Post on 23-Jul-2018
Quelle Prise en Charge Thérapeutique et Quelle Prévention ?
Christian Chidiac Université Claude Bernard Lyon 1 - UFR Lyon Sud Charles Mérieux CIRI U1111 Maladies Infectieuses et Tropicales - HCL GHN Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
Pneumonie Communautaire : Comment Améliorer la Prise
en Charge en 2016 ?
Quelle Antibiothérapie ?
Quelle Antibiothérapie de 1ère Ligne ? Patient Ambulatoire
SPILF 2010 BTS 2009 ERS 2011 IDSA/ATS 2007 ATS 2001
Sans FDR Amoxicilline Pristinamycine Télitromycine Macrolide
Amoxicilline Doxycycline Clarithromycine
LRTI : Amoxicilline Tétracycline
Pas de TT ABT Récent : Macrolide (niveau I) Cycline (niveau III)
Azithromycine Clarithromycine Doxycycline
Avec FDR Amoxicilline + acide clavulanique ou FQAP (LEV) ou ceftriaxone
FDR ou TT ABT récent : FQAP (niveau I) (MOX;GEM;LEV) ou Bétalactamine + macrolide (niveau I)
Bélalactamine + macrolide ou cycline ou FQAP
Quelle Antibiothérapie 1ère Ligne ? Patient Hospitalisé en Médecine
SPILF 2010 BTS 2009 ERS 2011 IDSA/ATS 2007 ATS 2001
Sans FDR Amoxicilline Pristinamycine Télithromycine
Gravité légère : Amoxicilline PO Gravité Modérée : Amoxicilline PO + macrolide PO ou Amoxicilline ou Pénicilline G IV + clarithromycine IV
Aminopénicilline ± IB ± macrolide Céfotaxime ou céftriaxone ± macrolide FQAP LEV ou MOX Pénicilline G ± macrolide
FQAP (niveau I) ou Bétalactamine + macrolide (niveau I)
Azithromycine ou Cycline + Bétalactamine Ou FQAP
Avec FDR Amoxicilline + acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone ou FQAP (LEV)
Bélalactamine + macrolide ou cycline ou FQAP
Quelle Antibiothérapie ? Patient Hospitalisé en Réanimation
SPILF 2010 BTS 2009 ERS 2011 IDSA/ATS 2007 ATS 2001
Situation habituelle C3G IV + Macrolide IV ou FQAP (LEV) Coamoxiclav IV
+ CLA IV ou LEV (si Legionella suspectée) Ou Pénicilline G + LEV ou CIP Ou Bétalactamine (céfuroxime; céfotaxime; ceftriaxone) + CLA ou LEV (si Legionella suspectée)
Céfotaxime ou Cefrtriaxone IV + macrolide ou FQAP (LEV; MOX)
Bétalactamine Céfotaxime ou ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) + Azithromycine ou FQAP Si allergie bétalactamine : FQAP + Aztréonam
Bétalactamine + Macrolide ou FQAP
Si P. aeruginosa PIP/TAZ ou céfépime ou carbapénème : (imipénem ou méropénem) + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + macrolide IV ou FQAP IV (LEV)
C3G anti-Pseudomonas ou uréidopénicilline +IB ou carbapénème (méropénem) + CIP Ou Macrolide + aminoglycoside (GEN; TOB; AMI)
Bétalactamine anti pneumococcique et anti Pseudomonas (PIP/TAZ, céfépime, imipénem, méropénem) + CIP ou LEV ou aminoglycoside + azithromycine Ou Aminoglycoside + FQAP
Bétalactamine anti-Pseudomonas (céfépime, imipénem, méropénem, PIP/TAZ) + CIP ou Bétalactamine anti-Pseudomonas (céfépime, imipénem, méropénem, PIP/TAZ ± aminoglycoside + azitromycine IV ou FQAP
Antibiothérapie des Légionelloses Gravité légère à modérée :
Patients ambulatoires, Patients hospitalisés aux urgences, Patients hospitalisés en médecine
Monothérapie par macrolide1 : Azithromycine (hors AMM) Clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine, érythromycine
Gravité élevée: Patients hospitalisés USI/REA,
Patients immunodéprimés
Soit monothérapie par FQ : Lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine
2 ABT au sein des 3 familles suivantes : - Macrolides disponibles par voie IV : spiramycine, érythromycine (en cas d'indisponibilité de la spiramycine); - Fluoroquinolones : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine ; - Rifampicine
Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults
Adapted from Postma DF. NEJM 2015;372:11312-23 DOI: 10.1056/NEJMoa1406330
3325 pts
Beta-lactam + macrolide 2 1055 pts
Fluoroquinolone 3 1277 pts
Beta-lactam 1
933 pts
656 included 888 included 739 included
90-Day mortality 2 (0.3%) : missing data 59 (9.0%) : ITT population 52 (8.5%) : strategy adherent population 42 (9.0%) : antibiotic adherent population
90-Day mortality 1 (0.1%) : missing data 78 (8.8%) : ITT population 70 (8.5%) : strategy adherent population 53 (7.4%) : antibiotic adherent population
90-Day mortality 1 (0.1%) : missing data 82 (11.1%) : ITT population 68 (10.5%) : strategy adherent population 55 (10.2%) : antibiotic adherent population
1 : Beta-lactam strategy : amoxi, amox+clav, or a third-generation cephalosporin 2 : Beta-lactam–macrolide strategy: [penicillin, amox, amox+clav, or a third-generation cephalosporin] + [azithromycin, erythromycin, or clarithromycin] 3 : Fluoroquinolone strategy: moxifloxacin or levofloxacin
Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults
Adapted from Postma DF. NEJM 2015;372:11312-23 DOI: 10.1056/NEJMoa1406330
Baseline characteristics of patients in ITT population
Beta-lactam Beta-lactam +macrolide
Fluoro-quinolone
Median age (Yrs) 70 70 71
Dependency 31% 28% 29%
>1 Hospital stays 41% 41% 39%
PSI score 84 84 85
Cardio vascular diseases 23% 20% 19%
COPD or Atsma 39% 38% 42%
Other chronic pulmonary diseases 9% 13% 7e%
Diabetes mellitus 18% 13% 18%
Cancer 16% 17% 17%
Empirical treatment with beta-lactam monotherapy non inferior to beta-lactam + macrolide combination or fluoroquinolone monotherapy
Diagnostic
Wunderink RG NEJM 2014;370:543-51 DOI: 10.1056/NEJMcp1214869
Quelle Durée de Traitement ?
Durée de Traitement : État des Recommandations
Reference Durées recommandées Grade
IDSA/ATS 2011
Minimum : jours (niveau I), apyrexie et signe d’instabilité < 1 (niveau II). Durée supérieure si traitement initial inactif contre le pathogène identifié, ou si complication extra-pulmonaire (méningite, EI), (niveau III).
Niveau I: élevé Niveau II: modéré Niveau III: faible
ERS/ESCMID 2011
Ne pas excéder 8 j si réponse clinique (C2). Aide possible par PCT
C2: niveau de preuve insuffisant (1-2 étude randomisée, absence de méta-analyse).
BTS PAC de gravité légère à modérée, non compliquée : 7 j ABT approprié. PAC grave, non documentée : 7-10 j Selon clinique si S. aureus ou BGN : 14-21 J (C)
C : Avis d’experts
11
Durée de Traitement : État des Recommandations
Reference Durées recommandées Grade
SPILF 2006 7-14 j (10 j en moyenne) 7 j si quinolone anti-pneumococcique
Grade B
MAP PAC SPILF/AFSSAPS/SPLF 2010
7-14 j Avis d’expert
MAP Légionellose AFSSAPS 2011
Formes non graves : • 8-14 j • 5 j si azithromycine Formes graves/Immunodéprimé : • 21 j • 10 j si azithromycine
Avis d’expert
12
Critères de Stabilisation Clinique (ATS/IDSA 2007)
• Température < 37,8°C ; • Fréquence cardiaque < 100 bpm ; • TA systolique > 90 mm Hg ; • Fréquence respiratoire < 24 cycles /mn ; • Sa02 > 90% ; PaO2 > 60 mmHg ; • Fonctions supérieures normales ; • Absence de supplémentation en oxygéne au masque ou de ventilation mécanique ; • Capacité à prendre un traitement Per Os • Amélioration d’au moins un des signes de pneumonie
• Toux, dyspnée, douleur thoracique, expectoration purulente • Et absence de signe d’aggravation pendant au moins 24 h
Pneumonie Aigue Communautaire : Critères de Stabilité Clinique
Température ≤ 37,8°C
Fréquence cardiaque ≤ 100/min
Fréquence Respiratoire ≤ 24 cycles/min
TA systolique ≥ 90 mmHg
Sa02 ≥ 90% ou PaO2 ≥60 mmHg en air ambiant
Traitement oral possible
Fonctions supérieures normales
14 Mandell LA Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Impact of an Antimicrobial Stewardship Intervention on Shortening the Duration of Therapy for Community-Acquired Pneumonia
Pré intervention (2008) ; (n = 56)
Post intervention (2010) ; (n = 63)
P
Durée de séjour, médiane, J 4 5
Durée ABT, médiane (IQR), j 10 (8-13) 7 (7-8) <0,001
Durée ABT, N
≤ 5 j 1 8 <0,001
6-7 j 7 28
8-10 j 24 18
11-14 j 15 9
> 14 j 9 0
Excès j ABT (total) 241 93
Excès j ABT, médiane (IQR) 4 (2-6) 1 (0-3) <0,001
Réadmission J 30 n, % 9 (14,5) 5 (7,7) 0,22
Infection à C difficile 3 (4,8) 1 (1,5) 0,28 15 Avdic H Clin Infect Dis 2012;54:1581-7
• Réduction de la durée médiane de l’ABT de 10 à 7 j
• Réduction 61% journées ABT non nécessaires
• Pas d’augmentation du taux de réadmission
• Pas d’effet sur infection à C. difficile
• Limites : • Recueil durée = hospitalisation
+ ambulatoire (?) • Pas de contrôle de l’observance • Possibles modifications de tt
post sortie • Seconde période (2010) : post
pandémique
Effectiveness of Discontinuing Antibiotic Treatment After 3 Days vs 8 Days in Mild to Moderate Severe CAP : Randomised, Double Blind Study • Amoxicilline IV • Si évolution favorable à 72h
• T < 38°C, relai oral possible
• Randomisation J3-J8 • amoxicilline PO 750 mg/8h • vs Placebo
• Critère principal : • guérison ou amélioration clinique à j10 et à J28) • sans traitement supplémentaire
16 El Moussaoui R BMJ 2006; 332: 1355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7554.1355
Effectiveness of Discontinuing Antibiotic Treatment After 3 Days vs 8 Days in Mild to Moderate Severe CAP : Randomised, Double Blind Study
17 El Moussaoui R BMJ 2006; 332: 1355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7554.1355
• Exclusion : • PSI > 110, immunodéprimés (VIH, neutropénie),
atypiques, empyèmes, pts graves (USI, détresse respiratoire)
• Diagnostic de PAC ? • Seulement 6/56 et 8/63 pneumocoques
• Pas de légionellose
• Seuls les pts améliorés à j3 sont randomisés
• Évaluation à j3 post tt : les rechutes/échecs du groupe 3 j ne sont pas comptabilisées à J8 !!!
• Exclus : tous les pts qui ne vont pas bien, ou qui risquent de mal aller !
Can we Treat CAP amond Hospitalized Patients with Comorbidities with only 3 days of beta-lactam ?
• Conclusions • Three days of efficient antibiotic treat with beta lactams for CAP seem to
be safe in this preliminary analysis • Shoul not-inferiority be demonstrated and the triual achives its objective,
these resuslts could help to fight the ever-increasing bacterial resistance by reducing treatment duration and antibiotic consuption
Dihn A. ECCMID 2016 Poster n° EV0189
Admission Randomization
CAP + IDSA stability criteria
Phone call FU-15 visit FU-30 visit
D0 D8 D3 D30 D15
Beta lactam treatment Amx/clav or C3G
Study treatment Amx/clav or Placebo
Preliminary safety analysis results
131 patients
11 failures
5 pts 6 pts
ARM A ARM B
Cure rate : 91.6%
Quelle Prévention ?
Average Annual Rates of U.S. Hospitalizations for Pneumonia before and after the Introduction of PCV7, According to Age Group
Grifin MR NEJM 2013;369:155-63 DOI: 10.1056/NEJMoa1209165
Average Annual Rates of U.S. Hospitalizations for Pneumonia before and after the Introduction of PCV7, According to Age Group
Grifin MR NEJM 2013;369:155-63 DOI: 10.1056/NEJMoa1209165
PCV13 : Étude CAPITA
• Inclusion criteria • ≥65 years • Registered with the GP referring subjects to study • Able to fulfill study requirements
• Exclusion criteria • Previous pneumococcal vaccination • Use of investigational vaccine or medication in past 30
days • Resident in nursing home/long-term care facility • Immune deficiency or suppression* • History of severe adverse reaction to a vaccine or
component • Contraindication to influenza vaccination, if influenza
vaccine is to be administered at same time • Contraindication to PCV13
Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
Accrual of VT-CAP Cases
Review of Primary and Secondary Outcome
Data
R
Placebo
PCV13
Screening and recruitment
84,496 volunteers Aged ≥ 65 years
CAPiTA was an event-driven trial dependent on accrual of sufficient number of cases of VT-CAP
PCV13 : Étude CAPITA Primary and Secondary Objectives: Per Protocol
Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95,2% CI P
PCV13 n=42 240
Placebo n=42 256
First episode of confirmed VT pneumococcal CAP 49 90 45,56 (21,82 – 62,49) 0,0006
First episode of confirmed NB/NI VT pneumococcal CAP 33 60 45,00 (14,21 - 65,31) 0,0067
First episode of VT-IPD 7 28 75,00 (41,43 – 90,78) 0,0005
PCV13 : Étude CAPITA Primary and Secondary Objectives: mITT
Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95% CI P
PCV13 n=42 240
Placebo n=42 256
First episode of confirmed VT pneumococcal CAP 66 106 37,74 (14,31, 55,05) 0,0028
Immunocompetent 51 93
Immunodeficient/suppressed 14 11 First episode of confirmed NB/NI VT pneumococcal CAP 43 73 41,10 (12,70, 60,70) 0,0068
Immunocompetent 35 63
Immunodeficient/suppressed 7 10
First episode of VT-IPD 8 33 75,76 (46,47, 90,33) 0,0001
Immunocompetent 7 28
Immunodeficient/suppressed 1 3
PCV13 : Étude CAPITA Selected Exploratory Efficay Endpoints: Per Protocol
Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95,2% CI P
PCV13 n=42 240
Placebo n=42 256
First episode of Confirmed Pneumococcal CAP (VT + N-VT + untypeable) 100 144 30,56 (9,75 - 46.74) 0,0058
First episode of Confirmed NB/NI Pneumococcal CAP 66 87 24,14 (-5,68 - 45.76) 0,1056
First episode of IPD 27 56 51,79 (22,38 - 70.72) 0,0039
PCV13 : Étude CAPITA Selected Exploratory Efficay Endpoints: Per Protocol
• Vaccine efficacy of PCV13 was • 45,56% (95,2% CI 21,82%-62,49%; p=0,0006) for preventing the first episode of VT-CAP • 45,00% (95,2% CI 14,21%-65,31%; p=0,0067) for preventing the first episode of NB/NI VT-CAP • 75,00% (95% CI 41,43%-90,78%; p=0,0005) for preventing the first episode of VT-IPD
• Safety profile was satisfactory and consistent with prior adult experience
Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544
HCSP : Pneumocoque Statu quo
• Personnes âgées de plus de 65 ans • En France, jusqu’à présent, un âge supérieur à 65 ans n’est pas en lui-même
considéré comme une indication à la vaccination par le VP 23. • En l’absence de nouvelles données probantes d’efficacité dans la
population des personnes âgées de plus de 65 ans, il ne paraît pas légitime de justifier la vaccination pneumococcique sur ce simple critère d’âge (Grade C).
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130425_infectionsinvasivespneumocoque.pdf 27
HCSP : Pneumocoque Statu quo
• Patients immunodéprimés (recommandations de vaccination des ID) élargie aux pts atteints de syndrome néphrotique
• Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ;
• Déficits immunitaires héréditaires ; • VIH, quel que soit le statut immunologique ; • Chimiothérapie (tumeur, hémopathie) • Transplantés, en attente de transplantation
d’organe solide ; • Greffés de cellules souches hématopoiétiques ; • Immunosuppresseur, biothérapie et/ou
corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ;
• Syndrome néphrotique.
28
• Patients non immunodéprimés porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’IIP :
• Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;
• Insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthmes sévères sous traitement continu ;
• Insuffisance rénale ; • Hépatopathies chroniques d’origine alcoolique ou
non ; • Diabète non équilibré par le simple régime ; • Patients présentant une brèche ostéo-méningé ou
candidats à des implants cochléaires.
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130425_infectionsinvasivespneumocoque.pdf
• Woodhead M et al. Gudelines for the management of adult lower respiratoryb tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
• SPILF, SPLF, AFSSAPS. Mise au Point 2010. Antibiothérapie par voie générale dans les infections des voies respiratoires basses de l’adulte; Pneumonie aigue communautaire, exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf
• Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72. DOI: 10.1086/511159
• BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64:iii1-iii55 doi:10.1136/thx.2009.121434