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Urgences hémorragiques traumatiques Pr P. Chabrot Pôle Imagerie et Radiologie interventionnelle CHU Clermont-Fd Université d’Auvergne

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Urgences hémorragiques traumatiques

Pr P. Chabrot

Pôle Imagerie et Radiologie interventionnelleCHU Clermont-Fd

Université d’Auvergne

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OBJECTIFS

Connaître les lésions hémorragiques traumatiques présentation classifications

Connaître les arbres de décisions thérapeutiques

Présentation des gestes d’hémostases Indications Principes techniques Résultats

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Contexte

Fréquence & gravité: Trauma: 1ère cause de mortalité avant 40 ans

o 9.000 décès/an en France

2 causes de décès:o Choc hémorragique (80% abdo, 20% thoracique)

o Trauma crânien

24 h1 h

50% 30% 20%

Tx mortalitéen f° temps

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Contexte

Pronostic: conditionné par hémorragie Mortalité x2 si choc hémorragique initial

30% mortalité évitable:Indication chirurgicale non posée: 48%

Délai avant chirurgie trop important: 40%

Erreur de réa: 10%

Lésion non diagnostiquée: 8%

1/ Circuits courts2/ Place de l’embolisation

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II - Lésions spléniques

Lésions organes pleins

Rate

36%

Foie

26%Mésentère

8%

Rein-Vessie

7%

Grêle

6%

Colon

6%

Duodeno-

pancréas

4%

Vaisseaux

3% Estomac

2%

Vésicule

2%

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I- Traumatismes spléniques

Épidémio: 10 à 40% association (crâne+++, foie, dig., rein)

Mécanismes: Choc direct

Décélération

Lésion pédiculaire

Gravité: Si isolé: 5% de mortalité

30-40%: choc hémorragique

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Classification AASTI - Rate

Grade Hématome sous capsulaire

Contusion Lacération

I <10% Absent < 1 cm

II 10-50% < 2cm >2 cm

III >50% > 2cm > 2 cm

IV Rompu Atteinte hile

V Eclatement Lésion pédicule

Mais ne tient pas compte:- blush artériel- abondance hémopéritoine

(Thompson, J Trauma 2006; Marmery, AJR 2007)

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IndicationsI - Rate

Stable Choc non contrôlé

AASTBlush

Hémopéritoine

AAST I-II, Sans blush

Ni hémopéritoine

Surveillance

Blush > 1cmHémopéritoine

AAST III-IV

Embolisation

AAST V

Chirurgie

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IndicationsI - Rate

Embolisation Chirurgie

Draînage

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Technique

Tronculaire proximale par coils: Diminution pression artérielle splénique

Rapide

Moins d’infarctus

Parenchymateuse distale Hémostase ciblée

Diminue risque théorique de resaignement

I - Rate

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Mesures associées

Contrôle TDM à J10 Puis systématique à 3 mois

Vaccination en f° % nécrose (+si > 70%)

ATBprophylaxie: pas de consensus

I - Rate

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Technique: tronculaireII - Rate

CT: AAST III + extravasation

A°: lésions diffuses

Embolisation tronculaire par coils

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Technique: parenchymateuseI - Rate

Fuites actives polaire inférieur de la rate

Embolisation parenchymateuse par microparticules: arrêt saignement

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39 pts embolisés

Succès tk, et clinique: 97,4 et 87,9% 35 proximal, 4 distal

Geste associé: Embolisation iliaque interne: 1 Endoprothèse aortique: 1 Stent couvert art. sous-clavière: 1 Embolisation rénale: 1

Complications: Mineurs 23% Majeurs 19%

o Infarctus (21%, souvent <50%)o Abcès <3%

II - Rate

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Rate traumatique

Indications de l’embolisation:

Grades III et IV AAST

Et/ou extravasation contraste

Techniques:

Faites ce qui est possible…

! Segmentation si E. distale

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II- Traumatismes hépatiques

Épidémio: 2ème organe abdo

> 50% en association (rate+++)

Mécanismes: Décélération => lobe droit

o ! VSH droite (> lésion porte)

Compression directe => foie gauche

Gravité: 4 à 12% mortalité

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ClassificationII - Foie

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IndicationsII - Foie

Stable Choc non contrôlé

Lésions vasculairesHémopéritoine

Pas de lésion vasculaire

Surveillance

Lésions artérielles

Lésions veineuses

EmbolisationChirurgie

Hémorragie persistanteHémobilie

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Technique

Cathétérisme sélectif: Injection du tronc cœliaque:

o Faux-anévrysmeo Plaie avec extravasationo Plaie sècheo Fistule artério-veineuse (-porte)

Agents embolisations: Lésion focale accessible => coils Lésion proximale => gélatine résorbable Microparticules: risque ischémique biliaire

II - Foie

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Technique: embolisation électiveII - Foie

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Technique: embolisation proximaleII - Foie

Embolisation hépatique droite par gélatine résorbable

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Technique: FAVII - Foie

Embolisation d’une fistule artério-porte par coils

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Technique: post-opératoireII - Foie

Embolisation d’une plaie artérielle segmentaire du VIII persistante après chirurgie d’hémostase

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Résultats

Succès tk: 100%

Succès clinique: 85-100%

Complications: Biliaire: 60%

Nécrose hépatique:%

Abcès hépatique:%

Mortalité: 7%

II - Foie

(Monnin, CVIR 2008)

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Foie traumatique

Indications de l’embolisation:

Lésions artérielles

Parfois après chirurgie « damage control »

Fistule A°- porte ou A°- biliaire

Techniques:

Faites ce qui est possible…

! Anastomose intra-hépatique

! Ischémie avec particules

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III – Traumatismes rénaux

Fréquence: 3e organe (1er en pédiatrie) 4,9/100.000 trauma Anomalie pré-éxistante 20%

Mécanisme: Transmission de l’onde de choc

o Atteinte parenchymateuse

Cisaillement par décélérationo Atteinte vasculaire: 0,05% des trauma

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Classification AASTIII - Reins

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IndicationsIII - Reins

Stable Choc non contrôlé

AASTBlush

AAST I-III

Surveillance

AAST IV

Rx Interventionnelle

AAST V

Chirurgie

Recanalisation Embolisation

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Techniques: embolisation

Circulation terminale: Cathétérisme supra sélectif

Coils +/- gélatine résorbable

Microparticules

III - Reins

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Embolisation parenchymateuseIII - Reins

Embolisation d’un faux anévrysme traumatique

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Techniques: revascularisation

Aortographie puis cathé sélectif rénal Hématome pariétal obstructif

Dissection traumatique

Parfois rupture

Franchissement prudent de la lésion Prédilatation au ballon

Stent auto-expansible

Si échec + extravasation => embolisation

III - Reins

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RevascularisationIII - Reins

Recanalisation rénale droite par prédilatation, stenting et thromboaspiration

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Résultats: embolisation

Succès technique: 84-100%

Pas de modification de F° rénale NTA comparable à la chirurgie (130 ml iode)

III - Reins

(Sarani, JVIR 2001; )

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Résultats: revascularisation

Succès technique: case report CHU Clermont: 4/5 recanalisation

6/8 pour Lopera et al.

Pas de retentissement F° rénale ou HTA

Difficulté initiale CI aux anti-coagulants

Doppler quotidien la première semaine

III - Reins

(Chabrot, Acta Radiologica, 2010; Lopera, JVIR 2011)

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Rein traumatique

Embolisation:

Indications plus restreintes

Techniquement plus simple

Revascularisation:

Indication ! retard diag mais NON prioritaire

Technique d’ATP plus complexe

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IV – Traumatismes pelviens

Fréquence: Incidence: 4 à 9% des trauma fermés Marqueur de sévérité

o 5 À 15% de mortalitéo Jusqu’à 50% si choc

Décès dans les 24ères heures

Mécanisme: saignement d’origine mixte Artériel Viscéral Veineux Osseux

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ClassificationIV - Bassin

(Yoon, Radiographics 2004)

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IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

FAST nég.

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IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

FAST nég.

Trajet le plus court????

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Technique: embolisation iliaque interne

« Aussi sélectif que le temps le permet »=> Particules + coils supra sélectif

IV - Bassin

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Technique

« Aussi sélectif que le temps le permet…

…mais le temps manque souvent! »=> Gélatine résorbable proximale

IV - Bassin

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Résultats

85-95% efficacité arrêt saignement

Mortalité variable f° lésion associée

Complications: Claudication de fesse transitoire

Dysfonction érectile

Ischémie et nécroses: rares

IV - Bassin

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IndicationsIV - Bassins

Stable Choc non contrôlé

BlushHématome

Lésions osseuses

(-)

Surveillance

Blush

Embolisation + fixation osseuse

FAST +

Chirurgie

BOIA

FAST nég.

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Ballon intra-aortiqueIV - Bassin

Technique: Ponction artérielle fémorale

Mise en place sur guide d’un ballon occlusion* à 30-40 cm du point d’entrée

Inflation du ballon jusqu’à 1ère résistance

Déflation de quelques cc

Retire le ballon jusqu’à sentir résistance

Repousse de 5 cm et inflation du ballon

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Ballon intra-aortiqueIV - Bassin

Résultats: 6/11 décédés dans les 6ères heures*

Dont 5 attribués au retard de mise en place

Localement 6 implantations: 3 décès (délai moy > 2 heures)

(F. Thony, SFICV 2009)

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Synthèse

• Blush

• AAST III-IVRate• Lésion artérielle sévère

• Après chirurgie hémostase ou saigt IIFoie• AAST IV

• Dissection ou rupture artérielleReins• Choc incontrôlé => Ballon intra aortique

• Embolisation hypogastriqueBassin

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Trauma aorte thoraciqueV - Aorte

Lésion peu fréquente (0.8% des CT pour trauma)

Grave Forte mortalité initiale

12 à 15% des décès par AVP

Mécanisme décélération => isthme topographie élective

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Trauma aorte thoraciqueV - Aorte

Goarin JP, lésions traumatiques de l’aorte, conferences d’actualisation 1999, p 721-735.

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Signes directs:Fuite de contrasteAnomalie des contours (forme et diamètre)Anomalie intra-luminale

Signes indirects:

Lésions associées

Bilan pré-thérapeutique

Sémiologie scanner

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Fuite de contraste

Signes directs

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Fuite de contraste

Signes directs

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Anomalie des contours

Signes directs

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Anomalie des contours

Signes directs

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Anomalie des contoursSignes directs

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Hémorragie intimale Déchirure intimale

Lésion intimo-médiale

Rupture sous-adventitielle

Rupture complète

TDM contrôle

Traitement

Pas de traduction TDM

Classification de Parmley (Circulation, 1958)

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Techniques chirurgicales

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Avantages:

Délai de mise en œuvre réduit

Pas de thoracotomie, ni clampage aortique

Risque médullaire réduit

Meilleure tolérance si contusions cérébrale ou pulmonaire

Héparinisation faibleTtt endovasculaire de lésions associées

Technique endovasculaire

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Traitement endo-vasculaire

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Conclusions

Embolisation: rôle prédominant polytrauma Multidisciplinaire

Anticipée

Coordonnée

Indications AAST

Blush, FAV, faux-anévrysmes

Hémodynamique stable ou collapsus contrôlé