thromboaspiration

Résultats: embolisation

Succès technique: 84-100%

Pas de modification de F° rénale NTA comparable à la chirurgie (130 ml iode)

III - Reins

(Sarani, JVIR 2001; )

Résultats: revascularisation

Succès technique: case report CHU Clermont: 4/5 recanalisation

6/8 pour Lopera et al.

Pas de retentissement F° rénale ou HTA

Difficulté initiale CI aux anti-coagulants

Doppler quotidien la première semaine

III - Reins

(Chabrot, Acta Radiologica, 2010; Lopera, JVIR 2011)

Rein traumatique

Embolisation:

Indications plus restreintes

Techniquement plus simple

Revascularisation:

Indication ! retard diag mais NON prioritaire

Technique d’ATP plus complexe

IV – Traumatismes pelviens

Fréquence: Incidence: 4 à 9% des trauma fermés Marqueur de sévérité

o 5 À 15% de mortalitéo Jusqu’à 50% si choc

Décès dans les 24ères heures

Mécanisme: saignement d’origine mixte Artériel Viscéral Veineux Osseux

ClassificationIV - Bassin

(Yoon, Radiographics 2004)

IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

FAST nég.

IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

FAST nég.

Trajet le plus court????

Technique: embolisation iliaque interne

« Aussi sélectif que le temps le permet »=> Particules + coils supra sélectif

IV - Bassin

Technique

« Aussi sélectif que le temps le permet…

…mais le temps manque souvent! »=> Gélatine résorbable proximale

IV - Bassin

Résultats

85-95% efficacité arrêt saignement

Mortalité variable f° lésion associée

Complications: Claudication de fesse transitoire

Dysfonction érectile

Ischémie et nécroses: rares

IV - Bassin

IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

BOIA

FAST nég.

Ballon intra-aortiqueIV - Bassin

Technique: Ponction artérielle fémorale

Mise en place sur guide d’un ballon occlusion* à 30-40 cm du point d’entrée

Inflation du ballon jusqu’à 1ère résistance

Déflation de quelques cc

Retire le ballon jusqu’à sentir résistance

Repousse de 5 cm et inflation du ballon

Ballon intra-aortiqueIV - Bassin

Résultats: 6/11 décédés dans les 6ères heures*

Dont 5 attribués au retard de mise en place

Localement 6 implantations: 3 décès (délai moy > 2 heures)

(F. Thony, SFICV 2009)

Synthèse

• Blush

• AAST III-IVRate• Lésion artérielle sévère

• Après chirurgie hémostase ou saigt IIFoie• AAST IV

• Dissection ou rupture artérielleReins• Choc incontrôlé => Ballon intra aortique

• Embolisation hypogastriqueBassin

Trauma aorte thoraciqueV - Aorte

Lésion peu fréquente (0.8% des CT pour trauma)

Grave Forte mortalité initiale

12 à 15% des décès par AVP

Mécanisme décélération => isthme topographie élective

Trauma aorte thoraciqueV - Aorte

Goarin JP, lésions traumatiques de l’aorte, conferences d’actualisation 1999, p 721-735.

Signes directs:Fuite de contrasteAnomalie des contours (forme et diamètre)Anomalie intra-luminale

Signes indirects:

Lésions associées

Bilan pré-thérapeutique

Sémiologie scanner

Fuite de contraste

Signes directs

Fuite de contraste

Signes directs

Anomalie des contours

Signes directs

Anomalie des contours

Signes directs

Anomalie des contoursSignes directs

Hémorragie intimale Déchirure intimale

Lésion intimo-médiale

Rupture sous-adventitielle

Rupture complète

TDM contrôle

Traitement

Pas de traduction TDM

Classification de Parmley (Circulation, 1958)

Techniques chirurgicales

Avantages:

Délai de mise en œuvre réduit

Pas de thoracotomie, ni clampage aortique

Risque médullaire réduit

Meilleure tolérance si contusions cérébrale ou pulmonaire

Héparinisation faibleTtt endovasculaire de lésions associées

Technique endovasculaire

Traitement endo-vasculaire

Conclusions

Embolisation: rôle prédominant polytrauma Multidisciplinaire

Anticipée

Coordonnée

Indications AAST

Blush, FAV, faux-anévrysmes

Hémodynamique stable ou collapsus contrôlé