Post on 12-Sep-2018
SYNTHESE Laroche Jean Pierre
Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, Montpellier
Médipôle (Avignon)
Memory !
« Nos disparus ont, dans une grande partie, fait de nous ce que nous sommes aujourd'hui. » John Ruskin
A François Luizy
I send you (Pr M Righini) a (scanned) photo of Rudolf VIRCHOW; this special old photograph has been in my family because Virchow’s daughter was married to my great-grandmother’s brother.
I listened with great interest the conference of 13 Oct 2014 held within World Thrombosis Day (and commemorating Virchow’s birhdate) and congratulate you for such events informing the public on
thromboembolism. Elizabeth Reichel, PhD, MPhil (Cantab) Social-Cultural Anthropologist
Le jeu des recommandations
L’EBM ? Médecine Personnalisée ?
Attention utilisez des techniques
validées ++++
SYNTHESE
« Un geste Important Pour la Santé »
Définition
Rapport entre : pression systolique cheville pression systolique bras
Belch L, Arch Int Med 2003
IPS et détection AOMI
Pratique ……
Règles de base
Tuyaux sortant vers le haut
Manchette affleurant les malléoles, ajustée à la cheville, enroulée sur elle-même
Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée
En pratique
1. Mise en place brassard cheville
2. Repérer l’artère T POST, ou T ANT ou Pédieuse
3. Gonfler le brassard jusqu’à disparition du flux
4. Dégonfler le brassard, la réapparition du flux donne la pression systolique
5. Mesure de la pression systolique au bras
140
140 90
140
IPS = 1 IPS = 0,64
« Small is beautiful »
Valeurs de l’IPS
0,90 < IPS < 1,20 : Pas d’AOMI IPS < 0.90 : AOMI
0.75 < IPS < 0.90 : AOMI compensée IPS < 0.75 : AOMI non compensée
IPS < 0.50 : Seuil d’Ischémie critique IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 IPS non calculable = médiacalcose
(Pression Gros Orteil, si utile)
Proportionnel à la sévérité clinique de l’AOMI
FB, PhD 1989 Population: Service Hospitalier de Médecine Vasculaire
Ischémie Permanente Ischémie d’Effort
IPS et Médiacalcose
TASC II, EJVES 2007 IPS<0,9 IPS > 1,4
AOMI et DIABETE
Un Drame Social et Individuel
FREQUENCE
15% DES DIABÉTIQUES PRÉSENTENT AU MOINS
UN ULCÈRE DU PIED AU COURS DE LEUR VIE
GRAVITE
LE DIABÈTE EST RESPONSABLE DE 8
AMPUTATIONS NON TRAUMATIQUES SUR 10
Le nombre de diabétiques sur terre
doublera entre 2000 et 2030…
100
150
200
250
300
350
400
2000 2030 Année
Pré
vale
nce m
on
dia
le d
u d
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(en
millio
ns)
X 2,14
150
Millions de
Diabétiques
>350
Millions de
Diabétiques
…et les ulcérations du pied chez le diabétique constitueront
un problème de santé publique majeur!
Amputation des membres inférieurs
DIABÈTE : PRINCIPALE CAUSE D’AMPUTATION DES MEMBRES INFERIEURS
50 à 80% des amputations des membres inférieurs…
• …concernent les diabétiques
• …récidivent dans les 5 ans suivant le 1er geste
• …sont précédées d'une ulcération du pied
• …sont annonciatrices de décès dans les 3 ans
Ebskov (1998)
Larsson (1998)
Lee (1993)
1 3 5
Recul après amputation (années)
0
20
40
60
80 Taux d
e d
écès (
%)
Les amputations sont
annonciatrices de décès
Conséquences économiques
Le pied diabétique
1ère cause d’hospitalisation
du patient diabétique
dans les pays industrialisés.
• 50% des hospitalisations des diabétiques
• Coûts directs : liés à la gravité de l’ulcération et à la nécessité
d’une amputation
• Coûts indirects : décès / invalidité (25-50% du coût)
Particularités de l’écho doppler chez le diabétique.
• Connaitre les variations anatomiques • Méthode (jambes pendantes) • Pole test
•Analyse des lésions proximales: ED performant +++
•Affirmer l’AOMI distale avec:
• Évaluation du statut hémodynamique (ischémie critique?)
•Analyse des parois (médiacalcose, sites d’implantation,
de ponction)score calcique infra-poplité
•Étude des artères du pied +++
•Bilan du capital veineux +++
Thérapeutique
“Dans 90% des cas, l’ED est capable de fournir les informations nécessaires à planifier une revascularisation des MI.” “Les calcifications restent l’écueil principal et peuvent déterminer le besoin d’une autres modalité d’imagerie.” “In 90% of patients reviewed, DA is able to obtain the needed information to plan lower extremity revascularization. Severe tibial vessel calcification is the most common cause of an incomplete DA exam and determines when alternative imaging modalities need to be obtained.”
Hingorani AP, Ascher E. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53
Valeurs normales: Pression systolique à l’orteil 100 à 130 mmHg IPS orteil/bras = 0,65-1. Ischémie critique: Pression systolique à l’orteil
< 30 mm Hg.
Indice de Pression Systolique Orteil / Bras
Mesure par photopléthysmographie ou laser Doppler
Protocole TcPO2
Service de médecine vasculaire
CHU Montpellier
Echo doppler et Prises de pression: Présence d’une artériopathie, ischémie critique ? (TASC II: L’ischémie critique est définie pour un seuil de < 50mmHg à la cheville, et
< 70mmHg si trouble trophique ou < 30mmHg à l’orteil)
Non: STOP il n’ y a pas d’indication de réaliser une TcPO2
OUI
TcPO2 simple
Bilan en vue d’une amputation?
Valeurs > 30 mm Hg : stop (pronostic de cicatrisation à priori favorable)
Valeurs < 10 mm Hg: stop (pas de cicatrisation sans revascularisation)
mesures en position déclive au cas par cas (décision médecin)
TcPO2 étagée
NON
Oui: une TcPO2 peut être utile avec
l’absence d’inflammation locale , œdème,…
Valeurs comprises entre 10 et 30 mm Hg :
Cicatrisation improbable sans revascularisation
mesures en position déclive pour affiner l’évaluation du pronostic
de cicatrisation
Pas de TcPO2 sans évaluation clinico-hémodynamique préalable
(interprétation idéalement par le même médecin)
Conclusion
* Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot N.C. Schaper. Diabetes Metab Res Rev 2012
“L’exploration écho-doppler est l’examen de base pour l’évaluation de la localisation et de la sévérité de la macroangiopathie des MI et reste une base de la décision clinique pour une intervention et pour le choix du type d’intervention”*
Evidence-based Management of PAD & the Diabetic Foot. EJVES 2013
Sous DIAGNOSTIQUEE Sous ESTIMEE Sous TRAITEE
AOMI Traitement
médical
Corriger les FDRCV
Marche : 30 mn/j
- ARRÊT DU TABAC (grade C) (Fagerström) -LDL CHOLESTEROL < 1 g/l -PAS < 140 mm Hg (< 130 mm Hg si diabète ou insuffisance rénale) -IMC < 25 kg/m² (grade C) -HbA1C < 6.5 % (grade B) (UKPDS: -1% -43% amputations ou décès)
Prise en charge des FRCV
HAS 2006 - Recommandations pour la prise en charge de l’ACOMI - Sujet claudicant
• Intervention médicamenteuse
« dans la majorité des cas il est raisonnable d’associer »
• Antiagrégant : AAS (75 à 160 mg/j) (grade B) ou clopidogrel 75 mg/J (grade B)
• Statine: démontré avec simvastatine 40 mg si CT > 1,35g/l (grade A)
• IEC: ramipril 10 mg/j, instauration progressive par paliers de 2-4 sem. (grade A)
« Ces recommandations sont également justifiées aux autres stades de l’ACOMI symptomatique et Asymptomatique* »
Béta bloquants
Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel)
Statines
Inhibiteur de l’enzyme de
Conversion de l’angiotensine/Sartan
Essai EUCLID Ticagrelor vs Clopidogrel
Recrutement terminé Résultats 2017)
« Quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient a
vraiment écouté ; s’il a écouté, cela ne signifie pas qu’il a compris ;
s’il a compris, cela ne signifie pas qu’il est d’accord ; s’il est
d’accord, cela ne signifie pas qu’il fera ce que je dis ; s’il fait ce que
je dis, cela ne signifie pas qu’il continuera à le faire….. » Konrad
Lorentz (1903-1989), Prix Nobel de Médecine et de Physiologiste
AOMI Traitement : Chirurgical
Endo Vasculaire Hybride
Sauver le membre à tour prix !
Préserver l’appui
AAA Dépistage
La gestion des patients après le dépistage Attention aux procédures inutiles
A retenir
Dépistage
ECHOGRAPHIQUE
Hommes 60/75 ans ou
65/75 ans
ou > 65 ans
Hommes > 75 ans
Pas de dépistage
chez les femmes
Hommes et Femmes
de 50 ans et plus
avec Atcds familial
d’AAA au 1° degré
Femmes 60/75 ans
fumeuses ou > 75 ans
et fumeuses
A
A B
C C
STATINE / AP (IEC / B Bloquant)
Correction FDRCV
STOP TABAC ++++
< 55 mm DAP
Surveillance ECHO
Attention au progression rapide
Normale = 5 mm/ an
Si > et sur une période courte : DANGER
DAP > 55 mm
ANGIO SCANNER *
Consultation chirurgicale
ANGIO SCANNER : aorte abdominale +
aorte thoracique ?
Tout anévrisme au
niveau de l’aorte
justifie d’un scanner
complet aorte
thoracique et
abdominale
Dépistage = réduction de 50% de la mortalité des
anévrismes
Dépistage = COUT / EFFICACE
Patient à risque chirurgical élevé: endovasculaire
Patient à risque chirurgical « standard »
Respect des limites anatomiques 2 techniques complémentaires équivalentes à 8 ans…. Fonction du patient: suivi, ré intervention Fonction de l’équipe:
Habitude chirurgicale ou endovasculaire Structure: réanimation, anesthésie….
Coût
Endo prothèse contre indiquée pour les patients ne pouvant être
suivis, préférer la chirurgie
VARICES
T H E R A P E U T E
Il faut faire ce que l’on sait faire
et ne pas céder à la « fashion varice »
ou que la varice devienne
une fashion victime
Attention la saphène reste le
pontage idéal ++++
Ulcères
Définition
• ULCERE DE JAMBE:
plaie chronique situé sous le genou ne
cicatrisant pas dans un délai de 4 à 6
semaines
DEFINITIONS / GENERALITES
Important problème de santé publique:
- complications, hospitalisations
- charge de travail des soignants
- confort du malade
- coût ++++
1 à 2 % de la population générale
90 % des patients ont + de 60 ans
10 000 euros / plaie
Dr A. VIARD
ETIOLOGIES
Veineux
Mixte
Artériel
Microcirculatoire
Non vasculaire
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) Bilan étiologique
– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux
superficiel et/ou profond
– doppler artériel des MI, avec mesures des
pressions de perfusion (IPS)
dépiste sténoses / thromboses artérielles
évalue leur compensation distale ou non
Dr A. VIARD
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:
– artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale)
– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)
– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)
Dr A. VIARD Alger 14-15 Novembre 2014
Corona phlebectatica
Dermite Ocre
Télangiectasies
Varice
Veine réticulaire
M 3
Ulcères veineux purs
Syndrome post thrombotique
Pied de charcot
Ankylose
Noir/jaune = nécrose,
fibrine détersion
Rouge =bourgeonnement contrôler exsudats,
Rose = épidermisation
(Vert : infection associée)
Dr A. VIARD
RÉSEAU PLAIES et
CICATRISATION
La COMPRESSION
MEDICALE
Malmenée Critiquée
Éradiquée ? Dans la MVPT
SOX (Lancet 2013) Arjun Jayaraj (Phlebology
2014)
ATTENTION !
Ne soyons pas
SONDE DEPENDANT Technicien
Notre socle
Expertise Médecine
Vasculaire
DES Médecine Vasculaire
« Le progrès technique est comme une hache qu’on aurait mis dans les mains d’un psychopathe. »
Albert Einstein
Ensemble pour les
VAISSEAUX !
« Good judgment is based on experience…. ….experience is based on bad judgment »
Martin J Lipton
« Rien ne va de soi, rien n’est donné, tout est construit » Gaston Bachelard
SYNTHESE Laroche Jean Pierre
Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, Montpellier
Médipôle (Avignon)