Traitement de l!"ascite chez

les patients cirrhotiques

Tursac 27 avril 2007

1/ Physiopathologie

2/ Traitements

transsudat

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

riche en protéines

Hypertension

sinusoïdale

Hypertension

post-sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

pauvre en protéines

Hypertension

sinusoïdale

Cirrhose

Péritoineviscéral

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Pression sanguine artérielle

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Pression sanguine artérielle

Orthosympathique

RénineAngiotensineAldostérone

Vasopressine

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Pression sanguine artéielle

Orthosympathique

RénineAngiotensineAldostérone

Vasopressine

Rétention hydro-sodée

Débit

cardiaque

Hypertension portale

Pression sanguine artérielle

Orthosympathique

RénineAngiotensineAldostérone

Vasopressine

Rétention hydro-sodée

Débit

cardiaqueVasodilatation splanchnique

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique

Pression sanguine artérielle

OrthosympathiqueRénine

AngiotensineAldostérone

Vasopressine

Rétention hydro-sodée

ASCITE

Débit

cardiaque

Hypertension portale

Hypotension artérielle

Hyperstimulation

SNS SRA ADH

Vasodilatation splanchnique intense

Vasoconstrictionintense

Cutanéo-musculaire

Rein

Angiotensine II

Endothéline

NOProstaglandines

Syndrome hépato-rénal

M Hernandez-Guerra Hepatology 2006

1/ Physiopathologie

2/ Traitements

Cirrhose

Hypertension portale

Pression artérielle

SNS SRAA ADH

Rétention hydro-sodée

Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Diététique (1):

1- Régime sans sel :

M Bernardi et al. (Liver 1993) !

Arrêt des diurétiques

40 mmol/j

NaCl

120 mmol/j

NaCl

Diurétiques à doses croissantes

93% de réponses

dans les 2 groupes

Diététique (2):

1- Régime sans sel :

21 mmol/j NaCl vs apports libres

Soulagement plus rapideDoses moindres de diurétiques

A Gauthier et al. (Gut

1986) !Le RSS est

•utile

•surtout chez les malades dont la natriurèse estélevée

•n!"a pas besoin d!"être drastique

Diététique (3) :

2- Restriction hydrique :

- l!"hyponatrémie de dilution

• témoigne d!"un déséquilibre entre rétention hydrique etrétention sodée

• est la conséquence d!"une sécrétion non-osmotique

d!"ADH

• en réponse à l!"hypovolémie

le traitement par restriction hydrique est :

• peu efficace

• cause d!"insuffisance rénale.

Cirrhose

Hypertension portale

Pression artérielle

SNS SRAA ADH

Rétention hydro-sodée

Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Diurétiques (1):

1- Diurétiques distaux :

• spironolactone :

• métabolites actifs (canrénone)!

• liaison aux protéines

• inhibition compétitive du récepteur

- action retardée

- rémanence

- dose efficace variable

Diurétiques (2):

• pseudo-antialsostérones :

• triamtérène : risque de cytopénies sévères Ph. Denoyel et al. (GCB, 1985) !

amiloride : efficace seulement chez les

malades dont l!"aldostéronémie est normale. P. Angeli et al. (J Clin Gastroenterology 1992) !

Diurétiques (3):

2- Diurétiques de l!"anse :

• furosémide :

• inhibe l!"absorption du Na+ au niveau de la

branche ascendante de l!"anse de Henlé

• effet médié par les PGs

• moins efficace chez les cirrhotiques

• potentialise l!"effet de la spironolactone

• bumétanide

• Torasémide

Diurétiques (4):

3 – efficacité :

• perte de poids ~ 1 k / 2 J

Sauf en présence d!"œdèmes

PJ Pockros et al. (Gastroenterology 1986)!

• risque d!"hypovolémie : - insuffisance rénale,

- encéphalopathie hépatique

Diurétiques (5):

Aquarétiques :

- Inhibiteurs du récepteur V2 de l"ADH

- Classe des –vaptans

- Induisent une diurèse hypotonique

- Augmentent la Cl H2O libre

- Augmentent la natrémie dans le SIAD

- Augmentent l'activité rénine plasmatique

Wong F Hepatology 2003

Ascite réfractaire (1) :

Ascite :

•qui ne peut être mobilisée

ou dont récidive précoce ne peut être prévenue

•soit parce que le traitement est inefficace

(«!ascite résistante!») !

•soit parce qu!"il occasionne des effets

secondaires («!ascite intraitable!») !

Ascite réfractaire (2) :

• traitement :

• régime : < 50 mEq de sodium

• 400 mg/j de spironolactone

• 160 mg/j de furosémide

• complications :

• Encéphalopathie sans autre facteur déclenchant

• augmentation créatinine > 100% ou 20 mg/l

• chute natrémie > 10 mEq/l ou < 125 mEq/l

• Kaliémie < 3 mEq/l ou > 6 mEq/l

Ascite réfractaire (3) :

Pronostic chez 170 cirrhotiques ascitiques :• parmi 38 variable :

• PAM• Hépatomégalie

• état nutritionnel• natrémie• azotémie

• albuminémie

• excrétion sodée urinaireJ Llach et al. (Gastoenterology 1988) !

• Prévalence : 5 à 10 %

• survie : 4% à 37,5 % à 1 an

V Arroyo et al. (Hepatology 1996) !

Cirrhose

Hypertension portale

Pression artérielle

SNS SRAA ADH

Rétention hydro-sodée

Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Ponctions + expansion volémique (1) :

Diurétiques Ponctions

+ 6 - 8 g Alb.

Assèchement 73 % 97 %

Durée d!"hospitalisation 31 j 12 j

Complications :

• hyponatrémie 30 % 5 %

• insuffisance rénale 29 % 3 %

• encéphalopathie 27 % 10 %

P. Gines et al. (Gastroenterology 1987) !

Ponctions + expansion volémique (2) :

• augmentent le débit cardiaque

• diminuent :

• la pression portale et le flux sanguin azygos

• l!"activité rénine plasmatique

• les taux circulants d!"aldostérone et denoradrénaline

• Améliorent la fonction respiratoire

Ponctions + expansion volémique (3) :

• l!"expansion volémique est nécessaire, sous peine de :

• augmentation de :

• l!"azotémie

• l!"activité rénine plasmatique

• l!"aldostéronémie

• diminution de :

• la natrémie

• la clairance de la créatinine

P Gines et al. (Gastroenterology 1988) !

Ponctions + expansion volémique (4) :

• sauf en cas de ponction < 5 litres

HW Kao et al.(Hepatology 1985)!

Quel soluté ?

• Albumine à 20 %

• polygéline

( F Salerno et al. Hepatology 1991)!

• dextran 70 000

( R Planas et al. Gastroenterology 1990)!

• Hydroxyéthylamidon

( C Altman et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998) !

Ponctions + expansion volémique (5) :

Choix du soluté :

• efficacité :

albumine > autres solutés A Gines et al. ( Gastroenterology 1996) ! B Bernard et al. ( Hepatology 1997) !

• coût

• Inocuité

Human albumin administration in critically ill patients :systematic review of randomised controlled trials (BMJ 1998)!

Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients M Offringa (BMJ 1998) !

Cirrhose

Hypertension portale

Pression artérielle

SNS SRAA ADH

Rétention hydro-sodée

Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Shunts péritonéo-jugulaires :

• aussi efficaces que les ponctions-expansion

• taux d!"obstruction élevés (30% à 44%) :

• dépôts de fibrine dans la valve intra-péritonéale

• thrombose de la veine cave supérieure

• complications :

• infections ==> antibioprophylaxie

• CIVD

• hémorragies digestives évacuation de l!"ascite

• insuffisance cardiaque

P Gines et al. (NEJM 1991)!

Cirrhose

Hypertension portale

Pression artérielle

SNS SRAA ADH

Rétention hydro-sodée

Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Anastomoses porto-systémiques (1) :

1- Anastomoses chirurgicales :

• latéro-latérales

• efficacité contre-balancée par la mortalité

et la morbidité post-opératoires

2- TIPS :

• anastomose latéro-latérale calibrée

Repérage de la veine Porte

Cathétérisme de la veine porte

Dilatation du trajet

Insertion de la prothèse

Albillos A et al J Hepatol 2005

D’Amico G et al Gastroenterology 2005

0,020,5 ± 0 021,1 ± 0,2Episodes

0,0312 (34) !21 (60) !

Sévère (III-IV)!

N

0,170,6 ± 0,11,1 ± 0,3Episodes

0,4714 (40) !18 (51) !

Modérée (I-II)!

N

0,011,1 ± 0,22,2 ± 0,4Episodes

0,2923 (66) !27 (77) !N

p

Paracentèse +

Albumine

(35) !

TIPS

(35) !

Gines P et al Gastroenterology 2002

Encéphalopathie

Hépatique

Taux d’obstruction des TIPS

Gines P et al Gastroenterology 2002

Probability of remaining free of shunt dysfunction after the TIPS procedure in the 2 groups

Numbers below the graph are patients at risk each time point

24181260

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

19 12 4 0

24 16 10 4

Uncovered

e-PTFE

41

39

Months

0

Uncovered

e-PTFE

p= 0.0005

Probability of remaining free of encephalopathy after the TIPS procedure in the 2 groups

Numbers below the graph are patients at risk each time point

24181260

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

19 12 4 0

24 16 10 4

Uncovered

e-PTFE

41

39

Months

Uncovered

e-PTFE

p = 0.0586

0

Moreau R et al Liver Int 2004

Cas particuliers :

! Hydrothorax

! Ascite riche en protides

35 avec ARP : Prévalence = 19 %

22 Hommes (62 %) !

56 ± 13 ans

77 % Cirrhose alcoolique

187 patients

Ascite « réfractaire » : 22 patients

Sirach E et al AFEF 2004

Ascites riches en protéines :

ARP (35)!

Score de Child-Pugh

Albumine (g/l) !

TP (%) !Bilirubine (µmol/l)!

P plasma (g/l) !

P ascite (g/l)!

Rapport

Lymphocytes (/mm3) !

GPSH (mmHg)!

7,5 10,331 26

69 54

22 88

63 60

30 11

2,2 6,8

APP (70) !

108 48

16 20

Sirach E et al AFEF 2004

Prévalence proche de 20 %

Insuffisance hépato-cellulaire modérée

Hypertension portale modérée

Ascite réfractaire dans 60 % des cas

TIPS est efficace dans 80 % des cas

Ascites riches en protéines :

Sirach E et al AFEF 2004

Indications du TIPS en pratique :

" hydrothorax

" ascite riche en protides

" ascite récidivante ( > 3 ponctions / mois) !

" ascite réfractaire

Pathologie :

Patients :

Technique :

" âge < 70 ans" Child-Pugh < 13

" Pas d'antécédent d'encéphalopathie

" Flux hépatofuge ou bon flux artériel

" prothèses couvertes

" centre expérimenté

Infection spontanée du liquide d!"ascite

(ISLA) (1):

Diagnostic :

• à l!"admission

• devant :

• symptômes locaux

• signes d!"infection

• EH, insuffisance rénale

• par ponction exploratrice : PNN > 250 / mm3

ISLA (2):

Traitement :

• curatif : céphalosporine ou augmentin®,

• préventif : quinolones

• hémorragie digestive

• antécédent d!"ISLA

• taux de protéines < 10 g/l ?

A Rimola et al. (J Hepatol 2000)!

ISLA (3):

Cefotaxime Cefotaxime

+ albumine (1,5 g/k)!

N 63 63

Guérison ISLA 94% 98%

Insuffisance rénale 33% 10%*

Mortalité

hospitalière 29% 10%*

à 3 mois 41% 22%*

P Sort et al. (NEJM 1999)!

Conclusions :

• L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAMcorrecte. Son apparition témoigne de perturbationshémodynamiques sévères.

• Le seul traitement curatif de l!"ascite est latransplantation hépatique

• Dans les autres circonstances, il est :

• palliatif

• le plus souvent définitif

• menace un équilibre hémodynamiqueprécaire

Campbell MS et al Hepatology 2005

SF-36PCS : physical component scaleMCS : mental component scale

Hydrothorax :

• le plus souvent droit

• accompagne l!"ascite dont la composition estidentique

• parfois isolé :

• ponctions itératives difficiles

• talcage : inefficace

• TIPS