Post on 04-Apr-2015
Ruptures ligamentaires chez
l’enfant
Par F. Chotel
Fractures métaphyses
Lésions ligamentaires
Fractures épine tibiale
Décollements épiphysaires
Les ruptures des ligaments sont rares par rapport aux fractures
Association fréquente des décollements épiphysaires et des ruptures ligamentaires
Ligament interne
épine tibiale
Rupture du LCA
Torsion majorité d’accidents Sportifs >> AVP
Ski en FranceFoot et Rugby UK Foot Am US
Douleur
Sensation de rupture
Sensation de « patte folle »
Hémarthrose inconstante
présente dans 18 % des traumatismes de l’enfant :
1/3 lésions ligamentaires 1/3 lésions fémoro-patellaires 1/3 lésions méniscales
Rupture du LCA
EXAMEN
Hémarthrose inconstante
Points douloureux
Tiroir antérieur (Trillat - Lachman)
Ressaut dynamique
Laxité périphérique
Arthromètre KT-1000
Radio
IRM
Siège : intraligamentaire majoritairement
au plafond 16% et au plancher 10%
Fréquence des ruptures partielles dans certaines séries (13 à 60%)
Lésions méniscales associées
40 % (MI = ME) Guérison fréquenteSinon, suture : 90% d’excellents résultats après suture avant 19 ans
Rupture du LCA
Radio simple et rupture du LCA
Tiroir antérieur Fracture ETA Fracture de Segond
et fract insertion LLE
3 signes de rupture du LCA en IRM
- Solution de continuité sur le LCA
- Signal IRM anormal
- Angle du LCA avec la ligne de
Blumensaat >10°
autres signes à rechercher :
- Contusions condyle latérale
- Translation tibiale antérieure
- Angulation du LCP < 115°
IRM et rupture du LCA
Contusion sous-chondrale
Angle de Blumensaat
Angle LCP
LCA normal LCA rompu
IRM
Type I Type II
Type III Type IV
Classification de Meyers et Mc Keever
Arrachement de l’insertion osseuse tibiale du LCA
8 fois sur 10, avant 12 ans
Lésions des ligaments périphériques int. ou ext.
Rupture du LLI
Les lésions méniscales sont fréquentes
Hypersignal intra méniscal (grade 2)
Anomalie de morphologie ou signal linéaire ouverte à l’articulation (grade 3)
Il faut sauver les ménisques +++Il faut sauver les ménisques +++
Importance de la préservation des ménisques
Résultats des méniscectomies chez l’enfant 90 % de radios anormales après 21 ans de recul
Graf (Arthroscopy 1992)
Il faut préserver ou reconstruire le ménisque à tout prix !!
• La suture simple est inefficace (abandonnée)
• La reconstruction du LCA en urgence est à éviter
• Le traitement conservateur initial est de règle en attendant le bon
moment pour la reconstruction
Phase 1 : immobilisation antalgique / 1 à 2 sem.
Phase 2 : travail musculaire / 6 sem.
Phase 3 : reprise contrôlée des activités
TRAITEMENT
65 % de la croissance du membre inf. vient de du Genou
Fémur : 60 % (1,2 cm / an)
Tibia : 40 % ( 0,8 cm / an)
Une opération sur un genou en croissance est dangereuse :
Risque d’épiphysiodèse
Le pronostic est lié à la maturité osseuse (fin de croissance du genou)
• La fermeture des cartilages de croissance est centrifuge
• La soudure de la tubérosité tibiale ant. est très tardive : 16 à 18 ans
• Prendre en compte l’âge osseux et l’âge pubertaire
À quel âge un genou est-il à l’abri d’une épiphysiodèse ?
Fille : âge osseux : 13,5 ans - Risser 1âge pubertaire : réglée - Tanner 4
Garçon : âge osseux : 15,5 ans - Risser 1 - Tanner 4
Le traitement conservateur n’est qu’un pis-aller
En attendant la maturité osseuse
95 % d’instabilité dans les 4 ans
Lésions méniscales inévitables
2 fois plus de lésions internes qu’externes
60% des patients => lésions méniscales secondaires à 10 mois de recul
75% des lésions méniscales surviennent dans la première année qui
suit le traumatisme
TT conservateur de la rupture du LCA
• Limitation d’activité théorique…
• Il n’y pas d’orthèses réellement efficaces
• Les résultats sont mitigés voire mauvais
Il faut reconstruire le LCA !
La distance entre les fibres sup. du LCA et la physeest constante durant la croissance : 3 mm
Anatomie des insertions du LCA
On risque aussi une épiphysiodèse si on prend le tendon rotulien avec
la tubérosité tibiale
Comment faire des tunnels osseux sans risquer une épiphysiodèse ?
Les opérations classiques utilisées chez l’adulte peuvent être dangereuses
• Au fémur (de nombreuses solutions ont été essayées)
Privilégier un tunnel épiphysaire
• Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible
Technique de Chotel
Au tibia : un tunnel transfixiant le C de C est possible, à condition de ne pas y mettre d’os mais seulement du tissu fibreux
Au fémur : un tunnel dans l’épiphyse ne lèse pas la virole périchondrale virole périchondrale
Un tunneltunnel transfixiant le C de C doit être rempli par du tissu fibreux (transplant tendineux)
Éviter ancrage osseux transphysaire
Éviter des vis d’interférencevis d’interférence
Techniques sans tunnel
Ischio-Jambiers 2 brins pédiculés et plastie externe
• Simplicité technique
• Non anatomique / Non isométrique
• Peu de risques pour la croissance si respect de la virole périchondrale (éviter gorges ou passage sous périosté)
• Résultats objectifs insuffisants
La précision du tunnel est améliorée par un contrôle radioscopique
méthode des
quadrants
méthode du Triangle
Traitement des arrachements osseux selon Meyers et Mc Keever
Selon le degré de déplacement
IVIIIII I
Type 3 et 4 : ChirurgieType 2 plâtreen extension ou chirurgie
Type 1 plâtre cruropédieux en flexion 10-20° Pdt 45 J sans appui
14% 45% 35% 6%
Traitement orthopédique
En extension complète sous AG : La réduction est obtenue par l’appui sur le toit de l’échancrure
Plâtre en extension
Si réduction imparfaite : chirurgie
Type 2
Résultat : Radios comparatives : profil en extension
Traitement chirurgical
Fil métallique Vissage
• Techniques difficiles sous arthroscopie
• Remettre en tension le LCA
• Ablation précoce du matériel
laxité résiduelle symptômatique (>70% des cas)
• Douleurs persistantes / Flexum et instabilité Douleurs persistantes / Flexum et instabilité
• LCA parfois cicatriciel et rétracté LCA parfois cicatriciel et rétracté
• Greffe osseuse au niveau de la logette Greffe osseuse au niveau de la logette
Parfois absence de consolidationpseudarthrose
Risque de pseudarthrose
Type 3
Flexum +
Rechercher l’hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité méniscale
Hyperlaxité ligamentaire (genou controlatéral)
recurvatum
tiroir antérieur et laxité latérale
ressaut
Rôle néfaste dans l’évolution des greffes
Proposition d’organigramme
I+ = rechercher équivalents M+ = lésion méniscale initiale nécessitant réparation ou lésion secondaire
Indications de reconstruction «précoce»
• Épisodes d’instabilité ++ / enfant incontrôlable • Lésions méniscales - aiguës réparables ou
- secondaires • Échec tt conservateur d’attente• Très jeune enfant• Sportif compétiteur haut niveau
• L’exploration IRM est utile mais incertaineL’exploration IRM est utile mais incertaine• Les arrachements de l’ETA ne sont pas favorablesLes arrachements de l’ETA ne sont pas favorables• Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois Les ruptures du LCA sont plus fréquentes qu’autrefois • Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très Le traitement conservateur est le plus souvent défavorable à très
court terme / Instabilité = dangercourt terme / Instabilité = danger
• une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée »une plastie de reconstruction du LCA est « peu risquée » si les règles sont respectéessi les règles sont respectées
• La préservation du capital méniscal est impérativeLa préservation du capital méniscal est impérative
LCA chez l’enfant
Lésions du LCP chez l’enfant• Rares
• IRM très fiable pour le diagnostic
• Association fracture fémur
• Fracture de l’épine tibiale postérieure
• rechercher désinsertion méniscale interne
• déchirure capsulaire postérieure
• Réinsertion par voie de Trickey : bons résultats
• Discrète gène fonctionnelle après rupture négligée
• évolution vers l’arthrose à long terme (25 ans)