Post on 04-Apr-2015
Stratégie Coronarienne du
Patient Polyvasculaire
Dr Philippe DURANDClinique Bizet Paris
Clinique du Val d’Or Saint-Cloud
Dr Liliana HENAOClinique du Val d’Or Saint-Cloud
Épidémiologie
La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge
Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir
Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche d’âge
Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans
Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire
Stratification du risque et bilan pré-opératoire
Encadrement pharmacologique
Revascularisation coronaire pré-opératoire
Revascularisation coronaire post-opératoire
Stratification du risque cardiaque
Type de chirurgie
vasculaireAntécédents cardiaques
Symptômes
Examens complémentaires
Capacité fonctionnelle
Importance des paramètres cliniques
SCORE de Boersma et al
Age > 70 ans
Angor clinique
Antécédents d’IDM
Antécédents d’insuffisance cardiaque
Antécédents d’AVC
Diabète
Insuffisance rénale
D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.
Déc
ès/i
nfa
rctu
s (%
)
Score clinique
5
10
15
20
25
30
1,0 0,42,2
0,8
4,5
1,6
9,2
3,4
18
7,0
32
14
0 1 2 3 4 ≥ 5
Faible risque Moyen/haut risque
D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.
Placebo
Bêta-bloquant
Capacité fonctionnelle
Examens complémentaires (1)
ECG de repos Recherche d’une ischémie, d’une HVG et de troubles
du rythme ou de conduction
Biologie NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique
Examens complémentaires (2)
Échographie cardiaque
• Fonction VG
• Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments
• Risque relatif décès et IDM X 5
• Examen quasi-systématique +++
Examens complémentaires (3)
Épreuve d’effort
• Examen d’accès rapide
• Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale
• Bonne VPN : 90 %
• Faible VPP
Examens complémentaires (4)
Scintigraphie myocardique +++• Intéressante si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable ou
non contributive
• Mesure très précise de la fonction VG
• VPN 99%
• VPP 20%
Échographie de stress• Renseignements similaires
• Moins accessible
Examens complémentaires (5)
Scanner coronaire :Place à déterminerPas de renseignements fonctionnels sur
l’ischémie Interprétation difficile en présence de
calcifications importantesDouble lecture radiologue + cardiologue
indispensable
Place de la coronarographie
Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevéEvaluation du risque de SCAStratégie de revascularisationMais : Examen souvent techniquement difficile en raison du
terrain polyvasculaire Nécessite un opérateur entraîné Abord radial à privilégier
• Stratification du risque et bilan pré-opératoire
• Encadrement pharmacologique
• Revascularisation pré-opératoire.
Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire
• Stratification du risque et bilan pré-opératoire
• Encadrement pharmacologique
• Revascularisation pré-opératoire.
200 patients coronariens ou à risque
Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire)
Aténolol avant et prolongé après la sortie
100%
92%90%
79%
100%
88%83%
68%
Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque
• Stratification du risque et bilan pré-opératoire
• Encadrement pharmacologique
• Revascularisation pré-opératoire.
• Stratification du risque et bilan pré-opératoire
• Encadrement pharmacologique
• Revascularisation pré-opératoire.
Revascularisation préopératoire
• Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ?
• Quels patients revasculariser?• Les patients à risque majeur• Les territoires myocardiques importants
• Sténose du TC• Sténose d’un gros tronc proximal• Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG
Revascularisation préopératoire par angioplastie
Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ?
Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité d’un ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an)
Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs
Stents nus privilégiés en vue d’une chirurgie vasculaire rapide
Revascularisation préopératoire
• Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de l’angioplastie avec stent nu ?
• Après le risque de thrombose• Avant celui de la resténose• Deux semaines après l’arrêt du Plavix
5 à 6 semaines après l’angioplastie
Revascularisation postopératoire
Patients à risque coronaire faible
Bonne fonction VG
Tests d’ischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement
Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie
Conclusion (1)
Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire
Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire
Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques
Conclusion (2)
La maladie coronaire sévère n’est pas une contre-indication à la chirurgie vasculaire même à haut risque
Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée