Ensemble Pour Les Vaisseaux - samev-dz.com
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Ensemble Pour Les Vaisseaux
AIT/AVC�Recommandations�
Jean�Pierre�LarocheMédecin�Vasculaire
Hôpital�Saint�Eloi
Montpellier/France
Recommandations�:�remarques
Recommandations�:�restrictionsLes�recommandations�thérapeutiques��sont�élaborées�dans�le�contexte�particulier�:�un�patient,�une�affection,�pas�d’autres�traitements,�un�contexte�artificiel,�aseptisé.
Real�life��:�un�patient,�des�affections,�des�traitements,�contexte�de�co�morbidité�et�de�poly�médicamentations,�un�patient�qui�a�des�demandes,�des�préférences……
La�question�de�l'écart�entre�les�résultats�d'essais�cliniques��et�la�vraie�vie�doit�être�soulignée,�l’adhésion�aux�essais�clinques�est�associée�à�
une�meilleure�survie�:�RR�=�0.33�ou�du�consentement�aux�essais�cliniques�comme�thérapie�?
Clark AL, Lammiman MJ, Goode K et coll. Is taking part in clinical trials good for your health? A cohort study. Eur J Heart Failure 2009
Un�problème�de�mentalitéLes�anglo�saxons�:�faire�en�sorte�que�l’on�puisse�appliquer�les�recommandations��chez�le�plus�grand��nombre�de�patients.
Les�latins�:�faire�en�sorte�que�l’on�recherche�les�patients�chez�lesquels�les�recommandations�ne�peuvent�s’ appliquer.�
Yves Rocher
JP Ferland
R Widmark
Etat�de�la�question
150�000�AVC�chaque�année,�1�toutes�les�4�minutes
80�%�à�cause�d'une�ischémie,�20�%�à�cause�d'une�hémorragie
7�millions�d'hypertendus�en�France,
L'AVC,�une�urgence�:�agir�dans�les�3�heures.�7�heures�après,�dommages�souvent�irréversibles
http://www.franceavc.com
Après�un�AVC�:1�personne�sur�5�décède�dans�le�mois�qui�suit
les�3/4�des�survivants�en�gardent�des�séquelles�définitives
•�1/3�devient�dépendant
•�1/4�ne�reprendra�jamais�d'activité�professionnelle
•�1/4�des�patients�qui�ont�fait�un�AVC�sont�dépressifs
L'AVC�ne�frappe�pas�que�les�personnes�âgées.Chaque�année�10�000�à�15�000�personnes�de�moins�de�45�ans�en�
pleine�activité�voient�leur�vie�bouleversée�par�un�AVC.
MG�BOUSSERhttp://www.has�sante.fr
Prise en charge en urgence des AITrisque d’AVC à 90 jours
Étude EXPRESS (1)• 2002-2004 : 364 patients
en RdV : 10,3 %• 2004-2007 : 644 pris en charge
en urgence : 2,1 %
SOS-AIT• taux présumé d’après score ABCD : 5,96 %• taux observé : 1,24 %
1. Rothwell et coll. Lancet 2007;370:1432.
2. Lavallée et coll. Lancet Neurol 2007;6:953.
AIT�:�nouvelle�définition
Estimation risque AVC post AIT
Recommandations�:�sténose�carotidienne
1.�Clinique�:�sténose�symptomatique�ou�asymptomatique
2.�Degré�de�sténose
Quantification�d’une�sténose�carotidienne�en�Echo�Doppler
% Sténose Sténose > 50%
Sténose> 60%
Sténose > 70%
Sténose > 90%
Pic Syst. MaxCm/sec
> 120> 125*
> 160 > 220> 230*
> 300> 350
Pic Vit. Diast.Cm/sec
> 65 > 90> 100*
> 130
Rapport Carotidien
> 1,5 > 2,6 > 3,3> 4*
> 4
*�Grant�EG,�Radiology�2003;229:340�6,�Consensus
50 70
Copyright ©2009 American Heart Association
Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244
Sketch showing head and planes commonly used in transcranial color-coded duplex sonography
Copyright ©2009 American Heart Association
Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244
Three-dimensional CT reconstruction shows course of ultrasound beam (dashed arrows) toward middle (curved arrow), anterior (long straight arrow), and posterior (short straight
arrows) cerebral arteries
Copyright ©2009 American Heart Association
Nedelmann, M. et al. Stroke 2009;40:3238-3244
COGIF score for assessment of baseline findings before thrombolysis and changes during the recanalization process
• Quantification�du�degré�de�sténose�est�une�équation�qui�doit�intégrer�les� 10 paramètres�suivant� dont�7�hémodynamiques.
VSM�+�VD�+�RC�+�Diamètre�+�Surface�+
+�Ophtalmique�+�IR�(CC)�+�C�Moyenne�+Débit�CC�+�diamètre�CI�distale��=��évaluation�
degré�exact�de�sténose
Synthèse,�quantification�degrée de�sténose
HEMODYNAMIQUE
Doppler Echographie Doppler�Puls��Doppler�Couleur��Echo�Tracking Contraste�����Elastographiecontinu
Flux� Imagerie������Quantification Imagerie�� Détection�précoce�Tissulaire���Analyse�Tumeur�hémodynamique� hémodynamique athérome
Imagerie�carotide
Scanner IRM
Echo�Doppler+
DTC+
Angio�Scanner+
Angio�IRM
« La voiture est le pire des fléaux de notre civilisation. Il est en effet anormal
que l'on empile les gens en hauteur dans les HLM pour ensuite les allonger en longueur dans les embouteillages »
Jean Yanne
Imagerie�cérébraleIRM�:�aucune�discussion
Prévention�secondaire�
Sténose�Carotidienne�Symptomatique
Sténose�Carotide�Symptomatique
Sténose avec antécédent(s) clinique(s) de déficit hémisphérique focalisé ou de CMOT homolatéral, considéré comme ischémique, dans le territoire carotidien homolatéral dans les 3 à 6 mois précédents sa découverteSC Asymptomatique =Tout autre mode de présentation� sans aucune séméiologie neurologique (ni clinique, ni imagerie)� avec séquelles ischémiques en imagerie cérébrale, (même unilatérales homolatérales seulement)� avec séméiologie neurologique clinique autre que celle définissant une SC comme symptomatique.
SC�Symptomatiques�(timing)
Le risque d’AIC (Stroke) après un AIT ou un AIC mineur est maxima dans les 2 moisqui suivent le 1er accident.
Cumulative�risk of�stroke�after a�transient ischaemic attack (TIA)�or�minor stroke.
Coull AJ.,�Lowett JK.,�Rothwell PM.�(Oxford�Vascular Study)BMJ 2004�(april)
SC�Symptomatique�(timing)
Le risque d'AVC (stroke) diminue avec le degré de sténose et le temps
Annual risk of�stroke�in�ECSTpatients�randomised to�best�medical therapy relative�to�degree of�stenosis at the�time�of�randomisation.
Lancet�1998,�in�Taylor�AR�Eur J�Vasc Endovasc Surg 2003
5%
SC�Symptomatiques�(timing)
Le bénéfice de la chirurgie diminue avec l'accroissement du �t AIC-Chirurgie
SC�>�50%�(Pool�ECST�+�NASCET)
Events/patients Surgical Medical ARR % 95% IC
Le�concept�du�BMT�renforcé« Best�Medical�Treatment »Meilleur�Traitement�Médical
Recommandations�HASPrévention�vasculaire�après�un�AIT�ou�un�IC
Juin�2008�
Contrôle�des�facteurs�de�risque�Pression�artérielle
Objectif�de�la�PA :��<�140/90�mm�Hg�À�moduler�si�sténose�>�70�%�ou�occlusion�d’artère�cervicale�ou�intracrânienne�Traitement�des�sujets�normotendus�(PA�<�140/90�mm�Hg)�peut�être�envisagé�
LipidesTraitement�par�statine�si�IC�ou�AIT�non�cardio�embolique�et�LDL�cholestérol�>�1�g/LTraitement�par�statine�si�atcd�coronarien,�quel�que�soit�le�taux�de�LDL�cholestérol�
DiabèteObjectif�de�la�PA :��<�130/80�mm�Hg�Objectif�HbA1c��<�6,5 %,��adapté�au�profil�du�patient�
TabacSevrage�tabagique��avec,�si�nécessaire,��aides�à�l’arrêt�du�tabac
ObésitéRéduction�du�poids�corporel�si�tour�de�taille�>�88�cm�chez�la�femme�ou�102�cm�chez�l’homme
Activité�physiquerégulière,�adaptée�aux�possibilités�du�patient
Recommandations�HASPrévention�vasculaire�après�un�AIT�ou�un�IC
Juin�2008Traitement�antithrombotique
IC�ou�AIT�lié�à�l’athérosclérose,�à�la�maladie�des�petites�artères�ou�d’origine�indéterminée
Trois�options�de�traitement�envisageables�(AP) :�
� aspirine�(de�50�à�300�mg/jour),�
� association�aspirine�(25�mg�x2/jour)�dipyridamole��(200�mg�LP�x�2/jour)�
� clopidogrel�(75�mg/jour)�
Fibrillation�auriculaire�non�valvulaire
Traitement�anticoagulant�
� INR�entre�2�et�3,�
� à�maintenir�au�long�cours�même�en�cas�de�retour�en�rythme�sinusal.
Si�contre�indication�avérée�aux�anticoagulants�oraux :�
� traitement�par�aspirine
Quand�je�dis�quelque�chose,�cela�ne�signifie�pas�que�le�patient�a�vraiment�écouté�;��s’il�a�écouté,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�a�compris�;�s’il�a�compris,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�est�d’accord�;�s’il�est�d’accord,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�fera�ce�que�je�dis�;�s’il�fait�ce�que�je�dis,�cela�ne�signifie�pas�qu’il�continuera�à�le�faire…..Konrad�Lorentz
Sténose�carotidienne�asymptomatique�Controverses�:�alors�?
Attention couverture médicale non optimale, seulement38% des patients avec sténose asymptomatique ont un AAP
Que�proposez�vous�à�ce�patient�?
Homme�67�ansHTA,�Dyslipidémie�traitées.�Non�fumeur�Pas�d’antécédent�cardiaque�ni�cérébralSous�simvastatine�(20�mg),�aspirine�(81�mg/j)TA:�140/85,�BMI�27Découverte�d’un�souffle�systolique�carotidien�droit�râpeux�lors�d’un�examen�de�routine.
EDC:�
Sténose�origine�ACI�droite�70�80%�NASCET�(PSV:�340�cm/sec) d’allure�irrégulière,Plaque�20%�origine�ACI�gauche.Reprise�de�l’anamnèse:�négative.�Sténose�asymptomatique
Clinical�Decisions�(Interactive�at�ww.nejm.org)(avril,�may�2008)
4469�participants�de�116�pays�(dont�269�avec�commentaire)Medical�management:�2265�/�4669�=�49%
Rôle�prédictif�de�l’aspect�échographique�de�la�plaque�carotidienne�dans�la
décision�thérapeutique
Le�catalogue�des�études�sur�la�fragilité�de�la�plaque�ou�la�plaque�vulnérable�
1.�Echo�Doppler�+++�2.�Doppler�Trans�Crânien3.�Scanner4.�IRM5.�PET�SCAN6.�Isotopes6.�Marqueurs�biologiques7.�Bio�marqueurs�endothéliaux�?7.�Histologie8……..
La�quantité�nuit�à�la�qualité�ou�la�question�est�mal�
posée�?
A�qui�profite�la�prédiction�de�la�fragilité�de�la�plaque�?
� Le�patient� le�Chirurgien
� Le�Radiologue� Le�Neurologue
�Le�Médecin�VasculaireThat�is the�question�?
Arch Neurol 2010
32% HITSdu côté sympt.
4.5% HITScôté asympt.
Présence HITSIndicateur
Plaque Vulnérable
« Je�n’ai�pas�échoué�,�j’ai�trouvé�dix�mille�moyens�qui�ne�fonctionnent�pas »Albert�Einstein
<�55�ans�
http://sfnv�france.com
Bilan�initial�systématique
Imagerie�:�� Exploration�parenchyme�:�IRM�(+++)�ou�scanner�sans�injection� Exploration�artérielles�:�Angio�IRM�ou�Angio�Scanner�et�Echo�Doppler�TSAO�et�DTCCardiologie�:�� Exploration�rythmique�:�ECG�(monitoring)� Exploration�morphologique�:�ETTBiologie�:�� Biologie�usuelle�(BétaHCG ,�femme)�� Recherche�de�toxiques�(Cannabis,�Amphétamines,�Cocaine et�Opiacés)�
Bilan�de�deuxième�intention�réalisé�en�l’absence�d’étiologie�trouvée�au�bilan�initial
Imagerie�:�� Exploration�artérielle�:peut�être�complétée�par�les�techniques�non�réalisées�précédemment.Cardiologie�:�� Exploration�rythmique�:�Holter�ECG�(monitoring)� Exploration�morphologique�:�ETO,�si�CI�angio�sacnner cardiaque�ou�angio�IRM�cardiaque�Biologie�:�� Biologie�usuelle�,�HBA1C�(diabète),�hémoculture�(fièvre)� Ponction�lombaire� Sérologie�HIV�et�syphilmitiques� Bilan�immunologique�:�AcAN,�FR…� D�Dimères� Recherche�SAPL� Electrophorèses�hémoglobine��(ethnie)
http://www.macirculation.com
Ensemble Pour Les Vaisseaux