Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop »...
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Les Urgences Traumatiques à ne pas « trop » différer dans les traumatismes de la cheville
Dr B. Rubens-DuvalService de Chirurgie de l’Arthrose et du Sport,
Urgences Traumatiques des MembresHôpital Sud – CHU Grenoble - Alpes
Introduction
• Traumatisme de la cheville : Motif fréquent de consultation aux urgences.
simple entorse bénigne ó Fracture luxation
• Certaines difficultés diagnostiques :– Conséquences fonctionnelles– Conséquences médico-légales
Introduction
• Fractures bi/tri-malléolaires• Entorse bénigne de cheville• LODA• Luxation des fibulaires• Entorse de la syndesmose• Fracture tubercule latéral du talus• Fracture de l’os péronéum
Fractures Bi / Trimalléolaires
• Fractures Classiques / Fréquentes +++• Fractures essentiellement chirurgicales
Fractures Bi / Trimalléolaires
• Essentiellement chirurgicales
• Mais : Ne pas oublier de réduire la fracture / la luxation +++
« Entorse » de Cheville
ÞMotif le + fréquent de CS aux Urgences traumatologiques
• Grand « Fourre-tout »
• Mais : dans la multitude => Un certain nombre de pièges…
Entorse externe de Cheville
ÞMotif le + fréquent de CS aux Urgences traumato.
• LTFA / LCF essentiellement / Parfois LLI associé
• Attitude en fonction de la gravité +++
• Immobilisation vs Tt Fonctionnel ?
• Risques : Douleurs séquellaires / Instabilité
Prise en charge entorses du LLE
Entorse isolée du LLE (Clinique, Radiographies standards)
Entorse Grave ou Bénigne ?
Entorse grave évidente
TTT orthopédique
Entorse bénigne évidente
TTT fonctionnel
Grave ou Moyenne ?
Clichés dynamiques ou échographie si disponibles
Réévaluation clinique à J+5 après TTT de base
Lésion ostéo-chondrale du dôme talien
• Diagnostic clinique d’entorse de cheville=> RX de cheville F et P+++
• Parfois difficulté : aigu / chronique
Lésion ostéo-chondrale du dôme talien
• Traitement :
– Essentiellement orthopédique : Botte Plâtrée=> risques de séquelles douloureuses
– Parfois chirurgical (Rare)
Luxation des Fibulaires
• Au décours d’un accident sportif• Diagnostic relativement rare : 1% des
traumatismes de la cheville• Homme / 30aine – 40aine
• Sports : Ski – Escalade – Football…• Mécanisme :
=> Contraction réflexe des fibulaires, pied en Dorsiflexion – Eversion ( Mécanisme d’entorse)
Luxation des Fibulaires
• Parfois : Sensation de claquement rétro-malléolaire
• Impotence fonctionnelle modérée • Ressaut latéral et douleur
• Tuméfaction • Ecchymose • Douleur
RETRO malléolaire +++(≠ Pré malléolaire)
Luxation des Fibulaires
• TESTING …
• Difficile en aigu
Luxation des Fibulaires
• RX : le + souvent Normales
Luxation des Fibulaires
• RX : le + souvent Normales / Parfois « Chips » latéro-malléolaire
Luxation des Fibulaires
• IRM : pour certains • Echographie : Dynamique +++
=> Aide diagnostique
Luxation des Fibulaires
• RX• Echographie : Dynamique +++• Traitement : Chirurgical +++– Réinsertion trans-osseuse de la gaine – BP 6 semaines
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Diagnostic « d’entorse »
• Souvent méconnu => 12 à 32% des entorses de cheville
• 2,09 / 100 000 / an
• Jeune sportif (18 – 34 ans)
• Sports : Hockey / Ski / Sports pivots (football)
Vosseler & al, Orthopedics 2014)
Porter et al, Journal of Sports medicine, 2014
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Mécanisme :– Flexion dorsale + RE– Inversion + FP
• Douleur articulation TFI
• Tests dynamiques +++
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Squeeze Test (Hopkinson Test) +++– Compression bi-manuelle de la jambe– Douleur LTFAI
• Test de Kleiger– RE + Dorsiflexion
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Imagerie :
– Rx : • Le + souvent normales
• Parfois diagnostic plus difficile
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Imagerie :
– Rx : • Le + souvent normales• Parfois diagnostic évident
– Diastasis– Fracture associée
– Echographie / IRM
Entorse de la Syndesmose (Tibio – Fibulaire Inf.)
• Traitement : pas de consensus – Stade 1 (distension) : Tt Fonctionnel ou botte de marche
2–3 Sem. ?
– Stade 2 (rupt.LTFAI) : Botte de marche / BP (4-6 Sem.)
– Stade 3 (diastasis) : Chirurgical +++
• Si non ou mal traitée :ÞRisques de complications / séquelles fctelles
Þ Douleurs / Instabilité / Arthrose
Fracture de Tillaux - Chaput• Equivalent d’entorse de la syndesmose (LTFAI)
• Correspond à une fracture antérieure du tibia
• Mécanisme : Hyperflexion dorsale de la cheville
• Clinique : – Grosse cheville douloureuse – Douleur plutôt antérieure
• Diagnostic : Rx de cheville F et P • Parfois : TDM
Fracture de Tillaux - Chaput
• Bilan RX :
Fracture de Tillaux - Chaput
• Traitement : Toujours chirurgical +++
Fracture du Tubercule latéral du Talus
• Diagnostic ignoré dans 50 % des cas +++ => Diagnostic d’entorse…
• « Typique » fracture du Snowboarder …• Mais aussi : marche dans un trou / Chute / AVP
• Mécanismes :– Inversion + Dorsiflexion de la cheville– Chute à haute énergie– Éversion du pied
Fracture du Tubercule latéral du Talus
• Diagnostic : Rx de Cheville F et P
• TDM +++
Fracture du Tubercule latéral du Talus
• Traitement :– Si fragment non déplacé => Tt Orthopédique
– Si gros fragment déplacé : Traitement chirurgical
Fracture du Tubercule latéral du Talus
• Séquelles : essentiellement douloureuses
– Retard de consolidation / Pseudarthrose– Instabilité de cheville– Cal vicieux– Incongruence articulaire (Arthrose sous-talienne)
Rupture Tendon d’Achille
• Classique piège diagnostique +++• 2 mécanismes :– Étirement brusque (Mise en tension exagérée du
tendon d’Achille
– Excès de tension active (Impulsion brutale)
• Epidémiologie :– Homme = 40aine / Femme = 50aine
– Homme : 84% des cas
– Sports d’impulsion et de démarrage (tennis,
squash, volley, ski…)
Rupture Tendon d’Achille
• Clinique :
– Douleur vive, régressive– Impotence fonctionnelle modérée– Marche à plat possible
– Palpation de l’encoche– Douleur palpation du TA
Rupture Tendon d’Achille
• 2 Signes +++• Perte de l’équin physiologique
• Signe de Thomson
Rupture Tendon d’Achille
• Signe de Thomson
• PAS D’EXAMEN COMPLEMENTAIRE NECESSAIRE
Rupture Tendon d’Achille
• Traitement :
– Essentiellement chirurgical +++
– Parfois : Orthopédique (rarement)
Fracture de l’os péroneum• Entité rare +++• Diagnostic souvent méconnu
• Clinique :
– Homme / 40aine– Traumatisme sportif (tennis, squash)– Douleur aigue– Impotence fonctionnelle – Douleur et faiblesse lors de éversion contre résistance du
pied– Parfois atcds de tendinopathie chronique des fibulaires
Fracture de l’os péroneum
• Diagnostic :
– Rx
– TDM (tendineux)
– Echographie
Fracture de l’os péroneum
• Traitement :
– Chirurgical ++ => suture– + BP 45 jours
Take Home Message
• Un traumatisme de la cheville n’est pas forcément une entorse externe ou une fracture bi-malléolaire
• Importance :– Interrogatoire– Examen clinique – Analyse méthodique des Rx
MERCI DE VOTRE ATTENTION