Quelle Prise en Charge Thérapeutique et Quelle Prévention ? · Quelle Prise en Charge...

Quelle Prise en Charge Thérapeutique et Quelle Prévention ?

Christian Chidiac Université Claude Bernard Lyon 1 - UFR Lyon Sud Charles Mérieux CIRI U1111 Maladies Infectieuses et Tropicales - HCL GHN Hôpital de la Croix Rousse, Lyon

Pneumonie Communautaire : Comment Améliorer la Prise

en Charge en 2016 ?

Quelle Antibiothérapie ?

Quelle Antibiothérapie de 1ère Ligne ? Patient Ambulatoire

SPILF 2010 BTS 2009 ERS 2011 IDSA/ATS 2007 ATS 2001

Sans FDR Amoxicilline Pristinamycine Télitromycine Macrolide

Amoxicilline Doxycycline Clarithromycine

LRTI : Amoxicilline Tétracycline

Pas de TT ABT Récent : Macrolide (niveau I) Cycline (niveau III)

Azithromycine Clarithromycine Doxycycline

Avec FDR Amoxicilline + acide clavulanique ou FQAP (LEV) ou ceftriaxone

FDR ou TT ABT récent : FQAP (niveau I) (MOX;GEM;LEV) ou Bétalactamine + macrolide (niveau I)

Bélalactamine + macrolide ou cycline ou FQAP

Quelle Antibiothérapie 1ère Ligne ? Patient Hospitalisé en Médecine


Sans FDR Amoxicilline Pristinamycine Télithromycine

Gravité légère : Amoxicilline PO Gravité Modérée : Amoxicilline PO + macrolide PO ou Amoxicilline ou Pénicilline G IV + clarithromycine IV

Aminopénicilline ± IB ± macrolide Céfotaxime ou céftriaxone ± macrolide FQAP LEV ou MOX Pénicilline G ± macrolide

FQAP (niveau I) ou Bétalactamine + macrolide (niveau I)

Azithromycine ou Cycline + Bétalactamine Ou FQAP

Avec FDR Amoxicilline + acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone ou FQAP (LEV)

Bélalactamine + macrolide ou cycline ou FQAP

Quelle Antibiothérapie ? Patient Hospitalisé en Réanimation


Situation habituelle C3G IV + Macrolide IV ou FQAP (LEV) Coamoxiclav IV

+ CLA IV ou LEV (si Legionella suspectée) Ou Pénicilline G + LEV ou CIP Ou Bétalactamine (céfuroxime; céfotaxime; ceftriaxone) + CLA ou LEV (si Legionella suspectée)

Céfotaxime ou Cefrtriaxone IV + macrolide ou FQAP (LEV; MOX)

Bétalactamine Céfotaxime ou ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) + Azithromycine ou FQAP Si allergie bétalactamine : FQAP + Aztréonam

Bétalactamine + Macrolide ou FQAP

Si P. aeruginosa PIP/TAZ ou céfépime ou carbapénème : (imipénem ou méropénem) + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + macrolide IV ou FQAP IV (LEV)

C3G anti-Pseudomonas ou uréidopénicilline +IB ou carbapénème (méropénem) + CIP Ou Macrolide + aminoglycoside (GEN; TOB; AMI)

Bétalactamine anti pneumococcique et anti Pseudomonas (PIP/TAZ, céfépime, imipénem, méropénem) + CIP ou LEV ou aminoglycoside + azithromycine Ou Aminoglycoside + FQAP

Bétalactamine anti-Pseudomonas (céfépime, imipénem, méropénem, PIP/TAZ) + CIP ou Bétalactamine anti-Pseudomonas (céfépime, imipénem, méropénem, PIP/TAZ ± aminoglycoside + azitromycine IV ou FQAP

Antibiothérapie des Légionelloses Gravité légère à modérée :

Patients ambulatoires, Patients hospitalisés aux urgences, Patients hospitalisés en médecine

Monothérapie par macrolide1 : Azithromycine (hors AMM) Clarithromycine, roxithromycine, josamycine, spiramycine, érythromycine

Gravité élevée: Patients hospitalisés USI/REA,

Patients immunodéprimés

Soit monothérapie par FQ : Lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine

2 ABT au sein des 3 familles suivantes : - Macrolides disponibles par voie IV : spiramycine, érythromycine (en cas d'indisponibilité de la spiramycine); - Fluoroquinolones : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine ; - Rifampicine

Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults

Adapted from Postma DF. NEJM 2015;372:11312-23 DOI: 10.1056/NEJMoa1406330

3325 pts

Beta-lactam + macrolide 2 1055 pts

Fluoroquinolone 3 1277 pts

Beta-lactam 1

933 pts

656 included 888 included 739 included

90-Day mortality 2 (0.3%) : missing data 59 (9.0%) : ITT population 52 (8.5%) : strategy adherent population 42 (9.0%) : antibiotic adherent population



1 : Beta-lactam strategy : amoxi, amox+clav, or a third-generation cephalosporin 2 : Beta-lactam–macrolide strategy: [penicillin, amox, amox+clav, or a third-generation cephalosporin] + [azithromycin, erythromycin, or clarithromycin] 3 : Fluoroquinolone strategy: moxifloxacin or levofloxacin

Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults

Adapted from Postma DF. NEJM 2015;372:11312-23 DOI: 10.1056/NEJMoa1406330

Baseline characteristics of patients in ITT population

Beta-lactam Beta-lactam +macrolide

Fluoro-quinolone

Median age (Yrs) 70 70 71

Dependency 31% 28% 29%

>1 Hospital stays 41% 41% 39%

PSI score 84 84 85

Cardio vascular diseases 23% 20% 19%

COPD or Atsma 39% 38% 42%

Other chronic pulmonary diseases 9% 13% 7e%

Diabetes mellitus 18% 13% 18%

Cancer 16% 17% 17%

Empirical treatment with beta-lactam monotherapy non inferior to beta-lactam + macrolide combination or fluoroquinolone monotherapy

Diagnostic

Wunderink RG NEJM 2014;370:543-51 DOI: 10.1056/NEJMcp1214869

Quelle Durée de Traitement ?

Durée de Traitement : État des Recommandations

Reference Durées recommandées Grade

IDSA/ATS 2011

Minimum : jours (niveau I), apyrexie et signe d’instabilité < 1 (niveau II). Durée supérieure si traitement initial inactif contre le pathogène identifié, ou si complication extra-pulmonaire (méningite, EI), (niveau III).

Niveau I: élevé Niveau II: modéré Niveau III: faible

ERS/ESCMID 2011

Ne pas excéder 8 j si réponse clinique (C2). Aide possible par PCT

C2: niveau de preuve insuffisant (1-2 étude randomisée, absence de méta-analyse).

BTS PAC de gravité légère à modérée, non compliquée : 7 j ABT approprié. PAC grave, non documentée : 7-10 j Selon clinique si S. aureus ou BGN : 14-21 J (C)

C : Avis d’experts

11

Durée de Traitement : État des Recommandations

Reference Durées recommandées Grade

SPILF 2006 7-14 j (10 j en moyenne) 7 j si quinolone anti-pneumococcique

Grade B

MAP PAC SPILF/AFSSAPS/SPLF 2010

7-14 j Avis d’expert

MAP Légionellose AFSSAPS 2011

Formes non graves : • 8-14 j • 5 j si azithromycine Formes graves/Immunodéprimé : • 21 j • 10 j si azithromycine

Avis d’expert

12

Critères de Stabilisation Clinique (ATS/IDSA 2007)

• Température < 37,8°C ; • Fréquence cardiaque < 100 bpm ; • TA systolique > 90 mm Hg ; • Fréquence respiratoire < 24 cycles /mn ; • Sa02 > 90% ; PaO2 > 60 mmHg ; • Fonctions supérieures normales ; • Absence de supplémentation en oxygéne au masque ou de ventilation mécanique ; • Capacité à prendre un traitement Per Os • Amélioration d’au moins un des signes de pneumonie

• Toux, dyspnée, douleur thoracique, expectoration purulente • Et absence de signe d’aggravation pendant au moins 24 h

Pneumonie Aigue Communautaire : Critères de Stabilité Clinique

Température ≤ 37,8°C

Fréquence cardiaque ≤ 100/min

Fréquence Respiratoire ≤ 24 cycles/min

TA systolique ≥ 90 mmHg

Sa02 ≥ 90% ou PaO2 ≥60 mmHg en air ambiant

Traitement oral possible

Fonctions supérieures normales

14 Mandell LA Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Impact of an Antimicrobial Stewardship Intervention on Shortening the Duration of Therapy for Community-Acquired Pneumonia

Pré intervention (2008) ; (n = 56)

Post intervention (2010) ; (n = 63)

P

Durée de séjour, médiane, J 4 5

Durée ABT, médiane (IQR), j 10 (8-13) 7 (7-8) <0,001

Durée ABT, N

≤ 5 j 1 8 <0,001

6-7 j 7 28

8-10 j 24 18

11-14 j 15 9

> 14 j 9 0

Excès j ABT (total) 241 93

Excès j ABT, médiane (IQR) 4 (2-6) 1 (0-3) <0,001

Réadmission J 30 n, % 9 (14,5) 5 (7,7) 0,22

Infection à C difficile 3 (4,8) 1 (1,5) 0,28 15 Avdic H Clin Infect Dis 2012;54:1581-7

• Réduction de la durée médiane de l’ABT de 10 à 7 j

• Réduction 61% journées ABT non nécessaires

• Pas d’augmentation du taux de réadmission

• Pas d’effet sur infection à C. difficile

• Limites : • Recueil durée = hospitalisation

+ ambulatoire (?) • Pas de contrôle de l’observance • Possibles modifications de tt

post sortie • Seconde période (2010) : post

pandémique

Effectiveness of Discontinuing Antibiotic Treatment After 3 Days vs 8 Days in Mild to Moderate Severe CAP : Randomised, Double Blind Study • Amoxicilline IV • Si évolution favorable à 72h

• T < 38°C, relai oral possible

• Randomisation J3-J8 • amoxicilline PO 750 mg/8h • vs Placebo

• Critère principal : • guérison ou amélioration clinique à j10 et à J28) • sans traitement supplémentaire

16 El Moussaoui R BMJ 2006; 332: 1355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7554.1355

Effectiveness of Discontinuing Antibiotic Treatment After 3 Days vs 8 Days in Mild to Moderate Severe CAP : Randomised, Double Blind Study

17 El Moussaoui R BMJ 2006; 332: 1355 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.332.7554.1355

• Exclusion : • PSI > 110, immunodéprimés (VIH, neutropénie),

atypiques, empyèmes, pts graves (USI, détresse respiratoire)

• Diagnostic de PAC ? • Seulement 6/56 et 8/63 pneumocoques

• Pas de légionellose

• Seuls les pts améliorés à j3 sont randomisés

• Évaluation à j3 post tt : les rechutes/échecs du groupe 3 j ne sont pas comptabilisées à J8 !!!

• Exclus : tous les pts qui ne vont pas bien, ou qui risquent de mal aller !

Can we Treat CAP amond Hospitalized Patients with Comorbidities with only 3 days of beta-lactam ?

• Conclusions • Three days of efficient antibiotic treat with beta lactams for CAP seem to

be safe in this preliminary analysis • Shoul not-inferiority be demonstrated and the triual achives its objective,

these resuslts could help to fight the ever-increasing bacterial resistance by reducing treatment duration and antibiotic consuption

Dihn A. ECCMID 2016 Poster n° EV0189

Admission Randomization

CAP + IDSA stability criteria

Phone call FU-15 visit FU-30 visit

D0 D8 D3 D30 D15

Beta lactam treatment Amx/clav or C3G

Study treatment Amx/clav or Placebo

Preliminary safety analysis results

131 patients

11 failures

5 pts 6 pts

ARM A ARM B

Cure rate : 91.6%

Quelle Prévention ?

Average Annual Rates of U.S. Hospitalizations for Pneumonia before and after the Introduction of PCV7, According to Age Group

Grifin MR NEJM 2013;369:155-63 DOI: 10.1056/NEJMoa1209165

PCV13 : Étude CAPITA

• Inclusion criteria • ≥65 years • Registered with the GP referring subjects to study • Able to fulfill study requirements

• Exclusion criteria • Previous pneumococcal vaccination • Use of investigational vaccine or medication in past 30

days • Resident in nursing home/long-term care facility • Immune deficiency or suppression* • History of severe adverse reaction to a vaccine or

component • Contraindication to influenza vaccination, if influenza

vaccine is to be administered at same time • Contraindication to PCV13

Bonten MJM NEJM 2015; 372 : 1114-25 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544

Accrual of VT-CAP Cases

Review of Primary and Secondary Outcome

Data

R

Placebo

PCV13

Screening and recruitment

84,496 volunteers Aged ≥ 65 years

CAPiTA was an event-driven trial dependent on accrual of sufficient number of cases of VT-CAP

PCV13 : Étude CAPITA Primary and Secondary Objectives: Per Protocol


Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95,2% CI P

PCV13 n=42 240

Placebo n=42 256

First episode of confirmed VT pneumococcal CAP 49 90 45,56 (21,82 – 62,49) 0,0006

First episode of confirmed NB/NI VT pneumococcal CAP 33 60 45,00 (14,21 - 65,31) 0,0067

First episode of VT-IPD 7 28 75,00 (41,43 – 90,78) 0,0005

PCV13 : Étude CAPITA Primary and Secondary Objectives: mITT


Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95% CI P

PCV13 n=42 240

Placebo n=42 256

First episode of confirmed VT pneumococcal CAP 66 106 37,74 (14,31, 55,05) 0,0028

Immunocompetent 51 93

Immunodeficient/suppressed 14 11 First episode of confirmed NB/NI VT pneumococcal CAP 43 73 41,10 (12,70, 60,70) 0,0068


Immunodeficient/suppressed 7 10

First episode of VT-IPD 8 33 75,76 (46,47, 90,33) 0,0001


Immunodeficient/suppressed 1 3

PCV13 : Étude CAPITA Selected Exploratory Efficay Endpoints: Per Protocol


Efficacy Endpoint Vaccine Group VE (%) 95,2% CI P

PCV13 n=42 240

Placebo n=42 256

First episode of Confirmed Pneumococcal CAP (VT + N-VT + untypeable) 100 144 30,56 (9,75 - 46.74) 0,0058

First episode of Confirmed NB/NI Pneumococcal CAP 66 87 24,14 (-5,68 - 45.76) 0,1056

First episode of IPD 27 56 51,79 (22,38 - 70.72) 0,0039

PCV13 : Étude CAPITA Selected Exploratory Efficay Endpoints: Per Protocol

• Vaccine efficacy of PCV13 was • 45,56% (95,2% CI 21,82%-62,49%; p=0,0006) for preventing the first episode of VT-CAP • 45,00% (95,2% CI 14,21%-65,31%; p=0,0067) for preventing the first episode of NB/NI VT-CAP • 75,00% (95% CI 41,43%-90,78%; p=0,0005) for preventing the first episode of VT-IPD

• Safety profile was satisfactory and consistent with prior adult experience


HCSP : Pneumocoque Statu quo

• Personnes âgées de plus de 65 ans • En France, jusqu’à présent, un âge supérieur à 65 ans n’est pas en lui-même

considéré comme une indication à la vaccination par le VP 23. • En l’absence de nouvelles données probantes d’efficacité dans la

population des personnes âgées de plus de 65 ans, il ne paraît pas légitime de justifier la vaccination pneumococcique sur ce simple critère d’âge (Grade C).

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130425_infectionsinvasivespneumocoque.pdf 27

HCSP : Pneumocoque Statu quo

• Patients immunodéprimés (recommandations de vaccination des ID) élargie aux pts atteints de syndrome néphrotique

• Aspléniques ou hypospléniques (incluant les drépanocytoses majeures) ;

• Déficits immunitaires héréditaires ; • VIH, quel que soit le statut immunologique ; • Chimiothérapie (tumeur, hémopathie) • Transplantés, en attente de transplantation

d’organe solide ; • Greffés de cellules souches hématopoiétiques ; • Immunosuppresseur, biothérapie et/ou

corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique ;

• Syndrome néphrotique.

28

• Patients non immunodéprimés porteurs d’une maladie sous-jacente prédisposant à la survenue d’IIP :

• Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque ;

• Insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie obstructive, emphysème ; asthmes sévères sous traitement continu ;

• Insuffisance rénale ; • Hépatopathies chroniques d’origine alcoolique ou

non ; • Diabète non équilibré par le simple régime ; • Patients présentant une brèche ostéo-méningé ou

candidats à des implants cochléaires.

http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspa20130425_infectionsinvasivespneumocoque.pdf

• Woodhead M et al. Gudelines for the management of adult lower respiratoryb tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

• SPILF, SPLF, AFSSAPS. Mise au Point 2010. Antibiothérapie par voie générale dans les infections des voies respiratoires basses de l’adulte; Pneumonie aigue communautaire, exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf

• Mandell LA et al. Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72. DOI: 10.1086/511159

• BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64:iii1-iii55 doi:10.1136/thx.2009.121434

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf

http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2010-infVRB-spilf-afssaps.pdf

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