L’ostéoporose post-ménopausique:

quelle prévalence en France ?

Du diagnostic à la prise en charge

thérapeutique

Bernard Cortet

Département Universitaire de Rhumatologie

& EA 4490, 59045 Lille cedex

CONFLITS D’INTERET

Intérêts financiers: 0

Interventions ponctuelles:

Amgen, Ferring, Lilly, MSD, Medtronic, Roche

diagnostics

Intérêts indirects: Amgen, MSD

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Ostéoporose

25 novembre 2014

3

OSTÉOPOROSE

Travail en collaboration avec:

•le GRIO

•La SFR

•l’AFLAR

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Ostéoporose

25 novembre 2014

4

Evolution du nombre de personnes hospitalisées de 2011 à 2013

2011: 150 453 patients - 2012: 155 810 patients - 2013: 165 249 patients

Source : PMSI MCO – RG+SLM

Patients de plus de 50

ans

DIAGNOSTIC DE L’OSTEOPOROSE

• La définition de l’ostéoporose proposée par

l’Organisation Mondiale de la Santé est : T ≤ - 2,5.

(WHO 1994) (Kanis JA et al. Bone 2008)

• Ce seuil diagnostique n’est pas un seuil de décision

thérapeutique (Accord professionnel).

• Pas de mention de l’ostéopénie

Pour un 1erexamen dans la population générale

(quel que soit l’âge et le sexe)

En cas de signes d’ostéoporose :• découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (déformation du

corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident

• antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatismemajeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, desdoigts et du rachis cervical).

En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :• lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3

mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone (il estpréférable de faire l’examen au début)

• antécédent documenté de : hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme,hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé(incluant l ’ androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse[traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).

- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes

professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006

Pour un 1er examen chez la femme ménopausée(y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures

aux doses recommandées pour la protection osseuse)

En plus des indicatins décrites pour la population générale :

Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez

un parent au premier degré

Indice de masse corporelle < 19 kg/m2

Ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause

Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois

consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone

- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes

professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006

Répétition de l’examen

Dans certaines situations, une réévaluation du risque de fracture

peut être nécessaire, ce qui peut alors conduire à la réalisation d’une

2ème ostéodensitométrie :

• arrêt du traitement antiostéoporotique en dehors de l’arrêt

précoce pour effet indésirable chez la femme ménopausée

• chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu ’ un

traitement n ’ a pas été mis en route après une 1ère

ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une

ostéopénie, une 2ème ostéodensitométrie peut être proposée 3 à

5 ans après la réalisation de la 1ère en fonction de l’apparition de

nouveaux facteurs de risque.

- HAS. Haute Autorité de Santé. Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose. Note de synthèse. Juillet 2006.- HAS. Ostéodensitométrie [absorptiométrie osseuse] sur 2 sites, par méthode biphotonique. Service évaluation des actes

professionnels. Service recommandations professionnelles. Service appui scientifique et rédaction médicale. Juin 2006

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L’ostéodensitométrie

Nombre d’ostéodensitométries réalisées dans le secteur privé

Sexe 2011 2012 2013

Masculin 32 942 32 883 32 043

Féminin 552 710 511 665 474 964

Mal renseigné 189 173 111

Total 585 841 544 721 507 118

Source : DCIR, 2011-2013 en date de soins – DACT – tous régimes

Nombre d’ostéodensitométries réalisées dans le secteur public

Sexe 2011 2012 2013

Masculin 8 380 8 648 9 632

Féminin 54 224 53 677 54 157

Mal renseigné 4 811 4 269 518

Total 67 415 66 594 64 307

Source : PMSI, 2011-2013 – DACT – tous régimes

Baisse de 6,4% chaque année

Population cible définie en 2006 par la HAS* : entre 3,7 et 4,2 millions de personnes

*Prévention, diagnostic et traitement de l’ostéoporose – HAS – juillet 2006

2011 2012 2013

Total 683 256 611 315 571 425

Quel bilan avant mise en œuvre d’un traitement antiostéoporotique

Introduction

Fracture non traumatique

Ostéopathie fragilisante

Densité osseuse basse

Ostéoporose : Dg d’élimination ++

Penser dans un 1er temps à une ostéopathie maligne (myélome

++) ou métabolique

Quand Dg d’ostéoporose affirmé explorations biologiques

complémentaires parfois utiles (OP secondaire et décision

thérapeutique difficile)

Cortet Presse Med 2006

Examens biologiques à effectuer pour éliminer une déminéralisation d’origine maligne

Contexte clinique ++ : ATCD personnel de K ostéophille

Anomalies de l’examen clinique

Eléments radiographiques …

Même qd ces éléments sont absents, un bilan minimal est requis

(fracture vertébrale ++)

NF, plaquettes, VS, CRP, électrophorèse des protéines (+++)

Dg des ostéopathies métaboliques

Ostéopathies métaboliques anomalies (parfois

minimes) du bilan phosphocalcique

Penser à : ostéomalacie et hyperparathyroïdie

primitive

Examens biologiques

- NFS + plaquettes

- Electrophorèse des protéines plasmatiques

- Créatinine (Clairance MDRD)

- Calcémie

- Phosphatémie

- 25 OH Vitamine D2+D3

- Calciurie des 24h en régime libre

± PTH 1-84

RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT

MEDICAMENTEUX DE L’OSTEOPOROSE

POSTMENOPAUSIQUE

Sous l’égide de la section

Os de la SFR et du GRIO

Bernard Cortet, Département Universitaire de

Rhumatologie & EA 4490, 59045 Lille cedex

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Evolution par famille

Source : DCIR – RG+SLM

Plus de 50 ans

Source : DCIR – RG+SLM

Plus de 50 ans

Évolution en base 100 des montants remboursés pour le traitement de l’ostéoporose de 2011 à 2013

Nombre de patientes ostéoporotiques traitées en France

(cumul mobile 12 mois)

0

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

Prolia

Aclasta + Gen

Forsteo

SERMs

Protelos

Biphosphonates

Patients Biphosphonates Protelos SERMs Forsteo Aclasta + Gen Prolia

août 2010 790 890 126 232 130 170 212 57 223 0

août 2011 745 045 137 382 126 262 228 59 334 42

août 2012 663 763 34 009 124 952 236 69 624 234

août 2013 592 672 24 722 115 530 237 74 444 908

août 2014 520 766 13 848 101 314 244 73 759 16 267

Données Gers CM12 à fin août 2014 Le nombre de patientes traitées est calculé par l’approximation n= JT/365

IDENTIFIER LES SUJETS LES PLUS A RISQUE

La notion de fracture « sévère »

< 75 ans 75 ans

Bliuc D et al, JAMA 2009

Extrémité supérieure du fémur (FESF),

Extrémité supérieure de l’humérus (FESH),

Vertèbre,

Pelvis,

Fémur distal,

3 côtes simultanées

Tibia proximal

Bliuc D et al, JAMA 2009

LES FRACTURES SEVERES

EVALUER LE RISQUE OSSEUX

CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES

1. La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente

2. En l’absence de chute

- Rechercher des facteurs de risque

- Tests simples lors de la consultation:

« Get up and go » test, test de l’appui unipodal,test de la poussée sternale

Facteurs de risque de chutes

(http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutes-argumentaire.pdf)

HAS 2005

EVALUATION DU RISQUE DE FRACTURE

ET DECISION THERAPEUTIQUE

Vers une simplification

LES ELEMENTS CLES

• Antécédent personnel de fracture+++

• Age

• DMO

ANTECEDENT PERSONNEL DE FRACTURE

Antécédent personnel de fracture++++

- tout type de fracture

- risque augmenté dans les 2-3 ans jusqu'à 15 ans

Importance de la fracture vertébrale++++

EVALUATION MORPHOLOGIQUE DU RACHIS (1)

Evaluation radiographique (Accord professionnel):

rachialgies

ou

1 des critères suivants:

- perte de taille historique 4 cm,

- perte de taille prospective 2 cm,

- antécédent de fracture vertébrale,

ISCD 2006

QUAND FAUT IL UTILISER LE FRAX ?

• INUTILE quand l’indication de traiter est évidente

(Accord professionnel) :

- antécédent de fracture sévère

- T -3 à l’un des 2 sites

• UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) :

- fractures non sévères

- T -3

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

1. Réduction du risque de fracture à 5-10 ans

2. Elimination des autres causes d’ostéopathies fragilisantes

3. Traitement de 1ère ligne

4. Echec ou difficultés avis d’un spécialiste

5. Prévention du risque de chutes

6. Assurance d’une bonne adhésion

REGLES GENERALES

• Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg

chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans

• Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires(Accord professionnel)

• Il est donc indispensable d’évaluer les apports alimentaires

par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne

(www.grio.org)

• Une supplémentation en vitamine D doit être associée en

cas d’insuffisance

PRE-REQUIS:

APPORTS VITAMINO-CALCIQUES

RECOMMANDATIONS GRIO 2011

• Indications du dosage

Dans les situations où l’objectif est d’obtenir un taux optimal

Les principales situations à retenir sont : ostéoporose, maladie

favorisant l’ostéoporose, mise en route d’un traitement, chutes

à répétition

LE DOSAGE DE VITAMINE D

Benhamou et al, pour le GRIO. Presse médicale 2011

Objectif:

taux de 25OHD ≥30 ng/mL (75 nmol/L)

EN CAS DE FRACTURE SEVERE

• Compte tenu de leurs conséquences en termes de morbidité

et surtout de mortalité, un traitement est recommandé après

fracture sévère quel que soit le T score si fracture par fragilité

osseuse (Accord professionnel)

• S’il existe un doute sur les conditions de survenue de la

fracture (traumatique ou non), il est nécessaire de vérifier que

T < - 1

EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE

• Traitement en fonction du T score et du seuil de

FRAX (Accord professionnel)

EN L’ABSENCE DE FRACTURE

• Traitement en fonction du T score et du seuil de

FRAX (Accord professionnel)

• Choisir la valeur de FRAX qui correspond au

risque calculé des femmes de même âge ayant déjà

fait une fracture (Accord professionnel)

SEUIL D’INTERVENTION DU FRAX

Risque des femmes de même âge ayant fait une fracture

05

10

15

20

25

30

35

40

50 55 60 65 70 75 80 90

Risque de fracture

majeure à 10 ans (%)

Age

(années)

Seuil d’intervention

thérapeutique

85

(NOG www.shef.ac.uk/NOGG), (Kanis 2008)

Bon usage du médicament HAS Juin 2014

Bon usage du médicament HAS Juin 2014

CRITERES DE CHOIX

DES TRAITEMENTS

• Pas d’études comparatives portant sur l’efficacité

anti-fracturaire

• Prise en compte des effets extra-osseux bénéfiques ou

indésirables, des contre-indications et des contraintes des

traitements

• Administration en fonction de l’âge, du risque de fracture

vertébrale et/ou périphérique, de la sévérité de la fracture (Accord professionnel)

COMMENT CHOISIR

ENTRE LES TRAITEMENTS?

FRACTURE

SEVERE

Extrémité supérieure du fémur,

Extrémité supérieure de

l’humérus, fémur distal, tibia

proximal, 3 côtes simultanées,

bassin

ZOL en 1ère intention en

cas de FESF

ALN, RIS

DEN

TPD remboursé si

>2 fractures vertébrales

-3

FACTEUR(S) DE RISQUE D’OSTEOPOROSE

ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN

FRACTURE MINEURE

(poignet, autres sites)

T-score

VertébreCalcul du FRAX pour

fracture majeure

Traitements

-3

Traitement selon

le seuil du FRAX

en fonction de l’âge

ALN, RIS, ZOL

DEN

RLX sauf chez les sujets à risque de fracture périphérique (âge 70 ans ou 2 des facteurs suivants:

T-score fémoral -3, facteurs de risque de chutes, antécédent de fracture non vertébrale)

THM si troubles du climatère, ménopause récente et fracture mineure ou T-score bas

ou après fracture vertébrale si intolérance ou échec des autres traitements

TPD remboursé si présence d’au moins de 2 fractures vertébrales

• Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans:

• Clinique

• DMO

• ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel)

• Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement

• La poursuite d’un traitement (le même ou un autre) dépend

du risque initial et des résultats de la réévaluation

(Accord professionnel)

LES PRINCIPES

EN PRATIQUE (ACCORD PROFESSIONNEL)

• Interruption du traitement dans les conditions suivantes:

• pas de fracture sévère avant traitement

• pas de fracture sous traitement

• pas de nouveaux facteurs de risque

• pas de diminution significative de la DMO

et T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral si

fracture sévère initiale

• Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption

du traitement

PLACE DES MARQUEURS DU

REMODELAGE OSSEUX DANS LE SUIVI

• Possibilité au cours des traitements oraux inhibant la

résorption osseuse de doser un marqueur de résorption

(CTX sériques) au 6ème mois de traitement

• Résultat attendu:

dans les normes de la femme non ménopausée

Sinon nécessité de revoir les conditions de prise et

envisager un changement de traitement (Accord professionnel)

• Niveau de preuve faible dans l’amélioration de l’adhésion

UTILISATION DE LA DMO POUR LE SUIVI

•Répétition non recommandée dans le suivi des traitements

de l’ostéoporose (Accord professionnel)

•D’autres mesures de la DMO peuvent être proposées:

• en cas d’arrêt précoce d’un traitement pour effet

indésirable

• dans les 2 à 3 ans après le début du traitement

et en fin de séquence de traitement

vérifier l’absence de perte osseuse

(diminution >0,03g/cm² de DMO) (Accord professionnel)

CONCLUSION

• Prise en charge de l’ostéoporose en déclin alors que: Nous disposons d’outils diagnostiques simples

Nous disposons de Tts efficaces et bien tolérés

• Plan d’action: Communication auprès du grand public

Développement des filières fractures

Nouvelles recommandations encore plus simples