Syndrome Syndrome

MétaboliqueMétabolique

Pr Jean-Paul RENARDService de médecine interne et nutritionCHU de Tours

Le syndrome plurimétabolique, c’est avant tout:

• Un état pathologique à haut risque cardiovasculaire

• étude NHANES*étude NHANES*

• Sujets de + de 50 ans,Sujets de + de 50 ans,

• Prévalence des maladies coronairesPrévalence des maladies coronaires• Ni SPM, ni D : 8.7%Ni SPM, ni D : 8.7%• SPM seul : 13.9% (++++)SPM seul : 13.9% (++++)• D seul : 7,5%D seul : 7,5%• SPM + D : 19,2%SPM + D : 19,2%

* National heealth and Nutrition Examination Survey

Prévalence de la maladie coronarienne

SM sans D D sans SM SM + D

10 %

20 %

5 %

15 %

Prévalence de la maladie coronarienne chez les hommes de plus de 50 ans aux USA

(Alexander, diabetes., 2003)

DÉFINITION

Le diagnostic est établi lorsqu’au moins trois de ces facteurs de risque sont présents :

ATP III : le syndrome métabolique (SM).ATP III : le syndrome métabolique (SM).

Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97.

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Le syndrome métabolique (SM) est une entité physiopathologique maintenant bien définie qui répond à des critères précis, même s’ils sont appelés à évoluer dans le temps.La définition la plus communément admise est celle du NCEP ATP III, paru dans le JAMA en 2001.

Le diagnostic de syndrome métabolique est établi lorsque le patient présente au moins trois des cinq facteurs suivants :

• pression artérielle ≥ 130/85 mmHg ; • adiposité abdominale avec un tour de taille

> 102 cm chez l’homme, et > 88 cm chez la femme ;

• élévation des triglycérides ≥ 150 mg/dl ; • diminution du HDL-C < 40 mg/dl chez l’homme

et < 50 mg/dl chez la femme ; • glycémie à jeun > 1,10 mmol/l.

CommentairesSlide 1

UN RISQUE MULTIPLIÉ PAR 2

Odds ratioOdds ratio par patients sains DM- et SM- (suivi : 13 ans). par patients sains DM- et SM- (suivi : 13 ans).

NHANES II.NHANES II.(Second National Health and Nutrition Examination Survey II)

En moyenne, le risque cardiovasculaire est donc multiplié par 2 en présence d’un syndrome métabolique (SM).

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SYNDROME MÉTABOLIQUE :UN GRADIENT NORD-SUD

Hommes Femmes

Lille26,5 %

Strasbourg

Toulouse

25,7 %

22 %

23,9 %

13,3 %16 %

Identiqueà l’Europe du nordaux États-Unis

IdentiqueNCEP IIIOMS

Hommes 22,5 %Hommes 22,5 %Femmes 18,5 %Femmes 18,5 %

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En France, la prévalence du syndrome métabolique, selon les critères du NCEP ATP III, montre un gradient nord-sud que l’on retrouve dans toutes les études de cohortes sur les maladies cardiovasculaires.

Cette prévalence est plus importante à Lille qu’à Toulouse.

En France, 22,5 % des hommes présentent un syndrome métabolique contre 18,5 % de femmes en moyenne.

CommentairesSlide 5

ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS

Alexander GM, et al. Diabetes 2003 ; 52 : 1210-14.

Prévalence des événements cardiaques par SM

et/ou diabète dans une population NHANES (âge > 50 ans).

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POUR AUTANT, CETTE DÉFINITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE

EST-ELLE VALABLE DANS TOUS LES PAYS ?

Slide 7

UNE NOUVELLE DÉFINITIONDU SYNDROME MÉTABOLIQUE

Pour qu’un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut :

Fédération internationale de diabétologie ; septembre 2006.

Slide 11

Pour qu’un sujet puisse être défini comme ayant un syndrome métabolique, il faut :

• qu’il soit porteur d’une obésité abdominale centrale, définie comme une circonférence abdominale > 94 cm chez l’homme, et > 80 cm chez la femme de type européen, avec quelques ajustements pour d’autres groupes ou spécificités ethniques ;

• et qu’il ait au moins deux autres des facteurs prédisposant :- TG élevés >150 mg/dl ou un traitement spécifique de cette anomalie lipidique ;- un HDL C <40 mg/dl chez l’homme, ou < 50 mg/dl chez la femme, ou un traitement spécifique de cette anomalie lipidique ;- une élévation de la pression artérielle systolique > 130 mmHg ou une PAD > 85 mmHg, ou un traitement de cette hypertension ;- une élévation de la glycémie > 1 g/l ou un diagnostic de diabète de type II.

CommentairesSlide 11

La prévention primairedu syndrome métabolique

Il suffit de ne plus manger de choses sucrées :- enrichir votre alimentation en céréales ;- faire attention en permanence à ce que vous

mangez : pain ou pâtes, il faut choisir.

Il suffit de faire de l’exercice physique :1 heure de marche par jour.

Il suffit de maigrir :

Slide 12

LES RECOMMANDATIONS THÉRAPEUTIQUES

Les recommandations thérapeutiques passent d’abord par une prise en charge hygiéno-diététique avec des recommandations qui paraissent évidentes, mais qui sont rarement suivies avec rigueur.

Plus l’intervention thérapeutique est précoce et importante, plus le risque cardiovasculaire diminue.

Slide 13

QUELLES SONT LES RÉPONSESDU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉAU SYNDROME MÉTABOLIQUE ?

Les cibles thérapeutiques du syndrome métabolique sont, d’une part, de prévenir la survenue d’un diabète de type II, mais aussi et surtout de prévenir la survenue d’un événement cardiovasculaire.

En effet, si l’on se réfère à la définition du syndrome métabolique du NCEP ATP III, on remarque que l’incidence des cas de nouveaux diabètes à 5 ans atteint 17,9 %, lorsque le patient présente de quatre à cinq facteurs du syndrome métabolique.

Slide 14

ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS

Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1790-4.

Étude épidémiologique menée, en 2002, sur 4 423 Américains

sans diabète à l’entrée dans l’étude.

Slide 15

… ET AU JAPON

Nakanishi K, et al. Diab Res Clin Pract 2004 ; 63 : 158-94.

Étude épidémiologique menée sur 3 298 Japonais sans diabète à l’entrée dans l’étude (suivi de 7 ans).

Slide 16

On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise,

où l’on observe un risque multiplié par plus de 5 de développer un diabète en cas de présence

d’un syndrome métabolique.

CommentairesSlide 16

L’IMPORTANT EST DE SAVOIRQUEL EST LE FACTEUR LE PLUS SIGNIFICATIF DU SYNDROME MÉTABOLIQUE DANS L’APPARITION

D’UN DIABÈTE DE TYPE II

1. Klein B, et al. Diabetes Care 2002.2. Boyoko E, et al. Diabetes Care 2000.3. Hanson R, et al. Diabetes 2002.

Slide 17

On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise, où l’on observe un risque multiplié par plus de 5 de développer un diabète en cas de présence d’un syndrome métabolique.

CommentairesSlide 16

LE RÔLE DE L’ADIPOCYTE EST MAJEUR CHEZ CES PATIENTS

AYANT UNE OBÉSITÉ ABDOMINALE : IL CONTRIBUE GRANDEMENT

À L’APPARITION DU SYNDROME MÉTABOLIQUE

Slide 18

On retrouve ces mêmes données, dans une étude japonaise, où l’on observe un risque multiplié par plus de 5

de développer un diabète en cas de présence d’un syndrome métabolique.

CommentairesSlide 16

LE RÔLE DE L’ADIPOCYTE EST EN EFFET EXTRÊMEMENT IMPORTANT

DANS L’APPARITION D’UN SYNDROME MÉTABOLIQUE

AdipocyteSécrétion

angiotensinogène

Cytokine

inflammatoire

Adipocytose

Insulinorésistance

Slide 19

LE FACTEUR GÉNÉTIQUE JOUE AUSSIUN RÔLE DANS L’APPARITIONDU SYNDROME MÉTABOLIQUE

Contrôle du poids

Activité physique ++

Gènes pour

l’insulinorésistance

Pas d’insulinorésistance

OK

Pas de diabète

Poids

Sédentarité ++Insulinorésistance +

Production d’insuline(hyperinsulinémie)

Production d’insuline

Glycémie

normale

Glycémie

Diabète

Slide 20

Il s’agit de la présence du gène de l’insulinorésistance qui prédispose à la survenue d’un diabète.

L’activité physique et le contrôle du poids permettent d’éviter l’apparition d’un diabète même chez un porteur du gène

de l’insulinorésistance.

Dans le cas contraire, en l’absence d’activité physique ou en cas de prise de poids, l’insulinorésistance entraîne

une augmentation de la production d’insuline et une hyperinsulinémie qui va contrer l’hyperglycémie.

Cependant, après quelques années, l’épuisement du pancréas entraîne une diminution de la production d’insuline et un diabète

apparaît.

CommentairesSlide 20

L’ADIPOCYTE, DONT LA QUANTITÉ AUGMENTE AUSSI BIEN DANS LES MUSCLES

QUE DANS LE CŒUR OU LE FOIE,EST BIEN UN ÉLÉMENT MAJEUR

SUR LES CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUESDE CE SYNDROME MÉTABOLIQUE

Slide 21

Obésité abdominaleGraisse viscérale

+

Graisse dans les muscles

Graisse dans le foie

Graisse dans le cœur

Insulinorésistance

Hyperglycémie

Diabète

Hyper TG

HDL-C bas

Syndrome métabolique. TNF, IL-1 RA …

adiponectin

Slide 22

Activité physique

COMMENT RÉDUIRE LE RISQUE D’APPARITION D’UN DIABÈTE DE TYPE II CHEZ LES PATIENTS

PORTEURS D’UN SYNDROME MÉTABOLIQUE ?

Perte de poids

Traitement médical

Slide 23

L’ÉTUDE DPP PERMET DE DÉMONTRER LE RÔLE PRÉPONDÉRANT DE L’ACTIVITÉ

PHYSIQUE ET DE LA PERTE DE POIDS

N Engl J Med 2002 ; 346 : 393.

Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 %

dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques, mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ».

Incidence du diabète à 2,8 ans.

Slide 24

LES AGONISTES DES PPAR-

Les agonistes des PPAR- (Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) :

les glitazones.

la sensibilité à l’insuline ;

modifient les paramètres lipidiques (ex : augmentation du HDL-C) ;

l’inflammation ;

démontrent aussi, in vitro, une diminution de l’apoptose au niveau des cellules -pancréatiques.

Slide 26

LE RIMONABANT :UN NOUVEAU TRAITEMENT

Le rimonabant est un antagoniste récepteur cannabinoïde (CB1).

Nombre de cigarettes fumées.

Poids.

Hyperglycémie.

Triglycérides.

HDL-C.

Slide 27

D’AUTRES SUBSTANCES ONT ÉTÉ TESTÉES

Orlistat

L’orlistat est une drogue inhibant

l’absorption intestinale des graisses.

Dans une étude prospective (XENDOX) sur 4 ans, l’orlistat a démontré :

du poids ;

de la circonférence abdominale.

Slide 29

LES SARTANS ET LES IEC SONT IMPORTANTS

DANS LE TRAITEMENTDU SYNDROME MÉTABOLIQUE ESSENTIELLEMENT PAR LA

RÉDUCTIONDE SURVENUE

D’UN DIABÈTE CHEZ LES PATIENTSÀ HAUT RISQUE CARDIOVASCULAIRE

Slide 30

RÉDUCTION DE 25 %DE LA SURVENUE D’UN DIABÈTE

Les hypothèses :• amélioration de la vascularisation musculaire et/ou pancréatique ;• réduction de l’angiotensine II circulante qui entraînerait une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures.

Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant un inhibiteur de l’enzyme de

conversion ou un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques

diminuent en moyenne de 25 % la survenue d’un diabète.

Slide 31

Benson SC, et al. Hypertension 2004 ; 43 : 993-1002.

Capacité des différents sartans à activer les PPAR-

Slide 33

ACTION DU TELMISARTANSUR LES PPAR-

Vitale C, et al. Cardiovascular Diabetology 2005.

Comparaison de deux sartans.

Slide 34

Définitions

1923 : Kylin : HTA + hyperglycémie + goutte1950 : J.Vague: obésité abdominale + diabète1988 : Reaven : Syndrome X

• Syndrome plurimétabolique• Syndrome dysmétabolique• Syndrome d’insulino-résistance• Deadly quartet

Plusieurs définitions :- OMS- NCEP* : ATPIII (2001)- EGIR (2002)- IDF (2005)

* National Cholesterol Education Program – Adult treatment Panel III

Facteurs de risque Critères

Hypertension artérielle

Dyslipidémie

Obésité centrale ou générale

Microalbuminurie

PA > 140/90 mm de Hg ou

Traitement antihypertenseur

Hypertriglycéridémie > 1,5 g/l ou

HDL-c < 0,35 g/l chez l’homme

< 0,40 g/l chez la femme

TT/TH > 0,9O chez l’homme

> 0,85 chez la femme ou

IMC > 30 kg/m2

> 30 mg/24h

Définition du syndrome métabolique selon O.M.S.,1999

Intolérance au glucose ou diabète avec au moins 2 critères du tableau

Facteurs de risque Seuil de définition

Obésité abdominale (tour de taille)

Hommes

Femmes

Triglycéridémie

HDL-c

Hommes

Femmes

Pression artérielle

Glycémie à jeun

>102 cm

> 88 cm

>1,5 g/l

< 0,40 g/l

< 0,50 g/l

< 130/8O mm Hg

> 1,10 g/l

Critères du NCEP (National Cholestérol Education Program – J.A.M.A.,2001)

Le diagnostic est établi lorsque plus de 3 critères sont réunis

Facteurs de risque Seuil de définition

Obésité abdominale (tour de taille)

Hommes

Femmes

Triglycéridémie

HDL-c (ou traitement hypolipémiant)

Hommes

Femmes

Pression artérielle (ou traitement)

Glycémie à jeun

(ou traitement hypoglycémiant)

>94 cm

> 80 cm

>1,35 g/l

< 0,40 g/l

< 0,50 g/l

< 130/8O mm Hg

> 1,10 g/l

Critères de l’IDF(International Diabetes Federation -2005)

Le diagnostic est établi lorsque plus de 3 critères sont réunis

Facteurs de risque IDF EGIR

Obésité abdominale (tour de taille)

Hommes

Femmes

Triglycéridémie

HDL-c (ou traitement hypolipémiant)

Hommes

Femmes

Pression artérielle (ou traitement)

Glycémie à jeun

(ou traitement hypoglycémiant)

> 94 cm > 94 cm

> 80 cm > 80 cm

>1,35 g/l > 1,80 g/l

< 0,40 g/l < 0,40 g/l

< 0,50 g/l < 0,40 g/l

< 130/8O > 140/90

> 1,10 g/l > 1,10 g/l

Critères de l’IDF(International Diabetes Federation -2005)

et de l’EGIR (Groupe Européen d’Etude de l’Insulinorésistance – 2002)

Une approche simplifiée*

• Association TG 2 mmol/L et tour de taille 90 cm

• Forte corrélation avec :• hyperinsulinémie apoB• LDL petites et denses

*Desprès JP et al. Circulation 2000

Epidémiologie

• Etude US multiethnique :• 3305 noirs, 3477 mexicains, 5581 blancs, âge > 20 ans• Prévalence : 22,8% des H, 22,6% des F

• Selon poids :• Poids normal : 4,6% H, 6,2% F • Surpoids : 22,4% H , 28,1% F • Obésité : 59,6% H, 50% F

• Ethnie : blancs noirs mexicains• Hommes : 24,3% 13,9% 20,8%• Femmes : 22,9% 20,9% 27,2 %

HTA ++Park et al, Arch Intern Med, 2003

Hommes (%) Femmes (%)

Lille 26,5 25,7

Strasbourg 22,0 23,9

Toulouse 16,0 13,3

Tous les centres 22,5 18,5

Prévalence su syndrome métabolique dans les centres MONICA (1995-98)

♂ 66 220 ♀ 35 495

SPM* (+HTA) 19,1% 14,9%

SPM* (- HTA) 4,7% 2,3%

* 3 critères du NCEP 2001

Thomas et coll: ESH. Juin 2005

Les Composants du syndrome métabolique

• La masse grasse augmentée

• Une dyslipidémie

• Une utilisation glucidique altérée

• Une augmentation des résistances

périphériques

Les anomalies Anthropométriques

•Évaluée par le tour de taille•Bonne corrélation avec la graisse abdominale, viscérale•Obésité dite « androïde »•BMI : moins bonne corrélation•Corrélation positive avec l’insulinémie AJ et apoB•+ simple et – coûteux que TDM ou IRM•Permet un suivi simple

L’obésité viscérale/abdominale

Normal Weight Overweight Class I Obese

Low WC(n = 3113)

High WC(n = 30)

Low WC(n = 2230)

High WC(n = 851)

Low WC(n = 177)

High WC(n = 984)

Systolic BP, 125 ± 18 139 ± 18* 125 ± 15 133 ± 18* 125 ± 12 132 ± 17*

Diastolic BP, 74 ± 12 80 ± 11* 77 ± 11 80 ± 10* 77 ± 11 81 ± 10*

Fasting glucose, 95 ± 27 103 ± 23* 96 ± 23 102 ± 40* 97 ± 14 107 ± 39*

Total cholesterol, 191 ± 120 218 ± 30* 203 ± 40 214 ± 43* 206 ± 36 212 ± 39*

LDL-cholesterol, 120 ± 37 140 ± 36 130 ± 35 138 ± 36* 147 ± 41 135 ± 35*

HDL-cholesterol, 52 ± 15 52 ± 14 45 ± 13 42 ± 11* 44 ± 13 40 ± 11*

Triglycerides,

Data are presented as groups means ± SD* significantly different than low WC group within the same

mm Hg

mm Hg

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dL 115 ± 90 130 ± 47 155 ± 108 194 ± 125* 195 ± 188 230 ± 288*

Data are presented as groups means ± SD

Comparison of Metabolic Variables in Men withLow (<102 cm) Versus High (>102 cm) Waist Circumference Values

Janssen et al. Arch Intern Med 162(18): 2017, 2002.

Mesure:Entre l’épine illiaque supérieure et les dernières côtes, après expiration normale.

bas augmenté majeur

♂

♀

< 93 cm 94 – 101 cm > 102 cm

< 79 cm 80- 87 cm > 88 cm

RisqueRisque

Obesity Research Vol 6: S2, 1998.

Mesure de la circonférence abdominale

Graisse sous cutanée Graisse Viscerale

Mesures de la graisse viscérale

Les anomalies lipidiques

• Une dyslipidémie• Quantitative : TG (surproduction)

HDL

lipémie post-prandiale (chylomicrons)

LDL-C (pas toujours)

• Qualitative : nombre LDL petites et denses (phénotype B)

taille des Lp riches en TG

Les Anomalies Glucidiques

• Une utilisation glucidique altérée : • Hyperglycémie modérée à jeun :

Glycémie AJ 1,10 g/l (6,1 mM) et 1,26 g/l (7 mM)

• Intolérance aux hydrates de carbone : HGPO (75 g glucose) : G à 2H 1,40 g/l et 2 g/l

• Diabète

Les Anomalies Artérielles

• HTA

• PAS 130 mmHg

• PAD 85 mmHg

• Une augmentation des résistances

périphériques

• Dysfonction endothéliale

Anomalies associées

• Hyperuricémie

• Microalbuminurie insulinémie

• Etat prothrombotique : PAI-1 fibrinogène

• Etat inflammatoire : CRP us IL6

• Stéatose hépatique (NASH)

• SAS

• SOPK

Les agents du syndrome métaboliqueLes agents du syndrome métabolique

Lipides

• Triglycérides

• Acides grasProtides

• Néoglucogénèse

Glucides

• Glucose

• Glycogène

Les organes du syndrome métaboliqueLes organes du syndrome métabolique

Intestin

Foie

Muscle

Adipocyte

Physiopathologie : insulinorésistance

• Insulinorésistance tissu adipeux lipolyse AG libres plasmatiques

• Insulinorésistance musculaire captation glucose • Insulinorésistance hépatique

néoglucogénèse glucose plasmatique

synthèse VLDL insulinosécrétion (si déficiente =

diabète)

Les conditions du syndrome métaboliqueLes conditions du syndrome métabolique

• Surcharge calorique chronique • non adaptation de la dépense energétique • stockage incomplet déstockage viscéral

• néoglucogénèse hépatique • lipolyse

• Insulinorésistance • entrée glucose • entrée acides gras

• glycémie • Acides gras libres

Conséquences du syndrome métaboliqueConséquences du syndrome métabolique

• synthèse VLDL par le foie• Triglycérides • entrée glucose musculaire

• insulinosecrétion• produits de la glycation

• glycémie • Acides gras libres

• inflammation• thrombose• activité SRA • LDL petites et denses

• HDL-C• remnants

Traitement du SPM

• Il faut avant-tout chercher à réduire l’adiposité viscérale :

- réduire l’apport énergétique

- augmenter les dépenses (activité physique)

Deteriorated

Impaired

Impaired

Deteriorated

Impaired

Impaired

Lipid profile

Insulin sensitivityInsulinemiaGlycemia

Susceptibilityto thrombosis

Inflammationmarkers

Endothelialfunction

Lipid profile

Insulin sensitivityInsulinemiaGlycemia

Susceptibilityto thrombosis

Inflammationmarkers

Endothelialfunction

CHD RiskCHD Risk LowLowHighHigh

AbdominallyobeseHigh waist

AbdominallyobeseHigh waist

Improved

Improved

Improved

Improved

Improved

Improved

Reducedobese

Low waist

Reducedobese

Low waist

DietPhysical activity

~10% Weight loss~ 30 Visceral AT loss

Visceraladiposetissue

Visceraladiposetissue

Subcutaneous AT

Adapted from Després et al. Adapted from Després et al. BMJ (2001) 322:716-720 BMJ (2001) 322:716-720 Adapted from Després et al. Adapted from Després et al. BMJ (2001) 322:716-720 BMJ (2001) 322:716-720

Modification du style de vieReconditionnement alimentaire

graisses totales

30% énergie totale

graisses saturées 10% énergie totale

AG mono insaturés

oméga 3

fibres 15 g / 1000 Kcal

• Éviter régime riche en hydrates de carbone car :• Afflux hépatique HdC hép. AG, et LPL

TG HDL LDL petites et denses

• Glycation de protéines prématurée de la capacité

insulinosécrétrice cellule

Le poids des aliments pour 600 kcal

265 g695 g

Effets de l’ activité physique et de la perte de poids

transporteurs du glucose (GLUT) au niveau du muscle captation du glucose médiée par l’insuline

oxydation des AG surcharge en graisses, en particulier hépatique

• Effets positifs sur • les métabolismes :

• Glucidique• Lipidique

• la PA

Traitement du SPM

Double objectif:

Prévention de l’apparition d’un diabète de type 2

Prévention des maladies cardio vasculaires

Traitement du SPM

Médicaments de l’insulinorésistance?

- Biguanides

- Glitazones

Traitement de l’HTA

Aspirine?

Traitement de la dyslipidémie

Moyenne % de baisse du LDL-C

-29

-44

-54

-34

-44

-53-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Atorva80mg

Ator10 + EZE

Prava80mg

Simva10 + EZE

Simva40mg

Prava10 + EZE

n = 65 / groupe de traitement

Forte dose de statine comparée à faible dose de statine + Ezetimibe (LDL)

Moy

enne

de

varia

tion

de L

DL-

C (

%)

Moy

enne

de

varia

tion

de L

DL-

C (

%)

Davidson, JACC, 2002;40:2125Ballantyne, Circulation, 2003;107:2409Melani, EHJ 2003 24.717-728

• INEGY® 10 mg/20 mg, comprimé•Ezétimibe 10 mg•Simvastatine 20 mg

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The Metabolic Syndrome’s Friend