Elodie Crétel Durand

Unité Transversale d’Oncogériatrie (UTOG)

Service de Médecine Interne, Gériatrie et Thérapeutique

Hôpital de la Timone

• Mme K. Edmonde, 86 ans, 26 mars 2015

• Evaluation Gériatrique cancer sein

• Tumeur apparue depuis 4 mois sein gauche

• Mammo/Echo 01/2015: opacité rétro-aréolaire gauche

classée ACR 5

• Biopsie: Adénocarcinome lobulaire indifférencié RE 100%

RP 10%, HER 2-

• IRM mammaire: masse de 72 X 48 X 66 mm,

pas d’ ADP axillaire

• Proposition: mastectomie sous AL sans geste axillaire.

Cas clinique

• Antécédents:

– Maladie d’Alzheimer depuis 2010

– Cancer rein gauche opéré en 2010

– G2P2, ménopause à 48 ans

– Vaccin anti-grippal à jour

• Traitement

– Mémantine 10 mg: 1 cp/j, Risperidone ½ cp le soir

– Delical CNO: 1/j

• Examen: mastite sein gauche / sein rétracté,

Candidose buccale / syndrome extra-pyramidal

Cas clinique

• Mode de vie :

– Époux, personne de confiance

– 2 enfants habitant à proximité / un petit-fils proche

– Aide-ménagère : 4 h/semaine (A.P.A)

– IDE: tous les matins

• Autonomie: ADL 3/6, IADL 0,5/8

• Cognition et humeur: MMSE et GDS irréalisable :

démence sévère, pas de troubles de l’humeur,

patiente calme

• Nutrition : poids 52 kg, poids de forme 50 kg, taille 1,52

m, IMC 22, Échelle MNA à 19,5/30, : à risque de

dénutrition.

Evaluation gérontologique standardisée

• Statut fonctionnel: vitesse de marche 0,5 m/s, station

unipodale impossible, pas de chute: fragile

• Statut sensoriel: déficit auditif léger, pas de déficit visuel

• Douleurs : pas de douleurs

• Biologie:

– NFS plaquettes normale, lymphocytes 1,5 G/l,

– créatininémie 80,5 µmol/L soit un DFG à 58 ml/min

– Ionogramme sanguin normal, CRP 20 mg/l

– TSH 1,35, vitamine B12 361 pmol/l, folates 16,3 nmol/l

• Scanner cérébral = atrophie cortico-sous-corticale,

leuco-araïose

Evaluation gérontologique standardisée

• Conclusion : patiente fragile MA sévère, fragilité fonctionnelle, risque de dénutrition,

• Risque: perte d’autonomie, syndrome confusionnel

• Recommandations:

– Chambre seule / mari

– Mesures de prévention syndrome confusionnel

– Éviter molécules à risque: atarax, acupan, tramadol à forte dose

– Si confusion, appel de l’EMG

– Mobilisation précoce post-opératoire

Evaluation gérontologique standardisée

• Mastectomie: Adénocarcinome très peu différencié de type

lobulaire, de grade II, RE 100%, RP 10%, 6 cm, Ki67: 30%, limites saines

• Indication théorique de CT adjuvante

• HDJ oncogériatrique

– Bonne récupération, cicatrice propre, poids 53 kg

– Perte d’autonomie, fragilité fonctionnelle,

désadaptation démence

– Poursuite mesures diététiques

– Kinésithérapie

– Scanner cérébral et TAP: atrophie cortico-sous-

corticale, 2 nodules pulmonaires à surveiller.

Cas clinique

• Indication théorique de CT adjuvante

• RCP oncogériatrique : pas de chimiothérapie,

radiothérapie et Hormonothérapie

• Proposition de Radiothérapie et hormonothérapie

• Refus de la famille de la patiente d’un traitement par

radiothérapie et hormonothérapie

Cas clinique

Patients de + 75 ans : 115 310 nouveaux cas

• 1/3 des cancers diagnostiqués tous âges confondus

• 52% de la totalité des décès par cancer

• Projection: 50% de la totalité des nouveaux cas en 2050

Patients de + de 85 ans : 35 928 nouveaux cas

• 10 % des cancers diagnostiqués

• 22% de la totalité des décès par cancer

40 % des patients avec cancer ≥ 75 ans

Épidémiologie en France (2012)

InVS, Rapport INCa « État des lieux et perspectives en oncogériatrie »

Epidémiologie : les perspectives

OMS : âge de la retraite : 65 ans

INCa : 75 ans

Pratique : 75 ans

Polypathologique

Définition du sujet âgé

Questionnaire à 8 items

Anormal si ≤ 14

Faire EGS complète

75 ans

Oncodage (G8)

Augmentation du risque de maladies chroniques

incluant le cancer

Détérioration fonctionnelle

Vieillissement différentiel avec grande variabilité

clinico-biologique au sein de la population âgée

L’espérance de vie n’est pas la même selon les

fragilités quelque soit l’âge

Problématiques (1)

Diagnostic tardif

Tendance au sous-traitement des sujets âgés avec

impact négatif sur la survie

Sous-représentation dans les essais cliniques

Taux d’acceptation identique

Problématiques (2)

Pathologie curable ? Situation palliative ?

Et y a t’il un traitement ayant un intérêt sur la survie et/ou

la qualité de vie ?

Est-ce que le patient va avoir des douleurs ou une

incapacité à cause de son cancer ?

Est-ce que le patient est capable de tolérer un

traitement agressif prolongeant la vie ? Et à quel prix ?

Indicateurs pertinents ?

Survie ? Qualité de vie ? Contrôle des symptômes ?

Problématiques (3)

Exploration de la situation d’une personne âgée à l’aide d’outils validés

Démarche diagnostique de pathologies sous diagnostiquées

Mise en place d’un plan de soins

Évaluer l’âge fonctionnel

Comment anticiper la tolérance des traitements du cancer ?

ADL PS

IADL

Appui

monopodal

Vitesse de marche

dépister les fragilités, évaluer l’état fonctionnel, prévenir la

iatrogénie, plan d’action médico-psychosocial

Statut fonctionnel physique

Autonomie

Co-morbidités Charlson / CIRS-G

Conditions socio-économiques

Aides / Aidants

Etat psychologique

Humeur

GDS

Etat nutritionnel Poids IMC MNA Amaigrissement

Albumine

Médicaments

Polymédication?

Iatrogénie ?

Fonctions cognitives

MMS

Vue Audition

Evaluation Gérontologique Standardisée

Méta-analyse 4959 sujets / 4912 sujets contrôles

•Programmes d’EGS

•avec contrôle des recommandations médicales

•Avec suivi ambulatoire rapproché

① amélioration survie ( risque de mortalité de 14 à 35%)

② amélioration statut fonctionnel (OR = 1,7)

③ Prolongement du maintien à domicile (OR=1,8)

④ réadmissions à l’hôpital

Stuck AE et al. Lancet 1993; 342: 1032-36

Évaluation en gériatrie

Vigoureux

Vulnérables

Fragiles

Walter LC, Covinsky KE. JAMA 2001;285:2750–6

Questionnaire à 8 items

Anormal si ≤ 14

Faire EGS complète

75 ans

Oncodage (G8)

Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26.

G8

Kenis C et al. J Clin Oncol. 2014 Jan 1;32(1):19-26.

• Impact Evaluation Gériatrique Standardisée :

• Identification de problèmes inconnus dans 51%

• Impact sur la décision thérapeutique: 25%

• plan d’intervention pour 25% des patients

Prédire la morbidité post-opératoire: MMS < 24

Dépendance dans les ADL / IADL

Dénutrition / Perte de poids

Prédire le risque de confusion post-opératoire: MMS < 24 à 26

Age > 80 ans ASA 3-4

Prédire le risque de mortalité Perte de poids

Co-morbidités

Chirurgie en urgence

Impact: réhabilitation pré-opératoire, renutrition,

Prévention

EGS pré-opératoire

Mesures spécifiques

Volonté du patient ?

Acceptation du traitement ne diffère pas selon

l’âge

Volonté d’indépendance fonctionnelle

Volonté de qualité de vie

Communication Annonce

Repérer les fragilités d’un sujet âgé

Décider conjointement avec l’oncologue/ le

chirurgien du traitement le plus adapté

En accord avec le sujet et sa famille

Approche éthique dans la prise en charge

principe de bienfaisance

principe d’autonomie

Oncogériatrie

En 2012, 28 Unités de

coordination en

oncogériatrie (UCOG) labellisées par l’INCa

1-Améliorer la prise en charge clinique des patients

âgés atteints de cancer

mieux adapter les traitements des patients âgés

atteints de cancer par des décisions conjointes

oncologues-gériatres ;

promouvoir la prise en charge de ces patients dans

la région afin de la rendre accessible à tous;

2-Recherche en oncogériatrie

3-Formation

http://www.oncopaca.org/fr/cancer-sujets-ages/

Unité de Coordination en Onco-Gériatrie (UCOG) PACA-OUEST

Patient ≥ 75 ans = G8

G8 > 14

Traitement Oncogériatre ?

G8 ≤ 14

Autonomie ADL ?

OUI NON

Station Unipodale < 5

sec ?

FRAGILE Dénutri ?

ATTENTION

Merci pour

votre attention