Post on 12-Sep-2018
Purpura
DCEM 3
2011
N° 330. Purpuras chez l’enfant et chez l’adulte
- Devant un purpura chez l’enfant ou chez
l’adulte, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
Alex Tensif 18 mois
• ATCD :
• ANAT
• Vaccinations :
• prévenar 4 injections
• Pentavac 4 injections
• HDM : fièvre + rhinite depuis 48h, Ce matin les parents le
trouve anormalement fatigué et vous l’amène
• Examen clinique : FC 180, TRC 5s, marbrures, hypotonie
généralisée, fontanelle normotendue
Alex Tensif 18 mois
• ATCD :
• ANAT
• Vaccinations :
• prévenar 4 injections
• Pentavac 4 injections
• HDM : fièvre + rhinite depuis 48h, Ce matin les parents le
trouve anormalement fatigué et vous l’amène
• Examen clinique : FC 180, TRC 5s, marbrures, hypotonie
généralisée, fontanelle normotendue
Analyse sémiologique et hypothèse diagnostique
Prise en charge
Examens complémentaires pour étayer le Diagnostic
Le cas clinique a été reporté dans le journal, l’école vous appelle. Que dites vous ?
Analyse sémiologique et
hypothèse diagnostique
Eruption purpurique
Sepsis
Tachycardie, TRC 5s
Hypotonie
Purpura
Purpura fulminans
Méningo B puis C puis A
Pneumocoque/Haemophilus
Germes atypiques/virus
Déficit en complément (C9)
Prise en charge Antibiothérapie immédiate
C3G Amoxicilline
Seul facteur augmentant la survie
Appel SAMU
Libération voies aériennes
Remplissage
Amines
Scope
URGENCE
Examens complémentaires
Hémoc+++++, en fait méningococcémie plus que méningite
PL quand enfant stabilisé
Penser aux biopsies cutanées
PCR
Ag solubles
Le cas clinique a été reporté dans le midi libre,
l’école vous appelle. Que dites vous ?
Déclaration DDASS
Recommandation prophylaxie : voisin proches<1m, même classe
Chimioprophylaxie :
Rifampicine 10mg/kg/12h 48h
Adulte 600mg*2/j 2j
Allergie : C3G/CX
Vaccination
Méningo C méningo A à partir de 1 an
Purpura fébrile
Urgence pédiatrique par excellence
Histoire naturelle du purpura fulminans
Etat fébrile
Choc septique
CIVD thromboses
Défaillance multiviscérale
Défaillance myocardique
Diagnostic
Fièvre
Purpura extensif/ecchymotique/nécrotique
Signes associés de choc
Tachycardie, TRC
Coloration extrémité
Oligo anurie
hypotonie
Ex complémentaires
Gpe RH RAI
NFS PQ hémostase complète,
facteurs, fibrinogène, D-dimères
CRP PCT
Iono, Ca++, Ph+, urée créat, BH,
BP
GDS, lactates
(RT)
Hémoculture
LCR
Biopsie cutanée
Ag solubles
PCR
Prise en charge réanimatoire
Ab C3G 200mg/kg
VVC
Remplissage
Amine vasopressive sous monitorage
Adrénaline puis noradré+/-dobu
+/- intubation ventilation
Monitorage, entourer les lésions+++++++
URGENCE, Service de réanimation
DGS 2011
Camille bleus 2 ans 1/2
Pas d’antécédents
Il y a 7 jours varicelle, bonne évolution
Depuis 3 jours présente de nombreux bleus, par ailleurs examen normal (rose, TA FC N, apyrexie)
Une NFS en ville retrouve 2000 pq/mm3
Diagnostic ? Examens complémentaires ? Traitement ?
Diagnostic positif :
Purpura thrombopénique auto immun
Diagnostic différentiel ?
Leucémie aigue
Bilan
Le PTI chez l’enfant est caricatural, s’il est isolé :
pas de bilan extensif à cet âge
NFS CRP TP TCA +/-gpe Rh RAI
Coombs, FAN
FO
Pas de myélogramme
Sérologie VIH et VHB, sinon point d’appel
clinique
Traitement ?
Purpura thrombopénique auto immun
Traitement
Indication si <10 000pq ou critères de gravité
Immunoglobuline polyvalente ou corticoides après myélo
Pourquoi le myélo : LA
Transfusion de plaquettes seulement si saignement actif
Critères de gravité:
Score Buchanan
Atteinte muqueuse
Atteint OPH
Saignement actif
Etendue du purpura et des ecchymoses
PTI
1-5ans
Étio inconnue?? Auto immune
Début brutal
Svt post viral/vaccins
TTT Ig polyvalentes/corticoides
Attention si enfant>7 ans faire bilan immunitaire car
Révèle DI et LEAD
Leucoses
Risque hémorragique faible
HAS 2009
GUY Mollet-Bleus 8 ans
Pas d’antécédents
Vaccinations à jour
Depuis 3 jours est fatigué
Douleurs articulaires genoux et cheville
Douleurs abdominales, vomissement bilieux
Examen
Hémodynamique OK`
Abdo souple
Pas d’épanchement articulaire • Diagnostic
• Examens complémentaires
• Prise en charge
UN diagnostic et examens complémentaires
Purpura rhumatoide
NFS TP TCA, iono BH BP, urée créat RA
Prot Alb
ASP+Echo abdo hématome duodénal
BU+/-protéinurie -
Dosage pondéral des IgA
Prise en charge ?
Hospitalisation
0 PO
Antalgique
Corticoides
Surveillance protéinurie+++=pronostic
Forme cutanée étendue
Purpura rhumatoide maladie
de Schönlein-Henoch
2-8 ans
Vascularite des petits vaisseaux, dépôt IgA
Atteintes :
Cutanée
articulaire arthralgies plus qu’arthrite
Digestive
IIA
Hématomes paroie
Attention perforations masquées par corticoides
Rénale
N’importe quel organe
Purpura rhumatoide maladie
de Schönlein-Henoch
Prise en charge : antalgie+++++
Dig
Repos digestif
Corticothérapie
Rénale : corticoides
Surveillance BU/néphropathie secondaire
Corticoides
Atteinte digestive sévères
Atteint rénale
Orchite
Pas d’intérêt du repos au lit
Alex Rément 2ans
Pas d’antécédents
Arrive pour diarrhée
HDM :
7 jours selles liquides peu abondantes
Depuis 24 heures selles sanglantes
N’a pas uriné depuis 12 heures
Geignard, semble douloureux, montre sa tête
Ex clinique
Pâleur cutanéomuqueuse, pétéchies MI
TA 130/85 mmHg FC 140
TRC<3s, pas de plis, oedeme paupière
Obnubilé, sans réel déficitmoteur
Vous êtes l’interne de garde : démarche diagnostique :
Interprétation méthodique
Pas d’antécédents
HDM :
7 jours selles liquides peu abondantes
Depuis 24 heures selles sanglantes
N’a pas uriné depuis 12 heures
Geignard, semble douloureux, montre sa tête
Ex clinique
Pâleur cutanéomuqueuse, pétéchies MI
TA 130/85 mmHg FC 140
TRC<3s, pas de plis, oedeme paupière
Obnubilé, sans réel déficitmoteur
Démarche diagnostique :
Gea infectieuse ??/inflammatoire
Entéroinvasive
Anurie : cause rénale/prérénale
Douleurs/cephalées cause locale
systémique
Paleur anémie/VC
Pétéchies
vasculaire/thrombopénie/thrombopathie
TA normes pédiatrique signes gravité étio
Neuro : encéphalite infectieuse/TA/toxique
Diagnostic
Dans l’ordre si on veut être uniciste :
Anurie+TA+oedem paupière = atteinte rénale
Atteinte entéroinvasive+TA = atteinte vasculaire
Pâleur+TRC<3s = anémie
Atteinte digestive
Pétéchies : thrombopénie
Syndrome Hémolytique et Urémique
Les résultats des examens complémentaires arrivent
Examens complémentaires
NFS :
Hb 8g/dL
Pq 25 000/mm3
GB 8400 20%PNN, 70%L
Urée 10mmol/l, créat 90umol/l
Iono NA 140mmol/l, K 6mmol/l, CL
108mmol/l, RA 18
Vous avez oublié des examens
complémentaires, Lesquels ?
Frottis Schizocytes
Bilan anémie hémolytique (Bili, hapto, LDH)
Protéinurie
Enquête étio :
Coproculture
Sérologie O157 H7
ECG (K)
Gpe Rh RAI
Imagerie cérébrale à discuter
Prise en charge
Hospitalisation secteur soins intensifs
Symptomatique
TTT antihypertenseur
Restriction hydrosodé
TTT hyperkaliémie (kayexalate,
alcalinisation)
Dialyse
Transfusion : aggrave les signes
Ab discuté
SHU
Hémolyse par microthrombi plaquettaire
Atteinte microcirculation Rein Cerveaux
Maladie toxinique E Coli O157:H7 Shigatoxine
Point d’appel Anémie / Schyzocytes Thrombopénie GEA IR HTA Complication neuro
TTT symptomatique/dialyse/Plasmaphérèse