Traitement de l!ascite chez les patients...

Traitement de l!"ascite chez

les patients cirrhotiques

Tursac 27 avril 2007

1/ Physiopathologie

2/ Traitements

transsudat

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

Hypertension

sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

riche en protéines

Hypertension

sinusoïdale

Hypertension

post-sinusoïdale

transsudat

canal thoracique

Ascite

pauvre en protéines

Hypertension

sinusoïdale

Cirrhose

Péritoineviscéral

Hypertension portale

Vasodilatation splanchnique



Pression sanguine artérielle




Orthosympathique

RénineAngiotensineAldostérone

Vasopressine



Pression sanguine artéielle

Orthosympathique


Vasopressine

Rétention hydro-sodée

Débit

cardiaque



Orthosympathique


Vasopressine


Débit

cardiaqueVasodilatation splanchnique




OrthosympathiqueRénine

AngiotensineAldostérone

Vasopressine


ASCITE

Débit

cardiaque


Hypotension artérielle

Hyperstimulation

SNS SRA ADH

Vasodilatation splanchnique intense

Vasoconstrictionintense

Cutanéo-musculaire

Rein

Angiotensine II

Endothéline

NOProstaglandines

Syndrome hépato-rénal

M Hernandez-Guerra Hepatology 2006

1/ Physiopathologie

2/ Traitements

Cirrhose


Pression artérielle

SNS SRAA ADH


Ascite

Diététique

Diurétiques

Ponctions +Expansionvolémique

ShuntsPéritonéo-jugulaires

AnastomosesPorto-systémiques

Transplantation

Diététique (1):

1- Régime sans sel :

M Bernardi et al. (Liver 1993) !

Arrêt des diurétiques

40 mmol/j

NaCl

120 mmol/j

NaCl

Diurétiques à doses croissantes

93% de réponses

dans les 2 groupes

Diététique (2):

1- Régime sans sel :

21 mmol/j NaCl vs apports libres

Soulagement plus rapideDoses moindres de diurétiques

A Gauthier et al. (Gut

1986) !Le RSS est

•utile

•surtout chez les malades dont la natriurèse estélevée

•n!"a pas besoin d!"être drastique

Diététique (3) :

2- Restriction hydrique :

- l!"hyponatrémie de dilution

• témoigne d!"un déséquilibre entre rétention hydrique etrétention sodée

• est la conséquence d!"une sécrétion non-osmotique

d!"ADH

• en réponse à l!"hypovolémie

le traitement par restriction hydrique est :

• peu efficace

• cause d!"insuffisance rénale.

Cirrhose



SNS SRAA ADH


Ascite

Diététique

Diurétiques




Transplantation

Diurétiques (1):

1- Diurétiques distaux :

• spironolactone :

• métabolites actifs (canrénone)!

• liaison aux protéines

• inhibition compétitive du récepteur

- action retardée

- rémanence

- dose efficace variable

Diurétiques (2):

• pseudo-antialsostérones :

• triamtérène : risque de cytopénies sévères Ph. Denoyel et al. (GCB, 1985) !

amiloride : efficace seulement chez les

malades dont l!"aldostéronémie est normale. P. Angeli et al. (J Clin Gastroenterology 1992) !

Diurétiques (3):

2- Diurétiques de l!"anse :

• furosémide :

• inhibe l!"absorption du Na+ au niveau de la

branche ascendante de l!"anse de Henlé

• effet médié par les PGs

• moins efficace chez les cirrhotiques

• potentialise l!"effet de la spironolactone

• bumétanide

• Torasémide

Diurétiques (4):

3 – efficacité :

• perte de poids ~ 1 k / 2 J

Sauf en présence d!"œdèmes

PJ Pockros et al. (Gastroenterology 1986)!

• risque d!"hypovolémie : - insuffisance rénale,

- encéphalopathie hépatique

Diurétiques (5):

Aquarétiques :

- Inhibiteurs du récepteur V2 de l"ADH

- Classe des –vaptans

- Induisent une diurèse hypotonique

- Augmentent la Cl H2O libre

- Augmentent la natrémie dans le SIAD

- Augmentent l'activité rénine plasmatique

Wong F Hepatology 2003

Ascite réfractaire (1) :

Ascite :

•qui ne peut être mobilisée

ou dont récidive précoce ne peut être prévenue

•soit parce que le traitement est inefficace

(«!ascite résistante!») !

•soit parce qu!"il occasionne des effets

secondaires («!ascite intraitable!») !


• traitement :

• régime : < 50 mEq de sodium

• 400 mg/j de spironolactone

• 160 mg/j de furosémide

• complications :

• Encéphalopathie sans autre facteur déclenchant

• augmentation créatinine > 100% ou 20 mg/l

• chute natrémie > 10 mEq/l ou < 125 mEq/l

• Kaliémie < 3 mEq/l ou > 6 mEq/l


Pronostic chez 170 cirrhotiques ascitiques :• parmi 38 variable :

• PAM• Hépatomégalie

• état nutritionnel• natrémie• azotémie

• albuminémie

• excrétion sodée urinaireJ Llach et al. (Gastoenterology 1988) !

• Prévalence : 5 à 10 %

• survie : 4% à 37,5 % à 1 an

V Arroyo et al. (Hepatology 1996) !

Cirrhose



SNS SRAA ADH


Ascite

Diététique

Diurétiques




Transplantation

Ponctions + expansion volémique (1) :

Diurétiques Ponctions

+ 6 - 8 g Alb.

Assèchement 73 % 97 %

Durée d!"hospitalisation 31 j 12 j

Complications :

• hyponatrémie 30 % 5 %

• insuffisance rénale 29 % 3 %

• encéphalopathie 27 % 10 %

P. Gines et al. (Gastroenterology 1987) !


• augmentent le débit cardiaque

• diminuent :

• la pression portale et le flux sanguin azygos

• l!"activité rénine plasmatique

• les taux circulants d!"aldostérone et denoradrénaline

• Améliorent la fonction respiratoire


• l!"expansion volémique est nécessaire, sous peine de :

• augmentation de :

• l!"azotémie

• l!"activité rénine plasmatique

• l!"aldostéronémie

• diminution de :

• la natrémie

• la clairance de la créatinine

P Gines et al. (Gastroenterology 1988) !


• sauf en cas de ponction < 5 litres

HW Kao et al.(Hepatology 1985)!

Quel soluté ?

• Albumine à 20 %

• polygéline

( F Salerno et al. Hepatology 1991)!

• dextran 70 000

( R Planas et al. Gastroenterology 1990)!

• Hydroxyéthylamidon

( C Altman et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998) !


Choix du soluté :

• efficacité :

albumine > autres solutés A Gines et al. ( Gastroenterology 1996) ! B Bernard et al. ( Hepatology 1997) !

• coût

• Inocuité

Human albumin administration in critically ill patients :systematic review of randomised controlled trials (BMJ 1998)!

Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients M Offringa (BMJ 1998) !

Cirrhose



SNS SRAA ADH


Ascite

Diététique

Diurétiques




Transplantation

Shunts péritonéo-jugulaires :

• aussi efficaces que les ponctions-expansion

• taux d!"obstruction élevés (30% à 44%) :

• dépôts de fibrine dans la valve intra-péritonéale

• thrombose de la veine cave supérieure

• complications :

• infections ==> antibioprophylaxie

• CIVD

• hémorragies digestives évacuation de l!"ascite

• insuffisance cardiaque

P Gines et al. (NEJM 1991)!

Cirrhose



SNS SRAA ADH


Ascite

Diététique

Diurétiques




Transplantation

Anastomoses porto-systémiques (1) :

1- Anastomoses chirurgicales :

• latéro-latérales

• efficacité contre-balancée par la mortalité

et la morbidité post-opératoires

2- TIPS :

• anastomose latéro-latérale calibrée

Repérage de la veine Porte

Cathétérisme de la veine porte

Dilatation du trajet

Insertion de la prothèse

Albillos A et al J Hepatol 2005

D’Amico G et al Gastroenterology 2005

0,020,5 ± 0 021,1 ± 0,2Episodes

0,0312 (34) !21 (60) !

Sévère (III-IV)!

N

0,170,6 ± 0,11,1 ± 0,3Episodes

0,4714 (40) !18 (51) !

Modérée (I-II)!

N

0,011,1 ± 0,22,2 ± 0,4Episodes

0,2923 (66) !27 (77) !N

p

Paracentèse +

Albumine

(35) !

TIPS

(35) !

Gines P et al Gastroenterology 2002

Encéphalopathie

Hépatique

Taux d’obstruction des TIPS

Gines P et al Gastroenterology 2002

Probability of remaining free of shunt dysfunction after the TIPS procedure in the 2 groups

Numbers below the graph are patients at risk each time point

24181260

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

19 12 4 0

24 16 10 4

Uncovered

e-PTFE

41

39

Months

0

Uncovered

e-PTFE

p= 0.0005

Probability of remaining free of encephalopathy after the TIPS procedure in the 2 groups

Numbers below the graph are patients at risk each time point

24181260

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

19 12 4 0

24 16 10 4

Uncovered

e-PTFE

41

39

Months

Uncovered

e-PTFE

p = 0.0586

0

Moreau R et al Liver Int 2004

Cas particuliers :

! Hydrothorax

! Ascite riche en protides

35 avec ARP : Prévalence = 19 %

22 Hommes (62 %) !

56 ± 13 ans

77 % Cirrhose alcoolique

187 patients

Ascite « réfractaire » : 22 patients

Sirach E et al AFEF 2004

Ascites riches en protéines :

ARP (35)!

Score de Child-Pugh

Albumine (g/l) !

TP (%) !Bilirubine (µmol/l)!

P plasma (g/l) !

P ascite (g/l)!

Rapport

Lymphocytes (/mm3) !

GPSH (mmHg)!

7,5 10,331 26

69 54

22 88

63 60

30 11

2,2 6,8

APP (70) !

108 48

16 20


Prévalence proche de 20 %

Insuffisance hépato-cellulaire modérée

Hypertension portale modérée

Ascite réfractaire dans 60 % des cas

TIPS est efficace dans 80 % des cas

Ascites riches en protéines :


Indications du TIPS en pratique :

" hydrothorax

" ascite riche en protides

" ascite récidivante ( > 3 ponctions / mois) !

" ascite réfractaire

Pathologie :

Patients :

Technique :

" âge < 70 ans" Child-Pugh < 13

" Pas d'antécédent d'encéphalopathie

" Flux hépatofuge ou bon flux artériel

" prothèses couvertes

" centre expérimenté

Infection spontanée du liquide d!"ascite

(ISLA) (1):

Diagnostic :

• à l!"admission

• devant :

• symptômes locaux

• signes d!"infection

• EH, insuffisance rénale

• par ponction exploratrice : PNN > 250 / mm3

ISLA (2):

Traitement :

• curatif : céphalosporine ou augmentin®,

• préventif : quinolones

• hémorragie digestive

• antécédent d!"ISLA

• taux de protéines < 10 g/l ?

A Rimola et al. (J Hepatol 2000)!

ISLA (3):

Cefotaxime Cefotaxime

+ albumine (1,5 g/k)!

N 63 63

Guérison ISLA 94% 98%

Insuffisance rénale 33% 10%*

Mortalité

hospitalière 29% 10%*

à 3 mois 41% 22%*

P Sort et al. (NEJM 1999)!

Conclusions :

• L!"ascite est le prix du maintien d!"une PAMcorrecte. Son apparition témoigne de perturbationshémodynamiques sévères.

• Le seul traitement curatif de l!"ascite est latransplantation hépatique

• Dans les autres circonstances, il est :

• palliatif

• le plus souvent définitif

• menace un équilibre hémodynamiqueprécaire

Campbell MS et al Hepatology 2005

SF-36PCS : physical component scaleMCS : mental component scale

Hydrothorax :

• le plus souvent droit

• accompagne l!"ascite dont la composition estidentique

• parfois isolé :

• ponctions itératives difficiles

• talcage : inefficace

• TIPS

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