Post on 13-Sep-2018
Prophylaxie de la MTEV
Particularités du patient âgé
E. PAUTASE. PAUTAS Court séjour GériatriqueHôpital Charles FoixGH Pitié-Salpêtrière-Ch Foix (AP-HP)Ivry-sur-Seine
Inserm UMR S1140 – Université paris Descartes
UFR Médecine – Paris 6 – Sorbonne Université
Conflits d’intérêtConflits d’intérêt
- Consultant pour les laboratoires Sanofi, Léo, Bayer, Merck :
* mise en place et réalisation de formations sur pathologies
thrombo-emboliques et anticoagulants
* steering comitee de l’étude IRIS (Léo)
- Interventions dans symposiums ou réunions FMC organisés par
Sanofi-Aventis, Léo, GSK, Bayer, Merck :
* pathologies thromboemboliques et anticoagulants chez le sujet âgé
Objectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiques
– Situations à risque de MTEV à ne pas manquer
– Adaptation des héparines à dose préventive ?
– Petit mot sur compression veineuse MI
Thromboprophylaxie chirurgie orthopédique
SFAR 2011, APHP 2014
Thromboprophylaxie autres chirurgies
SFAR 2011, APHP 2014
sein, coelio longue,
laparotomie
abdo-pelvien Kc ou lourde
neurochir, vasculaire,
bariatrique
AFSSAPS 2009
Prévention milieu médical
NB : ajouter AVC aux indications obligatoires
=> le patient âgé est … la cible privilégiée de la prévention
Enoxaparine20 ou 40 mg/j
vsplacebo
1102 patients
ETEVphlébo
J10 et J90
placebo : 14,9%20 mg : 15%40 mg : 5,5 %
Samama NEJM 1999
Daltéparine5000 UI/j
vsplacebo
3706 patients
ETEécho-doppler
J21
placebo : 5%HBPM : 2,8 %
LeizoroviczCirculation 2004
Fondaparinux2,5 mg/j
vsplacebo
849 patients
ETEVphlébo
J7 à J15
placebo : 10,5%fondaparinux : 5,6%
Cohen BMJ 2005
MEDENOX / PREVENT ARTEMIS
Prévention milieu médical
=> Indications AMM
enoxaparine (Lovenox ®) 4000 UI SC/j
ou daltéparine (Fragmine ®) 5000 UI SC/j
ou fondaparinux (Arixtra ®) 2,5 mg SC/j
durée < 14 jours
Population âgée des études de thromboprophylaxiePopulation âgée des études de thromboprophylaxie
ARTEMIS MEDENOX / PREVENT
Âge moyen
73 ± 10 ans 68 ± 10 ans
554 > 75 ans 1126 > 75 ans(50,2 %) (30,4 %)
Âge moyen
74 ± 8 ans
439 ≥ 75 ans(51,7 %)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
DV
T %
0 0
4
0
6,4
8,7
[40-49] [50-59] [60-69]
18,5
9,3
17,8
6,4
[70-74] [75-79]
19,7
1,9
17,8
3,1
[80-84] >= 85
Placebo
Enox 40 mg
Medenox : TVP (%) / âgeMedenox : TVP (%) / âge
AgeAge
Placebo : 0,7 % vs Daltéparine : 1,1 % p = 0,12
Prevent : résultats sous-groupe > 75 ansKucher Arch Int Med 2005
Événements thrombo-emboliques, écho-doppler J21
Placebo
Daltéparine 5000 U/j
4,96 %
2,77 %
- 45 %
8 %
4,2 %
- 52 %
Tous âgesn = 3706
> 75 ansn = 1226
RRR
Hémorragies majeures > 75 ans
0- 20- 40 + 20 + 40
Critère principal : ETE à J15
Différence %
< 65 ans
65-74 ans
≥ 75 ans
Fondaparinux better Placebo better
Artemis : résultats sous-groupes âge
AOD en prévention milieu médical ?
Ageno, Thromb Haemost 2011
Cohen, N Engl J Med 2013
Falck-Ytter, Chest 2012
Rivaroxaban MAGELLAN 10 mg /24h pdt 30 j vs enoxaparine 6-14 j
Safety CRB 2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001)
4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001)
=> idem J10, supérieur J35 mais augmentation du risque hémorragique
Apixaban ADOPT 2,5 mg x2 /24h – 30 j vs enoxaparine 6-14 j
Hémorr. maj. 0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24, p=0,04)
non inférieur mais augmentation du risque hémorragique
=> pas d’AMM
ConclusionConclusion
Problématique très fréquente
Etudes solides avec nombreux patients âgés
Pas de raison objective de ne pas respecter les ind ications
Traitement préventif de MTEV
chez les patients âgés “médicaux”
Questions pratiques ?
Durée thromboprophylaxie
• Persistance du risque de MTEV : prolongation > 14 jours
mais réévaluation régulière du risqueAFSSaPS 2009Hull Ann Intern Med 2010
• AVC : 14 jours
au-delà ?
dépend de la récupération effective et espérée
dépend de pathologies associées
AFSSaPS 2009
Questions pratiques ?
Sujet âgé immobile pour autre cause
- 471 sujets institutionnalisés - âge moyen 85 ± 8 ans
- recueil rétrospectif des TVP ou EP diagnostiquées sur 10 ans
- immobilisation = lit ou fauteuil, prolongée > 3 mois
Gatt Thromb Haemost 2004
Questions pratiques ?
Sujet âgé immobile pour autre cause
- 150 000 résidents de nursing home dans 6 états USA
- Enquête questionnaire
- Evènements thromboemboliques veineux = 1/100 pts-années
considéré comme ne pouvant justifier prophylaxie pour tous
Kahn Chest 2012
Questions pratiques ?
Adaptation de posologie HBPM
RCP Enoxaparine EMEA 2017
… uniquement sur des arguments pharmacologiques
mais…
Pharmacologie héparines
Xa
IIa
II
FibrineFibrinogène
UFH
AT
LMWHAT
FondaparinuxAT
Cascadecoagulation
Pharmacologie héparines
ATXa
P
P Pentasaccharide Chaîne d’héparine
Activité anti-Xa +++
Génération de thrombine (F.IIa)
Fg
Fibrine
Pharmacologie héparines
P
Pentasaccharide
P P
PP
Dépolymérisationchimique
Digestionenzymatique
HNF
PP
HBPM
Pharmacologie héparines
HNF : élimination mixte rein / SRE
HBPM : élimination prépondérante rein
Fondaparinux : élimination uniquement rein
=> Risque théorique accumulation quand IR
Age Placebo Enoxaparine 20 mg/j
Enoxaparine40 mg/j
50-59 ans 1/25 (4%) 0/20 (0%) 0/22 (0%)
60-69 ans 3/47 (6,4%) 7/68 (10,3%) 6/69 (8,7%)
70-79 ans 20/110 (18,2%)
18/117(15,4%)
8/105(7,6%)
> 80 ans 19/101 (18,8%)
18/75(24%)
2/85(2,3%)
Oger Thromb Haemost 2002
Résultats Médénox en fonction de l’âgeEvénements thromboembolique veineux
Questions pratiques ?
Adaptation de posologie HBPM
HNF : aucune circonstance où meilleure que HBPM
Fondaparinux :
contre-indiqué si Cl Créat < 20 ml/mn
1,5 mg conseillé si Cl Créat < 50 ml/mn… pas
disponible en France
Pas d’alternative à HBPM
Questions pratiquesSurveillance biologique ?
=> Pas de surveillance de l’activité anti-Xa
Compression élastique prophylactique ?
Geerts WH, Chest 2008
- essais non en aveugle- diversité des moyens de compression veineuse- compliance médiocre, peut même gêner la déambulation- efficacité seulement montrée sur TVP
- méthode diagnostique principale obsolète
Mais avec commentaires…
Essai CLOTS contrôlé randomisé
AVC : CE vs rien (en intention de traiter)
Critère : survenue d’une TVP proximale symptomatique ou non
Écho-doppler 7-10 j puis 25-30 j
CLOTS trial, Lancet 2009
2518 patients (âge moyen 76)
1256 avec CE(916 portées)10% TVP
1262 sans CE
10,5% TVP
NS
Compression élastique prophylactique ?
AFSSAPS 2009Sajid MS, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006
Compression élastique prophylactique ?
Take home messages
• Interdit de « rater » les indications médicales oblig atoires
• Discuter durée thromboprohylaxie au cas par cas
• Utiliser HBPM uniquement
• Problématique adaptation posologie pour IR sévère ?
• Pas de preuve pour compression en milieu médical