Troubles de croissance après les traumatismes du cartilage de conjugaison Avec la collaboration de...
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Troubles de croissance après les traumatismes du cartilage
de conjugaison
Avec la collaboration de F. CHOTEL
Potentiel de croissance des
différentes physes
Genou la plus forte croissance de l’organisme
2 cm/an
Fémur 1,2 cm /anTibia 0,8 cm /an
60 %
40 %
Conséquences de l’épiphysiodèse
Épiphysiodèse totale ou partielle centrale– Inégalité sans désaxation– Au genou : varus par croissance du péroné
Épiphysiodèse périphérique – Désaxation en varus ou en valgus– En recurvatum– En flexum
Inégalité dans 25 % des cas– épiphysiodèse controlatérale– allongement
Défaut d’axe : 20%– Désépiphysiodèse– Ostéotomies
Troubles de croissance : CAT Tentatives de désépiphysiodèse ?
– Croissance résiduelle > 2ans– Importance du pont osseux <30 %
Complément d’épiphysiodèse ? – selon croissance résiduelle
Technique de distraction physaire ?
Correction d’inégalité ?– Genou controlatéral selon prévisions de longueur
Ostéotomies de réaxation ?
Déformations diverses du genou à la suite d’une épiphysiodèse partielle au fémur
Genu valgum genu varum genu recurvatum genu flexum
Genu valgum par Genu valgum par épiphysiodèse asymétriqueépiphysiodèse asymétrique
Après la fin de la croissance, il Après la fin de la croissance, il n’y a pas d’autre solution que n’y a pas d’autre solution que de faire des ostéotomies de faire des ostéotomies correctricescorrectrices
Ostéotomie fémorale de Ostéotomie fémorale de varisation en fin de croissancevarisation en fin de croissance
Recurvatum tibial lié à une agrafe malencontreusement placée
Épiphysiodèse engendrée par un traumatisme du cartilage de conjugaison du tibia
Normal Épiphysiodèse antérieure
recurvatum
Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure
La patiente est vue en fin de croissance, le recurvatum est de 30°
Une seule possibilité : une ostéotomie d’ouverture antérieure
avec une greffe
Radio per op avant ostéosynthèse
Il faut évaluer l’importance du pont osseux et le localiser précisément
• Tomographies
• TDM
• Tomo-scintigraphies
• IRM (reconstruction 3D du cartilage de croissance)
Une épiphysiodèse est susceptible d’être traité chirurgicalement en cours de croissance
Epiphysiodèse de la chevillerepérage du pont osseux de l’épiphysiodèse
Le scanner permet de localiser le pont osseux d’épiphysiodèse
Technique de «désépiphysiodèse» percutanée
• Radioscopie• Viseur pour introduction d’une broche• Broche /curettes
Technique : 2 petites incisions
Broche introduite sous contrôle radioscopique
Technique de la « désépiphysiodèse »
Interposition d’un matériel inerte
Curetage du pont osseux
• Reprise de croissance• Varus résiduel : ostéotomie de réaxation à prévoir
Surveillance après désépiphysiodèse
Surveillance des lignes de Park et Harris
Autre exemple d’une désépiphysiodèse distale du fémur
Tomographie
Salter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 moisSalter II Extrémité inf. fémur à l’âge de 6 mois
Syndrome de Silvermann
Droit Gauche
Oct.82Oct.82
M +6
Epiphysiodèse centralecentrale
TomographiesTomographies
A 12 mois et en l’absence de TT
la prévision d’inégalité à maturation
est de 20 cm
La périphérie du cartilage est fonctionnelle
Scintigraphie osseuse
Désépiphysiodèse : ablation du pont d’épiphysiodèse puis interposition de ciment
- 2cm
8 ans
Reprise de la croissance
Le ciment s’éloigne du C de C
3 ans 8 ans 18 ans
L’inégalité n’est que de 2,5 cm alors que la prévision était de 20 cm en l’absence de traitement
Exemple d’une épiphysiodèse centrale
Inégalité de longueur : 12 mm
IRM : évaluation du pont osseux
• Croissance résiduelle faible• Pont osseux important Pas de désépiphysiodèse
Tomo-scintigraphie osseuse :
activité cartilage périphérique
Pas d’indication d’épiphysiodèse complémentairePas d’indication d’épiphysiodèse complémentaire
Prévision de l’inégalité des membres et choix techniques de correction
Allongement fémoral en fin de croissance
Age osseux : 11 ans 6 mois (-1,7 ds)Age chronologique : 12 ans 9 moisNon réglée / P2 S2ILMI prévisionnelle : 12 + 28 mm
=> - 40mm
Diagramme de croissance et indications
FilleFille
Chez le garçon, même profil mais décalé de 2 ans, Début puberté 13 ans
Relation croissance linéaire et angulaire
Largeur physe (r) Croissance résiduelle (arc) Déformation angulaire (e)
Notions trigonométriques
Tables de Bowen
Croissance dépendant du tibia distal
• 45 % de la croissance tibiale
• Croissance globale ~ 8 mm /an
• Fille 13 ans et garçon 15 ans
=> Croissance résiduelle
négligeable
• Fille 15 ans et garçon 17ans
=> Maturation osseuse de la cheville
Croissance moyenne du tibia
Courbe de croissance restante du tibia des filles
Epiphyse inférieure
Epiphyse supérieure
Filles
Garçons
Courbe de croissance restante du tibia des garçons
Relations entre troubles de croissance
et forme de Salter
Salter I , III et IV non déplacés : pas de trouble de croissance
Salter II => risque car lésion de type V parfois associée
Tillaux /Triplane (torsion) : peu de risque
Salter III déplacé : danger
Salter IV très déplacé et Fr. comminutive : épiphysiodèse constante
Salter V : danger ++
3 mois 18 mois 3 ans 1/2
Surveillance régulière précoce et jusqu’à maturation osseuse afin de traiter une déviation avant la dégradation articulaire
Ostéosynthèse percutanée Désépiphysiodèse ?
+ 13 mois+ 13 mois
10 ans 10 ans
Exemple : 11 ans, croissance résiduelle : 1,3 cm
La désépiphysiodèse n’est plus possible : indication d’une ostéotomie correctrice
Ostéotomie d’ouverture interne avec interposition d’une greffe d’os iliaque
Rôle d’une interposition du périoste
Fracture en PEER
Salter V + interposition : épiphysiodèse
3 ans après :– Aucune gène – Pas d ’inégalité de longueur
Évolution spontanée favorable
Facteurs favorisants de l’épiphysiodèse
Trauma violent Ouverture du foyer de fracture Infection Erreur de traitement
Réduction forcée Ostéosynthèse inappropriée
13 ans
Droite Gauche Droite
Gauche Droite
La meilleure prévention de l’épiphysiodèse est d’obtenir une réduction anatomique en étant le moins traumatisant possible
Remerciements à F. Chotel pour ses documents
Allongements des membres inférieurs
Agrafage Allongement du fémur
Allongement du tibia par
méthode de Wagner
avec greffe
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)
DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-
134
Limb Lengthening by callus distraction (callotasis)
DE BASTIANI Giovanni and al. Journal of Pediatric Orthopedics 1987:7:129-
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Callotasis = Callo-taxis Callotasis = Callo-taxis