Rupture prématurée des membranes

M Guèye-JC MoreauClinique Gynécologique et Obstétricale

DIU PérinatologieDakar Mai_2012

Généralités

Solution de continuité des membranes ovulaires (chorion et amnios) mettant en communication la cavité amniotique et le milieu extérieur avant toute entrée en travail

Merger R, Levy J, Melchior J. Précis d'obstétrique. 6 ed. Paris: Masson; 2001.

GénéralitésEpidémiologieFréquence : liée à la définition

utilisée– Aucun délai : 31%– 2 h: 19%– > 12h: 6-8 %

Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C and Breart G. National Perinatal Survey 2003; 2005.

GénéralitésMoment de survenue

– A terme : 60 à 80%

– Avant terme: 0,5 à 7,2%

– 30 à 40% des accouchements prématurés

Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C and Breart G. National Perinatal Survey 2003; 2005.

GénéralitésComposition des membranes

• Amnios

– 5 couches

• Chorion

– 3 couches

• Decidua

GénéralitésMécanisme de la ruptureRPM avant terme : multifactoriel

– Amincissement localisé d’origine biochimique

– Tension localisée

RPM à terme– Etirements répétés des membranes

– Contractions utérines

GénéralitésMécanisme de la ruptureAmincissement généralisé ou localisé des

membranes avec modification importante de la composition de la matrice extracellulaire des membranes

– Diminution synthèse collagène

– Altération structure collagène

– Augmentation activité collagènolytique

GENERALITES

Modification se la synthèse et de la structure du collagène

– Maladies de système

– Faible concentration sérique en Vitamine C

• Tabac +++

GENERALITES

Augmentation de l’activité des collagénases

– Protéases du liquide seminal

– Protéases bactériennes (flore cervico-vaginales)

1 : col utérin ; 2 : décidue ; 3 : chorion ; 4 : amnios

C. Mehats et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 365–369

Diagnostics

Diagnostic positif

– Ecoulement liquidien

Clinique : 90% des cas

Diagnostic positif

– Ecoulement liquidien• Perte inopinée de liquide

clair, abondant• Survenue brutale et à

répétition• Odeur fade• Aspect clair avec

quelques grumeaux blanchâtres

Clinique : 90% des cas

Diagnostic positif

• Signes physiques–HU diminuée–Signe de BONNAIRE:

mobilisation transabdominale ondée de LA

–Spéculum• Origine endo-utérine de l’écoulement• LA au niveau du cul de sac vaginal

Diagnostic positif

• Signes physiques–Toucher vaginal

• Prudent et à limiter

• si travail ou accouchement souhaité

• Signe de TARNIER: Le refoulement de la présentation par les doigts intravaginaux provoque un écoulement de LA (risque de procidence de cordon)

Diagnostic positif

• Examens paracliniques

–Reservés aux cas où examen au spéculum non contributif

Diagnostic positif • 1927:pH vaginal acide alcalin par le liquide

amniotique : papier tournesol, bandelettes nitrazine (1933)

• 1936: Coloration de Soudan III (Von Numers) gouttelettes lipidiques du liquide amniotique.

• 1937:Découverte de la Diamine Oxydase (DAO) dans le placenta puis dans le liquide amniotique.

• 1938:Apparition du papier pH (Baptiste).

• 1955:Recherche des cellules foetales par la méthode de Papanicolaou.

• 1956: Cristallisation en feuilles de fougère du mucus cervical (ferning).

• 1965: Coloration orange des cellules du vernix par le sulfate de Bleu du Nil.

• 1969: Dosage isotopique de la DAO.

• 1971:Dosage de la DAO dans le liquide amniotique.

• 1972:Découverte de l’a-foeto-protéine (FP) dans le liquide amniotique.

• 1974:Utilisation de la DAO dans le diagnostic des RPM (Elmfors).

• 1983:Utilisation de l’FP dans le Dg des RPM.Echographie avec ou sans injection de colorant

(Dye).

• 1990:Dosage de la fibronectine foetale (fFN) dans le liquide amniotique (Cazal).

• 1991: Utilisation de la fFN comme marqueur du risque d’accouchement prématuré (Lokwood).

Diagnostic positif

Test à la Nitrazine• élévation du pH• Sens 90 à 97.5%• VPN > 90%• 20% de faux +• mucus cervical,

eau, sang, sperme, cervicite

Test à la Nitrazine

Membranes intactes

Jaune Jaune Jaune

Membranes rompues

Bleu - Vert Bleu Bleu - Noir

Test à la DiAmine Oxydase

• L.A. et sang maternel 20 SA --> à terme

• Prlvt pipette ou buvard

• sang ==> faux +• Sens >90%• VPP > 95%• labo radio isotope

Fibronectine foetale• marqueur actuel du risque de prématurité

• protéine de liaison dans la matrice extracellulaire interface chorio-déciduale

• prlvt sécrétions cervico-vaginales

• absente entre 22 et 35 SA

– (seuil 50µg/ml)

• test instantané au lit de la patiente

Détection IGFBP-1

• pas dans sang, urines, sperme

• 5’• Sens 95%• Spé 95%

AmniSure®

• Méthode immuno-chromatographique• Détecte petites (5 ng/ml) quantités de

liquide amniotique dans secrétions vaginales (0.05-0.005 goutte de L A)

• Résultat rapide en 5-10 minutes • Détecte traces de PAMG-1, une des

protéines du L A• 3 anticorps monoclonaux

AmniSure®

• Sensibilité = plus de 99% • Spécificité = plus de 99% • V. P. P. = plus de 99% • V. P. N. = plus de 99% • Faux positif

– Saignement pathologique de la grossesse

• Faux négatif– Rupture supérieure à 12 heures

AmniSure® Procédure en 4 étapes

1. Échantillon sécrétion sans spéculum

2. Rinçage dans solution dans tube

3. Plonger le test dans le tube 5 minutes

4. Retirer le test et regarder

En fait 2 types de patientes

• Celles qui ont une rupture franche des membranes…..

• Celles pour lesquelles on a un doute– Confirmation– Infirmation – par un test simple , fiable…..

Diagnostic differentiel

• Fuite urinaire (effort)

• Hydrorrhée gravidique

• Fistule vésico-vaginale

• Rupture poche amniochoriale

Diagnostic étiologique• Causes mécaniques

– Surdistension utérine

• GG, hydramnios, macrosomie,

• Défaut d’accommodation

– Placenta prævia

– Béance cervico-isthmique

Diagnostic étiologique

• Altération des membranes

– Infections des voies génitales,

– Collagénoses

Facteurs de risque

Superposables à ceux de la menace d’accouchement

prématuré

Facteurs de risque– Facteurs socio-démographiques et nutritionnels

• Célibataire• Niveau socio-économique faible• Niveau d’étude faible

– Facteurs non infectieux• ATCD de RPM et d’AP• Facteurs cervicaux: conisation, cerclage, DES• Grossesses multiples• Hémorragie en cours de grossesse• Amniocentèse et biopsie de trophoblaste

– Facteurs infectieux• Infections cervico-vaginales

– Antécédents de RPM

Conséquences de la rupture

Conséquences de la rupture

–Infection•Chorioamniotite

• Infection néonatale

•Endométrite

Conséquences de la rupture

– Infection amniotique: chorioamniotite• Ascension des germes vaginaux ++• Fièvre, Tachycardie fœtale• LA louche et malodorant • CI à la poursuite de la grossesse

Infection amniotique: chorioamniotite

• Augmentation du risque si TV

1. Adoni A, Ben Chetrit A, Zacut D et al. Prolongation of the latent period in patients with premature rupture of the membranes by avoiding digital examination. Int J Gynaecol Obstet, 1990,32(1):19-21.

2. Lewis DF, Major CA, Towers CV et al. Effects of the digital vaginal examinations on latency period in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 1992, 80(4):630-4.

Conséquences de la rupture

Infection amniotique: chorioamniotite

Varie selon l’âge gestationnel

• 5 % à terme• 20 % entre 26 et 35 SA• > 40 % avant 24 SARisque d’IMOC

O. Baud et al. /Archives de péddiatrie 14 (2007) S49-S53

Conséquences de la rupture

Infection néonatale–Stade IV de l’infection

utérine selon la classification de Romero et al.

Conséquences de la rupture

Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 1988;31:553-84.

Infection néonatale–Germes

• E coli• S agalactiae (B)

– Sepsis : 6% malgrè ATB systématique

1. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001058.

2. Baud O, Fontaine RH, Olivier P, Maury L, El Moussawi F, Bauvin I, et al. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact. Arch Pediatr 2007;14(Suppl. 1):S49–53.

3. Marret S, Ancel PY, Marpeau L, Marchand L, Pierrat V, Larroque B, et al. Neonatal and 5-year outcomes after birth at 30–34 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2007;110:72–80.

Conséquences de la rupture

Marqueurs de l’infection–CRP

• Infection maternelle– Se: 56 % à 86 %– Spe: 55 % à 82 %

• Infection néonatale– Se: 21 % à 56 %– Spe: 76 % à 95 %

– Leucocytose– Cytokines pro-inflammatoires

T. Popowski et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 302–308

Conséquences de la rupture

–Prématurité En cas de RPM : accouchement dans la semaine

–60% avant 29SA–80% 29-32SA–90% 33-36SA

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence of gestational age on the time from spontaneous rupture of chorioamniotic membranes to the onset of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3):129-133

Conséquences de la rupture

–PrématuritéDurée rupture-accouchement

– 4j entre 32-34SA

– 12j entre 20-26SA

– Inversement proportionnelle au terme de la rupture

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence of gestational age on the time from spontaneous rupture of chorioamniotic membranes to the onset of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3):129-133

Conséquences de la rupture

–Prématurité/Mort périnatale

• Terme de la rupture

• Terme de l’accouchement

Savitz DA, Anath CV, Luther ER et al. Influence of gestational age on the time from spontaneous rupture of chorioamniotic membranes to the onset of labor. Am J Perinatol, 1997,14(3):129-133

Conséquences de la rupture

Mortalité hospitalière en fonction de l’âge gestationnel de naissance

Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre M, Arnaud C, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:813–20.

Morbidité neurologique sévère en fonction de l’âge gestationnel à la naissance

Larroque B, Ancel PY, Marret S, Marchand L, Andre M, Arnaud C, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371:813–20.

Risque d’hématome rétroplacentaire

• 11777 patientes

• 2,29 % versus 0,87 p < 0,01

• Risque multiplié par 3,58

Ananth CV, Oyelese Y, Srinivas N, Yeo L, Vintzileos AM. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol 2004;104:71–7.

Conséquences de la rupture

–Oligoamnios secondaire• Déformations cutanées et osseuses

• Hypoplasie pulmonaire• Retard de croissance

–Procidence du cordon

Conséquences de la rupture

Facteurs pronostiques périnatals

• Terme de la rupture (24SA)

• Oligoamnios

• Terme à l’accouchement

Conduite à tenir

Conduite à tenir

• Buts

– Préserver la grossesse jusqu’à bon terme

– Eviter les complications materno-foetales

Conduite à tenir• Bases

– RPM à terme : 90 % d’accouchements en 48h

– RPM avant terme

• 80% entre 33et 36SA

• 66% entre 20 et 32SA

– Delai > 48h : augmentation du risque infectieux

Conduite à tenir

• Principes

–Compromis entre • Prématurité et• Infection materno-fœtale• Complications funiculaires

Conduite à tenir• Moyens

Repos

– A domicile ou en hospitalisation

– A domicile après stabilisation de 72h

– Aucune différence significative

Rozenberg P. Non drug management and surveillance of premature rupture of membranes. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1999,28(7):674-

677.

Conduite à tenir• Moyens

–Tocolyse

• Préventive

• Curative

• Médicaments

– Beta mimétiques +++

– Inhibiteurs calciques

Conduite à tenir• Moyens

–Tocolyse

• Prolongation de la grossesse

• Permet l’administration de corticoïdes

• CI en si choriamniotite

• Avis controversés pour utilisation

Cabrol D, Pons JC, Goffinet F. Traité d'obstétrique. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2003. 1188 p.

Conduite à tenir

• Moyens

–Antibiothérapie

• Traiter une infection

• Retarder la mise en route du travail

Conduite à tenir

• Moyens

–Antibiothérapie

• Durée : 72h-1 semaine +++

• Large spectre ciblant les germes habituels

• Prolongation

– Germes resistants

– Effets secondaires

Conduite à tenir

• Moyens

–Corticothérapie

• Betaméthasone

• Maturation pulmonaire

Conduite à tenir• Moyens

–Amnioinfusion

• Apport de liquide

• Flux liquidien s’opposant à l’infection

Conduite à tenir• Moyens

– Amnioinfusion

• Réduction souffrance fœtale• Réduction infection néonatale• Réduction mortalité néonatale

Conduite à tenir• Moyens

– Patch amniotique

• Occlusion de l’ouverture des membranes postprocédurales• Réusiste dans 2/3 des cas• Mort fœtale inexpliquée dans 17% des cas

Conduite à tenirExpectative vs déclenchement

• 4 études randomisées

• Résultats

– Augmentation du risque de chorioamniotite

– Pas de différence entre groupes pour infection néonatale

G. Kayem, F. Maillard / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 37 (2009) 334–341

Expectative vs intervention

Conduite à tenir

Indications

A l’admission : diagnostic

• Spéculum : LA dans CDS vaginal

• Toucher vaginal (à l’admission)

• Tests diagnostiques si doute

Conduite à tenirIndications

A l’admission

• Hospitalisation,

• Température, pouls, aspect du liquide amniotique,

• Rythme cardiaque fœtal (après 25SA),

• Prélèvement vaginal,

• Numération formule sanguine (NFS),

• Dosage de la protéine C réactive (CRP)

Conduite à tenirIndicationsQuotidiennement

– Température, pouls, mouvements actifs fœtaux, rythme cardiaque fœtal (en l’absence de monitoring, bruits du cœur fœtal à ausculter 2 fois par jour pendant au moins 1 minute

Toutes les semaines – NFS, CRP, – Prélèvement vaginal

Conduite à tenirIndicationsAvant 25 SA 

– Hospitalisation au moins 48 heures (risque d’accouchement ++)

– Antibiothérapie – Pas de tocolyse– Retour à domicile possible, avec

réhospitalisation à 25 SA (exposer risque accouchement à domicile)

Conduite à tenirIndicationsEntre 25 et 32SA

– Hospitalisation – Corticothérapie – Antibiothérapie– Tocolyse à discuter uniquement si CU

douloureuses, (48 heures pour corticothérapie)

– Transfert in utero

Conduite à tenirIndicationsEntre 34 et 36SA 

– Hospitalisation

– Antibiothérapie

– Pas de tocolyse

Conduite à tenirIndications

RPM à terme

– Hospitalisation

– Antibiothérapie

– Déclenchement

Conclusion

– RPM: augmentation du risque infectieux et prématurité

– Dépistage des facteurs de risque

– Prévention de l’infection materno-foetale

– Prise en charge néonatale en milieu spécialisé

Merci