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Lithiase Urinaire et TransplantationRénale (en 9 points !)

Frank Martinez

Transplantation rénale

Hôpital Necker / Paris

Lithiase Urinaire etTransplantation rénale en 9 points

• (1) Fréquence / présentation

• (2) Facteurs de risque

• (3) Facteurs de « protection »…

• (4) L’hyperoxalurie primitive de type 1

• (5) Le déficit en APRT

• (6) Lithiase(s) chez les donneurs

• (7) Les spécificités thérapeutiques chez lestransplantés

• (8) Corynébactérium uréalyticum

• (9) Dépôts calciques et Hyperparathyroïdie

QCM (I) !

• La fréquence des complicationslithiasiques urinaires chez le transplantérénal adulte est de:

– A: < 1 %

– B: 2,5 %

– C: 5 %

– D: 7,5 %

– E: 10 %

QCM (II) !!

• Peut être considéré comme un donneurvivant potentiel:

– A: individu ayant un rein unique en fer à cheval

– B: individu ayant un DFG mesuré < 70 ml/min

– C: individu ayant une trithérapie anti-HTA

– D: individu ayant un BMI à 40 (malgré régime)

– E: individu ayant une lithiase calicielle unique

1. Fréquence (I) : Bicêtre / 1992

- 1500 patients greffés de 1976 à 1992

- 12 patients ont présenté une lithiase

- Asymptomatique, chez 8 (rein « dénervé »)

0,8 %

- Fréquence 10 fois plus faible qu’avant1980…

Benoît G et Al. Clin Transplant 1996

1. Fréquence (II) : Necker / Mars 2008

• 1700 patients suivis en 2008

• Dont 547 patients greffés de 2005 à 2007

• 8 hospitalisations pour lithiase (2005 / 2007)– 4 « cohorte » (dont 2 JJ « oubliées »)

– 4 « incidents » (dont 2 donneurs)

< 0,5 à 1 %

• Autre information Necker– Attente pour IRCT « lithiasique »

6 / 551 = 1 % liste attente

F. Martinez et DIM Necker, 2008

1. Fréquence (III) : USRDS

• 42096 transplantés ! (USRDS 1994-1998)

• 104 cas pour 100000 patients x année

= 0,1% patient x année

• Greffe rénale:– Idem population générale chez l’homme

– Femme transplantée : RR x 2,84

Abbott KC Am J Transplant 2003

2. Facteurs de risque (I):

• Le terrain (Guest G Arch Fr Pediatr 1993 / Rhee BK J urol 1999)

– Rein Pancréas ( et dérivation vésicale) = 2 à 4 %

– Enfants = 4 à 5 % (malformations urinaires)

• Les facteurs « locaux »

– Vessie intestinale

– Infection urinaire

– Obstacle et chirurgie itérative

– ATCD lithiasiques

– Fils / sutures non résorbables

2. Facteurs de risque (II): métabolisme

• En théorie, de multiples facteurs de risque :

– 5 à 15 % d’hyperparathyroïdie tertiaire• (Ca > 2,65 et PTH > 70 sans carence en Vit D)

– Supplémentation vitamino(D)-calcique fréquente

– Hyperuricémie (80 % à un an !)

– Acidose (HCO3 < 24 chez 58 % des Tx, m = 22,5)

– Hypocitraturie

Hypocitraturie : 30% en cas de lithiase Kim Korean J Int Med, 2001

Hypocitraturie : 75% en cas de lithiase Harper, Br J Urol, 1994

2.facteurs de risque (III): métabolisme

• Une réalité plus nuancée– En l’absence d’hypercalcémie : la calciurie est basse

• 3,2 vs 4,6 mmol/j ; p < 001 Dumoulin G, Kidney Int 2002

• Ca-oxalate saturation < greffé vs volontaires sains

• Pas d’hypercalciurie après charge calcique

– Fraction d’excrétion d’acide urique abaissée• (Sauf agent uricosurique) Laine J Nephron 1996

– Pas d’analyse systématique de la citraturie

3. Et des facteurs de protection (!) :

• Absence de prédisposition génétique dureceveur (1% de lithiasique sur la listed’attente) et (en général) du donneur

• Dysfonction rénale = Tb de concentration U.

• Polyurie– 2,4l /jour vs 1,39 /jour Dumoulin G Kidney Int 2002

• FE magnésium augmentée– EF Mg = 4,9 vs 2,32 Mazzaferro S, J nephrol 2002)

• Et Nycturie des greffés !…

LITHIASE DU TRANSPLANTE

COMPOSITION

Phosphocalcique

- Hypercalcémie / Hyperphosphaturie

-HPT IIIaire

- Néphrocalcinose associée

LITHIASE DU TRANSPLANTE

COMPOSITION

Phosphocalcique Oxalo-calcique

- Souvent mixte (Ph x Ca)

-Contexte obstructif

-Hyperoxalurie…

LITHIASE DU TRANSPLANTE

COMPOSITION

Phosphocalcique Oxalo-calcique Struvite

- Mixte

-Contexte infection à germes uréasiques

- Facteurs obstructifs

- Vessie iléale

LITHIASE DU TRANSPLANTE

COMPOSITION

Phosphocalcique Oxalo-calcique Struvite Acide urique

Hyperuricurie:5/130

4. Les maladies récidivantes:

l’hyperoxalurie primitive de type 1

• Déficit hépatique complet (75 %) ou partiel (25 %)en Alanine Glyoxylate aminoTransferase (AGT)

4. Les maladies récidivantes:l’Hyperoxalurie primitive

• Y penser !, chez l’adulte aussi,…

• Néphrocalcinose + Lithiases + IRC :

Exclure une hyperoxalurie/

primitive :

- Oxalurie ++++

- Glycolaturie +++ /(glycératurie)

- Dosage enzymatique (foie)

4. Les maladies récidivantes:l’hyperoxalurie primitive de type 1

• Maladie récessive autosomique (2q36-q37)

• Nombreuses mutations (> 40)

• 1 / 120000 naissance

• 0,5 (à 10 %) des causes d’IRCT pédiatrique

– Forme infantile précoce (néphrocalcinose / IRCT)

– Forme infantile / et adolescence ++++

– Forme de l’adulte + (lithiase + IRC)

– Diagnostic post-transplantation (!)

– Absence de symptômes / histoire familiale

Cochat P. et al (Oxford Textbook 2004)

4. Les maladies récidivantes:l’hyperoxalurie primitive de type 1

• L’atteinte rénale = l’hyperoxalurie– Lithiases oxalo-calciques récidivantes

– Néphrocalcinose

– IRC progressive

• En dessous de 40 ml/ min: l’oxalose systémique– Os +++ (métaphyses / anémie)

– Cœur ( muscle et conduction)

– Nerfs périphériques

– Peau (livedo/ulcères) et articulation (chondrocalcinose)

– Rétine

Cochat P. et al (Oxford Textbook 2004)

4. l’hyperoxalurie primitive de type 1:

Un casse-tête « passionnant »pour le(s) transplanteur(s)

1) Traiter le défaut génétique et le déficit enzymatique

– En attendant la thérapie génique

– Vit B6 (cofacteur de l’AGT)

– Greffe de Foie +++++

2) Prévenir puis Traiter la défaillance rénale

– Hydratation ( > 2l/m2 ) / citrate (3 prises) / vit B6

– Greffe rénale +++

– Car la dialyse est défaillante pour traiter l’oxalose

3) Traiter l’oxalose systémique = 1 + 2

– Eviter la surcharge = greffe de foie (et hépatectomie du foiemalade)

– Faciliter la clairance = greffe de rein (qui marche > 40 ml/min)

– Dialyse et hydratation post Tx

• Mortalité précoce en greffe hépatique (devenue rare)

• Mauvais résultats (habituels) des greffes rénales isolées– Sauf (?) Déficit AGT partiel / Mdie rénale > oxalose systémique/ âge

5. Les maladies récidivantes:le déficit en APRT

• Maladie très rare (< 50 cas France / chromosome

• Déficit en Adénine PhosphoRibosylTransférase (Ch16)

• Accumulation d’adénine et de son métabolite urinaire la 2,8-dihydroxyadénine= très insoluble +++ (spectroscopie infrarouge)

• Cristaux et lithiases et IRCT…

• Récidive post-greffe = constante +++

• Sauf diagnostic et

– Hydratation +++

– Allopurinol +++

– Régime pauvre en purine ++

Cassidy MJD NDT 2004

Gagné ER AJKD 1994

6. Lithiase chez le(s) donneur(s):c’est possible…

• Fréquence dans la population générale ++

• = donc fréquence chez les donneurs ( C & V)

• N’est pas une contre-indication au don /prélèvement

• Si:– DFG (vrai) > 80 ml/min/1.73m2

– Filtration symétrique (scintigraphie)

– Lithiase unique et « idiopathique » (calcique / urique)

– Sans maladie sous-jacente identifiable ( hyperCa / hyperpara /acidose / morphologie urinaire normale)

– Choisir le rein lithiasique !!

– Idéalement traitement (technique ex-vivo) avant greffe sauflithiase < 4 mm

Giessing M Clin Transplant 2008 & Martin G Urology 2007

7. Lithiase chez les transplantés :spécificités thérapeutiques

• Un transplant rénal, c’est :

• Un rein unique, en IRC modérée, en position ilio-pelvienne (donc entouré d’os…), avec une anastomoseurinaire « ectopique » (et un système anti-reflux), quisaigne parfois facilement (IRA/IRC/ anti-aggrégants)

• Chacun de ces points à des conséquences sur lesoptions– Lithotripsie - LEC - (repérage -os- / hématomes)

– Approches per-cutanées (facilité ? / saignement)

– Urétéroscopie rigide / souple (anastomose « ectopique »)

– Chirurgie à ciel ouvert ( fibrose ++ / perte néphronique)

– Attention aux JJ (oublis / changement / infections)

8. Une infection méconnue dutransplanté rénal …

• L’infection urinaire à CorynébactériumUréalyticum

• Germe uréasique (présent sur la peau)

• Peut Infecter les urines !

• Cystite et pyélite incrustante : struvite

• Culture lente & difficile

• Traitement difficile

– Vancomycine ++

– Acidification locale ++

– Fragmentation ++

Hertig A, JASN 2000

Meria P, J Urol 1998

8. Une infection méconnue dutransplanté rénal …

• L’infection urinaire à Corynébactérium Uréalyticum

• Etude systématique chez 163 greffés

• Culture longue et milieu spécial

• Présence = 16 / 163 patients = 9,8 % !– 6 asymptomatique

– 9 « cystite »

– 1 pyélite incrustante

• Facteurs de risque:– Antibiothéraphie

– Nephrostomie

– portage cutanée

– Signes de cystite

Lopez-Medrano FClin Infect Dis 2008

9. Au delà des cristaux & lithiases:les calcifications du greffon

• Approche systématique du groupe de hannovre:

• 213 patients

• Biopsies systématiques à S6 et M6

• Fréquence des calcifications:

6,1 % (S6) et 17,8 % (M6)

• Association : calcémie & PTH

• Pas d’association : Durée ischémie, ciclo ouFK, type de dialyse, fibrose interstitielle

• Sous groupe avec calcifications:

– Association inverse PTH / DFG à un an

9. Au delà des cristaux & lithiases:les calcifications du greffon

• Pour une prise en charge « aggressive » del’hyperparathyroidïe ?

– Réversibilité à un an ++ (HPT secondaire versustertiaire), fréquence (90%) de la carence en vit-Dnative

– Hypofiltration post-parathyroïdectomie• > 20 % chez 50 % des patients (Delta PTH)

• Calcifications 70 % des patients

• Sans conséquence sur la survie à 10 ans

– Intérêt du cinacalcet (mimpara) ?• Efficace 9/10 calcémie (-0,25 mmol/l - Ca total)

• Pas d’hypofiltration (30 / 60 mg)

• Hypercalciurie post prise

0

20

40

60

80

100

120

T0 T1 T2 T3 T4 T5

time (hours)

de

lta

PT

H(%

)

0

94

95

96

97

98

99

100

101

de

lta

Ca

i(%

)

Fig 1 : Variations of serum PTH and Cai levels aftercinacalcet morning dose.

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

T0 T1 T2 T3 T4 T5

time (hours)

delt

aC

au

/Cre

at

u(%

)

Fig 2 : Variations of urinary Ca/Creat ratio aftercinacalcet morning dose.

Lithiases et transplantation rénale:5 « take-home messages »

• 1) Rare (< 1%) mais « time-consuming »

• 2) Penser à l’hyperoxalurie primaire (oxalose) etau déficit en APRT (lithiases et cristaux de 2,8DHA)

• 3) Rechercher l’infection à corynebacteriumurealyticum

• 4) Ne pas exclure les donneurs lithiasiques

• 5) La « meilleure » prise en charge précise del’hyperparathyroïdie tertiaire reste à définir– Place du cinacalcet (pour qui ?, durée ?, calciurie ?)

– Place de la chirurgie

Merci les jeunes néphrologues !

QCM (I) !

• La fréquence des complicationslithiasiques urinaires chez le transplantérénal adulte est de:

– A: < 1 %

– B: 2,5 %

– C: 5 %

– D: 7,5 %

– E: 10 %

QCM (II) !!

• Peut être considéré comme un donneurvivant potentiel:

– A: individu ayant un rein unique en fer à cheval

– B: individu ayant un DFG mesuré < 70 ml/min

– C: individu ayant une trithérapie anti-HTA

– D: individu ayant un BMI à 40 (malgré régime)

– E: individu ayant une lithiase calicielle unique