Sémiologie de la hanche

Sémiologie de la hanche

Recherche antécédents

– Pédiatriques • Ressaut de hanche, rhume de hanche, arthrite septique,

ostéochondrite, épiphysiolyse…

– Familiaux de luxation congénitale • Provenance géographique : Bretagne +++

– Personnels • Traumatiques • Diabète, dyslipidémie, corticothérapie, éthylisme

chronique hémopathie...

– Traitement

Sémiologie de la hanche

• Signes fonctionnels – Douleur

• Siège et irradiation • Chronologie : chronique/aigüe • Nature et intensité • Circonstances

– Boiterie • Rarement un motif de consultation, souvent secondaire à la

douleur

– Raideur • Motif de plainte surtout chez les sujets âgés, avec

difficultés à enfiler les chaussettes

– Impotence fonctionnelle • Score algofonctionnel

Sémiologie de la hanche

• Signes physiques – Inspection

• Debout, marche, décubitus

• Bascule du bassin – Inégalité membres, position vicieuse en abduction ou adduction

hanches, scoliose

• Boiterie – Douleur, raideur, raccourcissement d’un membre inférieur,

insuffisance des muscles fessiers uni ou bi-latérale, luxation

• Attitude vicieuse – Tuméfaction

– Amyotrophie muscles fessiers

Sémiologie de la hanche

• Palpation

– Points douloureux

– Consistance d ’une tuméfaction

– ADP

– Mensuration

– État musculaire

• Figure 1 : Bassin de face. 1. articulations sacro-iliaques ; 2. ligne innominée ; 3. sacrum ; 4. symphyse pubienne ; 5. branche ilio-pubienne ; 6. extrémité supérieure du fémur ; 7. ischion.

Sémiologie de la hanche

• L’état musculaire

– Amyotrophie du quadriceps • Mesure objective comparative par la mesure du périmètre de

cuisse au même niveau.

– Testing de la force musculaire comparativement au

côté sain. • Moyen fessier : par la manœuvre d’abduction contrariée

– Décubitus latéral sur le côté opposé. – Déficit est côté entre 0 et 5

Sémiologie de la hanche

• Étude des mouvements – Actifs

– Passifs • Flexion, extension, abduction, rotation

externe, rotation interne

Sémiologie de la hanche

• Flexion : 135° ou plus

Sémiologie de la hanche

• Extension:

Sémiologie de la hanche

• Adduction = 30° •Abduction = 45°

Sémiologie de la hanche

• Rotation interne 45 °

• Rotation externe 35°

– technique

• Décubitus dorsal

– cuisse et jambe à 90°, jambe en dedans ou dehors

» 45° en RI et 35° en RE

– Cuisse et jambe étendue

• Maladies inflammatoires

– Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthropathie, Pseudo

polyarthrite rhizomélique

• Maladies dégénératives : Arthrose

• Maladies métaboliques : Chondrocalcinose

• Infections : Arthrite septique de la hanche

• Tumeurs synoviales

– Bénignes : chondromatose, synovite villo-nodulaire

– Malignes : synovialosarcome

• Maladies osseuses métaphysaires : intra-articulaires

Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche

Douleurs articulaires

• Maladies osseuses métaphysaires – intra-articulaires

• Tumeurs osseuses – Bénignes : ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse

– Malignes : sarcomes, myélome, métastases

• Maladie osseuse de Paget

• Ostéoporose : fracture du col fémoral

• Ostéonécrose de la tête fémorale

• Algodystrophie

Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte

Diagnostics d’une douleur de la région de la hanche de l’adulte

• Douleurs périarticulaires – Bursites : trochantérienne, psoas-iliaque

– Tendinites : trochanter, adducteurs

• Douleurs projetées – Origine dorso-lombaire

– Abdominale ou rétro-péritonéale

– Herniaire (hernie crurale, hernie inguinale)

– Neurologique

– Vasculaire

Back up

Bilan radiologique La coxométrie

Sémiologie de la hanche La coxométrie

• Elle permet d’évaluer objectivement une dysplasie de hanche éventuelle.

• Valeurs normales: – Couverture de la tête par le cotyle : est apprécié par l’angle de

Wiberg sur la radiographie de face : entre la verticale passant par le centre de la tête et la ligne passant par le rebord du cotyle = angle VCE ≥ 25° ou sur un faux profil de Lequesne.

– Obliquité du toît: HTE ≤ 15° – Angles cervicaux diaphysaires : C’est l’angle délimité par l’axe

du col (ligne joignant le centre de la tête du fémur et le milieu de la base du col) et l’axe de la diaphyse fémorale. Cet angle est de 128° chez l’homme en moyenne, et de 127° chez la femme.

• Coxa valga quand angle cervico-diaphysaire est supérieur à 130° • Coxa vara quand angle cervico-diaphysaire est inférieur ou égal à

125°.

• Echelle Visuelle Analogique

la pire douleur

Absence de douleur

Indice de Steinbrocker

• Stade 1: – activité normale sans géne

• Stade 2: – Mouvements normaux, sauf gène à certains

mouvements dans une ou plusieurs articulations

• Stade 3: – Mouvements limités, sujet pas capable de

s ’adonner à ses activités habituelles.

• Stade 4: – Sujet grabataire

Le syndrome de laxité ligamentaire La laxité antérieure (Jerk test)

• Patient en décubitus dorsal,

• Cuisse fléchie à 45°,

• Genou à 90°,

• Jambe en rotation interne.

• La main inférieure saisit le pied qu’elle met en rotation interne tandis que la main gauche exerce une contrainte en valgus sur l’extrémité supérieure de la jambe.

La définition mécanique du Jerk est un changement brutal du rapport des deux surfaces, ce qui apparaît lors de la réduction de la subluxation en fin d’extension.

Sémiologie de la hanche

• Exemple anomalie de la hanche recherchée – Boîterie de Trendelenbourg

• Insuffisance des muscles fessiers • Inclinaison du bassin du côté opposé au fessier faible • Compensation par le rachis et les épaules en s’inclinant du côté des

fessiers faibles, alors que normalement le bassin et les épaules restent horizontaux.

• Étiologie

– Paralysie des fessiers (séquelles de poliomyélite) – Insuffisance des muscles fessiers provoquée par des douleurs de

hanche – Coxa vara : l’angle du col fémoral est diminué, ainsi le bras de levier

est modifié et les fessiers sont détendus et deviennent moins efficaces.

SEMIOLOGIE du pied et de la cheville

Sémiologie du genou

Signes fonctionnels

• Douleur – Siège, irradiations

– Chronologie: ancienneté, horaire

– Nature et intensité

– Circonstances

• Impotence – Permanente

– Paroxystique • Blocage

• Dérobement

Signes physiques Inspection

• Statique: – Normale

– Troubles statiques

Signes physiques Inspection

• Dynamique – Bascule du genou (lié à arthrose=tardif, ligamentaire=apparition précoce)

• Aspect des genoux – Normal

– Pathologique • Épanchement genou

• Tuméfactions s’étendant au delà cavité du genou

Signes physiques Inspection

Kyste de l’articulation

péronéo-tibiale Kyste ménisque externe

Signes physiques Inspection

• Aspect genou pathologique

• Amyotrophie

Encoche sus-rotulienne : rupture du tendon du quadriceps

Signes physiques Inspection

Gros hygroma prérotulien

Signes physiques Palpation

• Tous les plans (superficiel > profondeur)

• État de la synoviale

• Choc rotulien

• Points douloureux – rotule, interligne, condyles, tendons, ligaments

• Creux poplités

• Mensurations

Recherche épanchement choc rotulien

Kyste poplité

Signes physiques Étude des mouvements

• Flexion extension – Se mesure en prenant extension complète = 0

– Flexion complète = 150 ° (talon poussé à la fesse)

– Flexion active ne dépasse pas 135° (Goniomètre)

– Examen comparatif

– Extension complète sinon flexum

• Rotations • Mouvements contrariés

Signes physiques Les mouvements anormaux

• Le syndrome méniscal

– Recherche points douloureux

– Cri du ménisque

– Signe de Mac Murray

– Signe d ’Apley (Griding test)

Le syndrome méniscal

• Douleur réveillée à la pression – Genou à 90°

Le syndrome méniscal

• La manoeuvre de Mac Murray

– Flexion forcée en rotation externe

– Compression de l’interligne interne

– Réveille la douleur du ménisque interne

Le syndrome méniscal

• Signe d ’Apley (Grinding Test)

Signes physiques Les mouvements anormaux

• Le syndrome rotulien

– Signes fonctionnels

– Douleurs à la percussion

– Douleur au palper rotulien

– Signe du rabot

– Douleur à l’extension contrariée

Palpation rotule

L ’examen doit toujours être complet

Interrogatoire • Caractéristiques de la douleur :

– Siège de la douleur : • avant-pied (métatarsalgies) • arrière-pied (talagies) • douleur diffuse

– Irradiation :

• douleur localisée de siège articulaire • ou irradiation le long d’un trajet nerveux (racines S1, L5,

nerf interdigital…)

• Mode de début :

– brutal, progressif, à l’occasion d’un changement de chaussure…

Interrogatoire • Horaire et évolution :

– Mécanique ou inflammatoire ?

• Retentissement de la douleur :

– Boiterie – Limitation du périmètre de marche

• Autres plaintes appareil locomoteur ou autres

appareils

• Antécédents (médicaux, chirurgicaux…)

• Traitements passés et actuels (efficacité / tolérance)

Examen physique

• État général – rechercher

systématiquement fièvre et / ou amaigrissement…

• Examen physique

– Comparatif – Statique (podoscope) – Et dynamique

(marche)

Examen physique

• Examen du patient déchaussé et déshabillé.

• Analyse de la marche – déroulement du pas – marche sur la pointe des pieds – sur les talons.

• Analyse des chaussures (zones

d’usure)

Inspection des pieds et des chaussures

• Points d’appui – physiologiquement

• talon, têtes 1er et 5ème métatarsiens

• Arche longitudinale interne – pieds creux, pied plats

La podoscopie

• Le pied plat – effondrement de la voûte plantaire,

– habituellement associé à un valgus calcanéen.

• Le pied creux – accentuation de l’arche longitudinale du pied avec

varus de l’arrière pied

Étude statique du pied

Inspection des pieds et des chaussures

• Téguments – troubles trophiques – signes inflammatoires – tophi, nodules…

• Phase posturale de la marche – coup du talon, – pied à plat, – équilibre, impulsion

Examen de l’avant-pied. La position des orteils

• Apprécier la morphologie : – pied égyptien (GO > O2) – pied grec (GO < O2) – pied carré (GO = O2)..

Examen de l’avant-pied.

• Évaluer les déformation : – orteils en griffe,

– hallux valgus,

– quintus varus

– Hallux rigidus

Hallux valgus

Hallux rigidus : orteil en barquette

• Flexion dorsale – De l’ordre de 30 à 50 °

• Flexion plantaire – De l’ordre de 30 à 50 °

Mobilité de la cheville et du pied

Mobilité de la cheville et du pied

• Adduction: ramène l’avant pied en dedans • Abduction : ramène l’avant pied en dehors • L’inversion : associe flexion plantaire, supination et

rotation interne du pied • L’éversion : associe flexion dorsale, pronation et

rotation externe du pied

• Apprécier le varus et le valgus talon – Les empreintes plantaires peuvent être

examinées au podoscope ou par photopodogramme

Mobilité de la cheville et du pied

Mobilisation active et passive de la cheville et du pied

Reconnaître l’articulation limitée responsable de l’impotence fonctionnelle :

• Flexions dorsale et plantaire :

– articulation tibio-tarsienne

• Inversion et éversion :

– articulation sous-astragalienne

• Adduction et abduction de l’avant-pied :

– articulation médio-tarsienne.

Arthrite de cheville

Goutte du 1er MTP

Examen musculotendineux

• Inspection – épaississement tendineux

– Gonflement

– Signes inflammatoires locaux

• Palpation – Point douloureux exquis

– Épaississement péritendineux : ténosynovite

Ténosynovite des fibulaires

Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen ostéoarticulaire des membres

inférieurs (genoux, hanches) et du rachis si nécessaire

Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen

vasculaire des membres inférieurs : une artériopathie peut expliquer des

douleurs et une impotence fonctionnelle des membres inférieurs

•Palpation et auscultation artères fémorales, poplitées, pédieuses et tibiales postérieures.

•Recherche de signes d’insuffisance veineuse des membres inférieurs.

Toujours compléter l’examen du pied et de la cheville par un examen

neurologique des membres inférieurs : une atteinte radiculaire ou tronculaire

peut expliquer des douleurs et une impotence fonctionnelle des membres

inférieurs

• Muscles releveurs (extenseurs) du pied et des orteils : – racine L5, nerf sciatique, SPE (nerf péronier

commun),

– puis nerf tibial antérieur (nerf péronier profond) pour la loge antérieure de la jambe

– et nerf musculo-cutané (nerf péronier superficiel) pour la loge externe de la jambe.

• Muscles abaisseurs (fléchisseurs) du pied et des orteils : – racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial), puis

nerf tibial postérieur.

• Réflexe rotulien : – racine L4, – nerf fémoral (branches antérieures des racines L2, L3, L4)

• Réflexe achilléen :

– racine S1, nerf sciatique, SPI (nerf tibial)

• Sensibilité de la face dorsale du pied :

– racine L5, nerf sciatique, SPE, nerf musculo-cutané surtout, nerf tibial antérieur un peu (1er espace interdigital)

• Sensibilité de la face plantaire du pied :

– racine S1, nerf sciatique, SPI, nerf tibial postérieur et ses 2 branches terminales (nerf plantaire interne surtout, nerf plantaire externe un peu)