SYNTHESE Laroche Jean Pierre

Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, Montpellier

Médipôle (Avignon)

Memory !

« Nos disparus ont, dans une grande partie, fait de nous ce que nous sommes aujourd'hui. » John Ruskin

A François Luizy

I send you (Pr M Righini) a (scanned) photo of Rudolf VIRCHOW; this special old photograph has been in my family because Virchow’s daughter was married to my great-grandmother’s brother.

I listened with great interest the conference of 13 Oct 2014 held within World Thrombosis Day (and commemorating Virchow’s birhdate) and congratulate you for such events informing the public on

thromboembolism. Elizabeth Reichel, PhD, MPhil (Cantab) Social-Cultural Anthropologist

Le jeu des recommandations

L’EBM ? Médecine Personnalisée ?

Attention utilisez des techniques

validées ++++

SYNTHESE

« Un geste Important Pour la Santé »

Définition

Rapport entre : pression systolique cheville pression systolique bras

Belch L, Arch Int Med 2003

IPS et détection AOMI

Pratique ……

Règles de base

Tuyaux sortant vers le haut

Manchette affleurant les malléoles, ajustée à la cheville, enroulée sur elle-même

Sonde doppler inclinée de manière à respecter au mieux un angle θ de 45-60° avec l’axe présumé de l’artère examinée

En pratique

1. Mise en place brassard cheville

2. Repérer l’artère T POST, ou T ANT ou Pédieuse

3. Gonfler le brassard jusqu’à disparition du flux

4. Dégonfler le brassard, la réapparition du flux donne la pression systolique

5. Mesure de la pression systolique au bras

140

140 90

140

IPS = 1 IPS = 0,64

« Small is beautiful »

Valeurs de l’IPS

0,90 < IPS < 1,20 : Pas d’AOMI IPS < 0.90 : AOMI

0.75 < IPS < 0.90 : AOMI compensée IPS < 0.75 : AOMI non compensée

IPS < 0.50 : Seuil d’Ischémie critique IPS > 1.40 : risque CV = IPS < 0.90 IPS non calculable = médiacalcose

(Pression Gros Orteil, si utile)

Proportionnel à la sévérité clinique de l’AOMI

FB, PhD 1989 Population: Service Hospitalier de Médecine Vasculaire

Ischémie Permanente Ischémie d’Effort

IPS et Médiacalcose

TASC II, EJVES 2007 IPS<0,9 IPS > 1,4

AOMI et DIABETE

Un Drame Social et Individuel

FREQUENCE

15% DES DIABÉTIQUES PRÉSENTENT AU MOINS

UN ULCÈRE DU PIED AU COURS DE LEUR VIE

GRAVITE

LE DIABÈTE EST RESPONSABLE DE 8

AMPUTATIONS NON TRAUMATIQUES SUR 10

Le nombre de diabétiques sur terre

doublera entre 2000 et 2030…

100

150

200

250

300

350

400

2000 2030 Année

Pré

vale

nce m

on

dia

le d

u d

iab

ète

(en

millio

ns)

X 2,14

150

Millions de

Diabétiques

>350

Millions de

Diabétiques

…et les ulcérations du pied chez le diabétique constitueront

un problème de santé publique majeur!

Amputation des membres inférieurs

DIABÈTE : PRINCIPALE CAUSE D’AMPUTATION DES MEMBRES INFERIEURS

50 à 80% des amputations des membres inférieurs…

• …concernent les diabétiques

• …récidivent dans les 5 ans suivant le 1er geste

• …sont précédées d'une ulcération du pied

• …sont annonciatrices de décès dans les 3 ans

Ebskov (1998)

Larsson (1998)

Lee (1993)

1 3 5

Recul après amputation (années)

0

20

40

60

80 Taux d

e d

écès (

%)

Les amputations sont

annonciatrices de décès

Conséquences économiques

Le pied diabétique

1ère cause d’hospitalisation

du patient diabétique

dans les pays industrialisés.

• 50% des hospitalisations des diabétiques

• Coûts directs : liés à la gravité de l’ulcération et à la nécessité

d’une amputation

• Coûts indirects : décès / invalidité (25-50% du coût)

Particularités de l’écho doppler chez le diabétique.

• Connaitre les variations anatomiques • Méthode (jambes pendantes) • Pole test

•Analyse des lésions proximales: ED performant +++

•Affirmer l’AOMI distale avec:

• Évaluation du statut hémodynamique (ischémie critique?)

•Analyse des parois (médiacalcose, sites d’implantation,

de ponction)score calcique infra-poplité

•Étude des artères du pied +++

•Bilan du capital veineux +++

Thérapeutique

“Dans 90% des cas, l’ED est capable de fournir les informations nécessaires à planifier une revascularisation des MI.” “Les calcifications restent l’écueil principal et peuvent déterminer le besoin d’une autres modalité d’imagerie.” “In 90% of patients reviewed, DA is able to obtain the needed information to plan lower extremity revascularization. Severe tibial vessel calcification is the most common cause of an incomplete DA exam and determines when alternative imaging modalities need to be obtained.”

Hingorani AP, Ascher E. Vascular. 2008 May-Jun;16(3):147-53

Valeurs normales: Pression systolique à l’orteil 100 à 130 mmHg IPS orteil/bras = 0,65-1. Ischémie critique: Pression systolique à l’orteil

< 30 mm Hg.

Indice de Pression Systolique Orteil / Bras

Mesure par photopléthysmographie ou laser Doppler

Protocole TcPO2

Service de médecine vasculaire

CHU Montpellier

Echo doppler et Prises de pression: Présence d’une artériopathie, ischémie critique ? (TASC II: L’ischémie critique est définie pour un seuil de < 50mmHg à la cheville, et

< 70mmHg si trouble trophique ou < 30mmHg à l’orteil)

Non: STOP il n’ y a pas d’indication de réaliser une TcPO2

OUI

TcPO2 simple

Bilan en vue d’une amputation?

Valeurs > 30 mm Hg : stop (pronostic de cicatrisation à priori favorable)

Valeurs < 10 mm Hg: stop (pas de cicatrisation sans revascularisation)

mesures en position déclive au cas par cas (décision médecin)

TcPO2 étagée

NON

Oui: une TcPO2 peut être utile avec

l’absence d’inflammation locale , œdème,…

Valeurs comprises entre 10 et 30 mm Hg :

Cicatrisation improbable sans revascularisation

mesures en position déclive pour affiner l’évaluation du pronostic

de cicatrisation

Pas de TcPO2 sans évaluation clinico-hémodynamique préalable

(interprétation idéalement par le même médecin)

Conclusion

* Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer. A progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot N.C. Schaper. Diabetes Metab Res Rev 2012

“L’exploration écho-doppler est l’examen de base pour l’évaluation de la localisation et de la sévérité de la macroangiopathie des MI et reste une base de la décision clinique pour une intervention et pour le choix du type d’intervention”*

Evidence-based Management of PAD & the Diabetic Foot. EJVES 2013

Sous DIAGNOSTIQUEE Sous ESTIMEE Sous TRAITEE

AOMI Traitement

médical

Corriger les FDRCV

Marche : 30 mn/j

- ARRÊT DU TABAC (grade C) (Fagerström) -LDL CHOLESTEROL < 1 g/l -PAS < 140 mm Hg (< 130 mm Hg si diabète ou insuffisance rénale) -IMC < 25 kg/m² (grade C) -HbA1C < 6.5 % (grade B) (UKPDS: -1% -43% amputations ou décès)

Prise en charge des FRCV

HAS 2006 - Recommandations pour la prise en charge de l’ACOMI - Sujet claudicant

• Intervention médicamenteuse

« dans la majorité des cas il est raisonnable d’associer »

• Antiagrégant : AAS (75 à 160 mg/j) (grade B) ou clopidogrel 75 mg/J (grade B)

• Statine: démontré avec simvastatine 40 mg si CT > 1,35g/l (grade A)

• IEC: ramipril 10 mg/j, instauration progressive par paliers de 2-4 sem. (grade A)

« Ces recommandations sont également justifiées aux autres stades de l’ACOMI symptomatique et Asymptomatique* »

Béta bloquants

Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel)

Statines

Inhibiteur de l’enzyme de

Conversion de l’angiotensine/Sartan

Essai EUCLID Ticagrelor vs Clopidogrel

Recrutement terminé Résultats 2017)

« Quand je dis quelque chose, cela ne signifie pas que le patient a

vraiment écouté ; s’il a écouté, cela ne signifie pas qu’il a compris ;

s’il a compris, cela ne signifie pas qu’il est d’accord ; s’il est

d’accord, cela ne signifie pas qu’il fera ce que je dis ; s’il fait ce que

je dis, cela ne signifie pas qu’il continuera à le faire….. » Konrad

Lorentz (1903-1989), Prix Nobel de Médecine et de Physiologiste

AOMI Traitement : Chirurgical

Endo Vasculaire Hybride

Sauver le membre à tour prix !

Préserver l’appui

AAA Dépistage

La gestion des patients après le dépistage Attention aux procédures inutiles

A retenir

Dépistage

ECHOGRAPHIQUE

Hommes 60/75 ans ou

65/75 ans

ou > 65 ans

Hommes > 75 ans

Pas de dépistage

chez les femmes

Hommes et Femmes

de 50 ans et plus

avec Atcds familial

d’AAA au 1° degré

Femmes 60/75 ans

fumeuses ou > 75 ans

et fumeuses

A

A B

C C

STATINE / AP (IEC / B Bloquant)

Correction FDRCV

STOP TABAC ++++

< 55 mm DAP

Surveillance ECHO

Attention au progression rapide

Normale = 5 mm/ an

Si > et sur une période courte : DANGER

DAP > 55 mm

ANGIO SCANNER *

Consultation chirurgicale

ANGIO SCANNER : aorte abdominale +

aorte thoracique ?

Tout anévrisme au

niveau de l’aorte

justifie d’un scanner

complet aorte

thoracique et

abdominale

Dépistage = réduction de 50% de la mortalité des

anévrismes

Dépistage = COUT / EFFICACE

HAS 2009 / N.I.C.E 2009

HAS

Patient à risque chirurgical élevé: endovasculaire

Patient à risque chirurgical « standard »

Respect des limites anatomiques 2 techniques complémentaires équivalentes à 8 ans…. Fonction du patient: suivi, ré intervention Fonction de l’équipe:

Habitude chirurgicale ou endovasculaire Structure: réanimation, anesthésie….

Coût

Endo prothèse contre indiquée pour les patients ne pouvant être

suivis, préférer la chirurgie

VARICES

T H E R A P E U T E

Il faut faire ce que l’on sait faire

et ne pas céder à la « fashion varice »

ou que la varice devienne

une fashion victime

Attention la saphène reste le

pontage idéal ++++

Ulcères

Définition

• ULCERE DE JAMBE:

plaie chronique situé sous le genou ne

cicatrisant pas dans un délai de 4 à 6

semaines

DEFINITIONS / GENERALITES

Important problème de santé publique:

- complications, hospitalisations

- charge de travail des soignants

- confort du malade

- coût ++++

1 à 2 % de la population générale

90 % des patients ont + de 60 ans

10 000 euros / plaie

Dr A. VIARD

ETIOLOGIES

Veineux

Mixte

Artériel

Microcirculatoire

Non vasculaire

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) Bilan étiologique

– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux

superficiel et/ou profond

– doppler artériel des MI, avec mesures des

pressions de perfusion (IPS)

dépiste sténoses / thromboses artérielles

évalue leur compensation distale ou non

Dr A. VIARD

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:

– artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale)

– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)

– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

Dr A. VIARD Alger 14-15 Novembre 2014

Corona phlebectatica

Dermite Ocre

Télangiectasies

Varice

Veine réticulaire

M 3

Ulcères veineux purs

Syndrome post thrombotique

Pied de charcot

Ankylose

Noir/jaune = nécrose,

fibrine détersion

Rouge =bourgeonnement contrôler exsudats,

Rose = épidermisation

(Vert : infection associée)

Dr A. VIARD

RÉSEAU PLAIES et

CICATRISATION

La COMPRESSION

MEDICALE

Malmenée Critiquée

Éradiquée ? Dans la MVPT

SOX (Lancet 2013) Arjun Jayaraj (Phlebology

2014)

ATTENTION !

Ne soyons pas

SONDE DEPENDANT Technicien

Notre socle

Expertise Médecine

Vasculaire

DES Médecine Vasculaire

« Le progrès technique est comme une hache qu’on aurait mis dans les mains d’un psychopathe. »

Albert Einstein

Ensemble pour les

VAISSEAUX !

« Good judgment is based on experience…. ….experience is based on bad judgment »

Martin J Lipton

« Rien ne va de soi, rien n’est donné, tout est construit » Gaston Bachelard

SYNTHESE Laroche Jean Pierre

Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, Montpellier

Médipôle (Avignon)