Protection rénale péri opératoire et anesthésie de l’insuffisant rénal

Dr w Grandin CCA

29 Avril 2008

Epidémiologie

• Incidence globale de l’IRA post-chirurgicale 0,1 à 2 % toutes chirurgies confondues

0,8% en chirurgie non cardiaque

Kheterpal S, anesthesiology, 2007

5% en chirurgie cardiaque avec CEC

8,3% en chirurgie aortothoracique

Payen D, AFAR, 2005

Facteur pronostique indépendant de mortalité

Définitionproposées par conférence de consensus sur la

protection rénale periopératoire (2005)

1. Survenue postopératoire précoceConstatée dans les heures ou les jours suivant une

intervention chirurgicale

2. Persistance supérieure aux 48 h postopératoire

3. Baisse significative du débit de filtration glomérulaire

• 25% chez le sujet avec fonction rénale préopératoire normale (50% de la créatinine plasmatique)

• 50% si atteinte préopératoire pré-existante

Epidémiologie

Facteur de risque Incidence Mortalité chez les patients en IRA

Chirurgie aortothoracique 8,3% 60%

Chirurgie coronaire/CEC 4,9% 48% (63% si recours EER)

Chirurgie hépatique 8,4% 64%

Facteur pronostic indépendant Mortalité chez les patients en IRA

Présence d’une oligurie/Hémodialyse 45% non-oligurique vs 70% oligurique

Physiopathologie

Physiopathologie

Post-RénaleObstruction des voies excrétrices

10-20%

Rénale +Lésion tubulaire ischémique, obstructive

tubulaireDiminution de la capacité de filtration

10-20%

Pré-Rénale +++Baisse de la perfusion rénale

Fonctions tubulaires et glomérulaires intactes

60%

Etiologies

Facteurs toxiques

Physiopathologie: Rôle de la lésion endothéliale et les phénomènes d’Ischémie - Reperfusion

Cellule endothéliale

L-ARG L-CIT

NO synthétase

NO· NO·

PNN

Adhésion

Normal Ischémie Reperfusion

NO·

O2-

P-Sel

FTN-KB

ICAM-1

O2-

Cellule parenchymateuse

Mort cellulaire

• O2-•Lipases•Protéases•PAF

Migration cellulaire

Adhésion cellulaire

Mort cellulaire

StabilisationFuitecapillaire

Physiopathologie: rôle de l’inflammation

• Peu de macrophages ou de cellules immunitaires• Activation du complément• Rôle du NO

• Cellule glomérulaire mésangiale:

Cellule mésangiale

Rec CD14LPS

TNF

DSR

DFG

Rappel hémodynamique

Contrôle intrinsèque

Autorégulation rénale

Rétrocontrôle tubuloglomérulaire

Prostaglandineskallicréines

Endothéline 1Adénosine

NO

SRASNA

Autorégulation rénale

DSR/DFG

PAM80 170

P transmurale Res vacsulaire

DSR constant

Contraction muscle lisse

Rétrocontrôle glomérulaire

Variations [NaCl] liquide tubulaire

¢ macula densa

Modifications tonus

artériole afférente

Sécrétion de rénine

A II

Autres médiateurs

Vasoconstricteurs

• Système Rénine Angiotensine•Système nerveux Sympathique•Endothéline 1

Vasodilatateurs

•Prostaglandines (via ac arachidonique)•NO•Kallicréine (bradykinine)

Modifications hémodynamique et IRA

• Deux modèles– Ischémie Reperfusion– Modèle septique

• Mécanismes de la baisse du DFG au cours de l’IRA– Altération de l’autorégulation et du RTG– Déséquilibre entre médiateurs vasodilatateurs et

vasoconstricteurs

Modifications hémodynamique et IRA

Ischémie rénale Altération de la réabsorption tubulaire

[ Na Cl] tubulaire

DFG

RTG

Activation SRA

Hypovolémie

Inhibition NOS

Modifications hémodynamique et IRA

Hypoperfusion rénale Redistribution corticomédullaire

Nécrose corticale

ET1

NO

Radicaux libres

Quelles implications pratiques ?

1. Maintient de l'hémodynamique systémique

2. Antagoniste de l’endothéline• Stade expérimental • Modèle d’IRA ischémique: rôle préventif

Bird JE, Pharmacology, 1995

3. La voie du NO• Résultats expérimentaux contradictoires• Pas d’implications pratiques pour le moment

Facteurs de risque préopératoire

Avant tout…

L’insuffisance rénale préopératoire– Considérablement sous-estimée en France

Formule de Cockroft Peu d'adaptation des doses en pratique clinique

75% des prescriptions ne seraient pas adaptés à la fonction rénale

Salomon L, Int J Qual Health Care, 2003 La formule de Cockroft permet une bonne

prédiction du risque rénale periopératoireWang F, Chest, 2003

Risque rénal et fonction rénal préopératoire

Fortescue EB, Kindney Int, 2000

Quels sont les autres facteurs de risque ?

Facteurs préopératoires p

Age ≥ 59 ans < 0,001

BMI ≥ 32 kg/m2 < 0,001

Chirurgie à haut risque 0,001

Chirurgie urgente < 0,001

Pathologie hépatique < 0,001

Pathologie vasculaire 0,015

BPCO 0,045

Kheterpal S, Anesthesiology, 2007

Quels sont les autres facteurs de risque ?

• HTA– Néphroangiosclérose– Pas de gravité immédiate en l’absence d’une insuffisance

rénale importante– Attention aux diurétiques et aux IEC

• Diabète de type 2– Atteinte rénale chez 30-40% des diabétiques– Attention aux antidiabétiques oraux

• Tabac– Risque rénal multiplié d’un facteur 3 si plus de 20 cig/j

Stengel B, Epidemiology 2003

Le rein fonctionnel: la déplétion sodée

• Hypovolémie chronique: régime sans sel et traitement diurétique chronique

• Semble faciliter l’IRA postopératoire• Souvent démasqué par l’introduction d’IEC

avec poussée d’IRA et hyperkaliémie• PEC:

– remplissage par sérum physio (500 cc à 1L)– Attention à la durée de Jeûne liquidien

Le rein agressé: les examens radiologiques préopératoires

• La réalisation d’une coronarographie moins de 5 jours avant une chirurgie coronarienne est un FdR indépendant de défaillance rénale post-opératoire

Del Duca, Ann Thor Surg, 2007

• Toxicité dose dépendante

• Trois groupes à risque– Diabétiques– Myélomes– Insuffisant rénaux chroniques

Lautin EM, AJR, 1991

Le rein agressé: les examens radiologiques préopératoires

• Stratégies– Limiter les examens et le volume injecté– Utilisation de PdC

• iso-osmolaire Barret BJ, Radiology, 1993

• +/- non ionique (iodixanol)

– Si IR préalable • Hydratation préalable• NAC: protocole de Tepel (600 mg de NAC PO matin et

soir, la veille et le jour de l’examen)Tepel M, NEJM, 2000

Facteurs toxiques

• AINS– Grande précaution de prescription– Dégradation des capacités d’adaptation à

l’hypovolémie, quasi physiologique en période péri-opératoire

• Aminosides– Toxicité tubulaire directe

Facteurs toxiques

• Furosémide

Aucune étude de méthodologie correcte n’a démontré d’amélioration du pronostic (devenir IR, Dialyse), y compris dans la période post-opératoire, chez les patients sous furosémide

Le furosémide

Lassnigg A, J Am Soc Nephrol, 2000

Stratégie en cas de découverte d’une IR en préoperatoire

AFAR 2005

La période peropératoire

Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?

Les effets bénéfiques d’une hyperhydratation

– Luciani J, Tranplantation, 1979

– Dawidson I, Crit Care Med, 1987

– Dawidson I, transplantation, 1992

Les effets délétères de l’hyperhydratation

– Parquin F, Eur J Thorac Surg, 1995

– Mendelez JA, Br J Surg, 1998

– Nisanevich V, Anesthesiology, 2005

Qu’attendre de l’hyperhydratation per et post-opératoire ?

• Concept d’hyperhydratation ancien, fondé sur un situation particulière, la greffe rénale, avec diurèse forcée

• Attitude actuelle: optimisation par titration avec monitorage adapté au patient et à la situation chirurgicale

Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?

• Etude prospective, randomisée, sur 1994 patients de chirurgie majeure non cardiaque

• Deux groupes– Optimisation par KT

Droit– Contrôle

• Résultats– Mortalité et durée de

séjour similaires

Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?

Groupe optimisé Groupe contrôle

Insuffisance rénale (diurèse < 500 ml)

2 patients (4%) 4 patients (8%) ns

Durée de séjour 5±3 j 7±3 j p < 0,05

Reprise alimentation 3±0,5 j 4,7±0,5 j P < 0,05

•Etude prospective randomisée

•120 patients pour chirurgie majeure hémorragique

•Remplissage par HEA et Ringer lactate selon les données du doppler oesophagien (FTC < 0,35 ms)

Gan Tj, Anesthesiology, 2002

Qu’attendre de l’optimisation hémodynamique per et post-opératoire ?

• Confirmation par plusieurs études– Intraoperative intravascular volume optimisation and length

of hopital stay after repair of proximal femoral fracture. Sinclair S, BMJ, 1997

– Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery

Mythen MG, Arch Surg, 1995

L’optimisation per opératoire du remplissage à l’aide de méthodes non invasives, dynamiques, semble permettre une amélioration du l'évolution post-opératoire

Avec quoi remplir ???Les hydroxy-éthyl-amidons

• Lésions de néphrose osmotique après administration d’HEA (« Elohes® »)

• Présence prolongée dans les tubules

• Deux mécanismes– Néphrose osmotique avec

ischémie tubulaire– Hyperoncocité

Cittanova ml, Lancet, 1996

Lancet 2001

Lancet, 2001

HEA

65 patients

Gélatine

64 patients

p

IRA 27 patients

42 %

15 patients

23 %

0,028

Oligurie 35 patients

56 %

23 patients

36 %

0,025

EER 13 patients 11 patients 0,7

Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethyl starch solution on renal function and inflammatory response in

elderly cardiac surgery patients

J. Boldt, BJA 2008

• Autres études– Boldt J, Int Care Med, 2004– Blasco V, BJA, 2008

• Rapidité d’hydrolyse plus importante sur les HEA dernières générations: toxicité moindre ??

Un effet de classe ?Impact of fluid choice on renal fonction in critically ill

patients with shock, Schortgen F, Int Care med, 2004

Variables analysées OR p

Dysfonction rénale a l'incursion 3,53 (1,65-7,54) <0,001

Diabète 2,49 (1,30-4,76) 0,007

ARDS à l’inclusion 2,18 (1,19-4,00) 0,01

Volume de remplissage ≥ 8,4l 1,98 (1,25-3,13) 0,004

Sexe masculin 1,81 (1,14-2,84) 0,009

SAPS ≥ 50 1,74 (1,12-2,72) 0,01

Utilisation de colloïdes 2,04 (1,08-3,85) 0,02

Les halogénés

• Deux mécanismes possibles– Les ions fluorures (métabolisme du Sevoflurane)– Le composé A (chaux sodée)

• Physiopathologie de la toxicité du Fluor– Toxicité des ions fluorures sur le cotransporteur

Na-K-2Cl– Atteinte mitochondriale au niveau du tube

collecteur

Altération de la capacité à concentrer les urines

Les halogénés

• Le composé A– Utilisation d’un circuit fermé ou semi-fermé

Protéinurie et excrétion de NGAL

Les Halogénés

• En pratique clinique– Chez le volontaire sain:

• Eger EI, Anesth Analg, 1997; 84: 160-8• Eger EI, Anesth Analg, 1997; 85: 1154-63• Erbert T, Anesthesiology, 1998; 88: 601-10

– Chez l’insuffisant rénal• Conzen PF, Anesthesiology, 2002; 97: 578-84

Pas de modification de la fonction rénale post-opératoire

Donc débit du circuit à 1 l/min pour tous…

Les Catécholamines

• Noradrénaline– Augmentation de la pression artérielle systémique

• Effet vasoconstricteur rénal chez le sujet normal• Chez le sujet hypotendu ou en situation de vasodilatation: non

démontré

NAD

PAM Tonus sympathique rénal

DSR Résistances

• Amélioration de la fonction rénale des patients en état de choc septique par administration de noradrénaline

Redl-Wenzl EM, Int Care Med, 1993

Les Catécholamines

• La dopamine– Justificatif

• Augmentation du débit sanguin rénal• Vasodilation de l'artériole afférente (récepteurs )

– Effets indésirables• Ischémie myocardique• Arythmie• Effet natriurétique

Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis.

Kellum JA; Crit Care Med 2001• 58 études, 17 randomisées de

1996 à 2000• Groupe A: étude randomisées

sans injection de PdC• Groupe B: études incluants des

patients insuffisants cardiaques• Groupe C: exclusion des études

avec petit effectif ou critère principal discordant

« The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of evailable evidence and should be eliminated from clinical use »

En conclusion

• Individualiser les patients à risque• Eviter les facteurs d’agression toxiques ou

pharmacologiques• Optimiser l’hydratation per et post-opératoire,

ainsi que l’hémodynamique• Eviter l’utilisation systématique de diurétiques• Si un remplissage par colloïdes est indiqué,

utilisez les HEA de dernière génération, et toujours en association avec des colloïdes

Merci de votre attention