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Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des personnes ayant un diabète de type 2 (DT2)
Entred 2001-2003Mise à jour le 15.12.2006
Entred, 5 sous-études
Consommation médicale et coûts en 2001 et suivi en 2002-2003 n = 9 987
Questionnaire Patient détaillé n = 3 646
Questionnaire Médecin n = 1 718
Enquête hospitalière n = 314
Enquête de mortalité n ≥ 1 300 (en 2006)
Populations d’analyse Effectifs Données disponibles
Population principale :
Diabétiques de type 2 participants à Entred
N = 3 324 Soins remboursés en 2001
Questionnaire patient
2 sous échantillons :
Diabétiques de type 2 pour lesquels le médecin à participé
N = 1 553 Questionnaire médecin
- Diabétiques de type 2 encore suivis en 2003
N = 3 163 Soins remboursés en 2003
Populations et données d’analyse
Description des personnesdiabétiques de type 2 (DT2) - N=3324
Age moyen 65 ans
Ancienneté moyenne du diabète 11 ans
Hommes 54%
Tabagisme actuel 14%
Hypertension artérielle connue 56%
Surpoids (dont obésité) 77% (36%)
1 complication micro ou macrovasculaire 35%
1 complication microvasculaire 21%
Infarctus ou angor 16%
Traitement Antidiabétiques oraux seuls
Antidiabétiques oraux seuls + Insuline
Insuline seule
83%
7%
10%
« Suivi » par Endocrinologue hospitalier
Endocrinologue libéral sans hospitalier
Généraliste seul
4%
10%
86%
DT2 - Fréquence de délivrance des principaux médicaments à visée cardiovasculaire,
dernier trimestre 2001, N=3324 1 traitement à visée cardiovasculaire 82%
IEC/ARA 44%
Diurétiques 35%
Antithrombotiques 33%
Inhibiteurs calciques 25%
Bêtabloquants 24%
Alphas et centraux 9%
Statines 25%
Fibrates 18%
8%
17%
42%
45%
46%
46%
56%
75%
10%
19%
21%
23%
21%
32%
19%
41%
0%
20%
40%
60%
80%Antithrombotiques
IEC/ARA
Bêtabloquants
Diuretiques
Inhibiteurs calciques
Alphas et centraux
Fibrates
Statines
Coronariens n= 578
Non coronariens n = 2602
DT2 - Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire
chez les coronariens et non coronariens en 2001
DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée
cardiovasculaire chez les non coronariens, N=2490
21%
10%
19%
21%
31%
19%
41%
23%
/ +6%
/ -2%
/ +0%/ +0%
/ +4%
/ +2%
/ +8%
/ +6%
0%
20%
40%
60%
80%Antithrombotiques
IEC/ARA
Bêtabloquants
Diurétiques
Inhibiteurs calciques
Alphas et centraux
Fibrates
Statines
20012003
43%
17%
8%
45%
45%
48%
56%
76%
/+7%
/-3%
/+3%
/+0%
/+6%
/+0%
/+6%
/+2%
0%
20%
40%
60%
80%
Antithrombotiques
IEC/ARA
Bêtabloquants
Diuretiques
Inhibiteurs calciques
Alphas et centraux
Fibrates
Statines
20012003
DT2 - Évolution 2001-2003 : Fréquence de délivrance des médicaments à visée
cardiovasculaire chez les coronariens, N=543
Les antihypertenseursRecommandations Afssaps
1999 Actuellement
Seuil <140/80 mmHg 130/80 mmHg
Traitements Bêtabloquants (B-)
Diurétiques
IEC
B- cardiosélectifs, diurétiques thiazidiques, IEC/ARA, Inhibiteurs calciques (InhCa)
Site Web de l’Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/5540.pdf
DT2 - Distribution des valeurs de pression artérielle - N=1553
0
200
400
600
800
1000
PAD (mmHg)
Effe
ctifs
60 70 75 80 85 90 1000
100
200
300
400
500
PAS (mmHg)
Effe
ctifs
110 120 130 140 150 160 180
125135 145
170
IMPRECISION DES VALEURS DE PRESSION ARTERIELLE
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥ 75 ans
Non renseignée ≤ 130/80 mmHg]130/80-140/90] mmHg ]140/90-160/95] mmHg>160/95 mmHg
DT2 - Distribution des niveaux de pression artérielle par âge - N=1553
DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324
Par sexe et âge
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥75 ans
Femmes Hommes
DT2 - Délivrances d’antihypertenseurs (68%) - N=3324
En association, par âge
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<55 ans 55-64 ans 65-74 ans ≥75 ans
Absence (32%) Monothérapie (26%) Bithérapie (23%)
Trithérapie (13%) ≥Quadrithérapie (6%)
26% 38% 49% 56%
52%
30%
2%5%
0%
20%
40%
60%
Avec antihypertenseur (68%)
Sans antihypertenseur (32%)
Non renseignée (3%) ≤130/80 (37%)]130/80-140/90] (37%) ]140/90-160/95] (18%)>160/95 (4%)
DT2 - Niveaux de pression artérielle en fonction de l’existence
d’un traitement antihypertenseur – N=1553
DT2 - Fréquence de délivrance des associations d’antihypertenseurs
par niveau de PA et par âge – N=1553
0%
25%
50%
75%
100%
<55ans
55-64 65-74 ≥75ans
<55ans
55-64 65-74 ≥75ans
130/80<PA≤140/90 PA>140/90
0 AHT 1 AHT 2 AHT ≥3 AHT
0%
20%
40%
60%
80%
100%
B- sélectifs B- non sélectifsDiurétiques thiazidiques Diur. non thiazidiquesIEC ARA IIInhb. Ca Alphas et centraux
DT2 - Modalités de traitement par niveau de pression artérielle - N=1553
≤ 130/80 ]130/80-140/90] ]140/90-160/95] >160/95
[50% : Lasilix®]
DT2 - Fréquences de délivrance des antihypertenseurs, en 2001 et 2003 - N=3163
5%
19%
9%25%
15%
20%
16%
30%
/+1%
/+1%
/+1%/+1%
/+3%
/+3%
/+6%
/+1%
0%
10%
20%
30%
40%
IEC
ARA
Thiazidiques
Non thiazidiques
InhCa
Alphas et centraux
B-cardioselectifs
B-non selectifs
20012003
Les hypolipémiantsRecommandations Afssaps
En fonction du type de dyslipidémie
Type de dyslipidémie Traitement
Hypertriglycéridémie Fibrate
Hypercholestérolémie Statine
Dyslipidémie mixte Statine +/- Fibrate
En fonction du niveau de risque vasculaire
Risque élevé Statine
Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/
DT2 - Délivrances d’hypolipémiants (42%) - N=3324 -
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
Statines 25%Fibrates 18%Résines 0,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
Femmes Hommes
≥1 hypolipémiant, par sexe et âge Types d’hypolipémiant par âge
DT2 - Niveau de risque vasculaire - N=1553 -
Facteurs de risque vasculaire définis par l’Afssaps : basés sur âge, sexe, tabagisme, HTA, HDL-cholestérol, albuminurie
Niveau Définition Distribution
Elevé Antécédents coronaire ou atteinte rénale ou diabète de + de 10 ans et au
moins 2 facteurs de risque
44%
Modéré + Diabète de moins de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque
15%
Modéré - Un seul facteur de risque ou diabète d’au moins 5 ans mais sans aucun
facteur de risque
36%
Faible Diabète de moins de 5 ans et aucun facteur de risque
5%
DT2 - Niveau de risque vasculaire, contrôle du LDL-cholestérol et traitement par statine – N=1553
Niveau de risque
Traités par
Statine
Objectif LDL (g/L)
LDL > objectif
Parmi les personnes > objectif, % traitées
par statine
Elevé 30%(n=205)
≤1 48%(n=327)
32%(n=103)
Modéré + 23% (n=54)
≤1,3 26% (n=62)
21% (n=13)
Modéré - 21% (n=115)
≤1,6 7%(n=40)
25% (n=10)
Faible 20%(n=16)
≤1,9 -(n=1)
-(n=1)
Triglycérides
0%
20%
40%
60%
80%
<1,5g/L
[1,5-2g/L[
[2-4g/L[>=4g/L
Manquants
Au moins un traitement hypolipémiantStatinesFibratesDistribution de la population
DT2 - Délivrance d’hypolipémiants
par niveau de LDL et de triglycérides
- N=1553 -LDL-cholestérol
0%
20%
40%
60%
80%
<1g/L
[1-1,3g/L[
[1,3-1,6g/L[
>=1,6g/L
Manquants
Au moins un traitement hypolipémiantStatinesFibratesDistribution de la population
0%
20%
40%
60%
80%
Au moins un traitement hypolipémiant
Statines
Fibrates
Distribution
DT2 - Délivrances d’hypolipémiants par type de dyslipidémie - N=1553
DT2 - Prise en charge du risque néphronique : IEC et ARA
Recommandations Afssaps (2006)
Stade microalbuminurie
Stade macroalbuminurie
IEC ou ARA
+/- autres antihypertenseurs
(thiazidiques)
IEC ou ARA
+ Diurétiques
DT2 - Délivrances d’IEC et/ou ARA (44%) - N=3324Délivrances par sexe
et âge
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
Femmes Hommes
Types de protecteur néphronique par âge
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
IEC ou ARA IEC ARA
DT2 - Délivrance d’IEC/ARA par niveaux d’albuminurie - N=1553
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Normo Micro Macro Manquante
IEC ou ARA IEC ARA Distribution de la population
Albuminurie
Les antithrombotiques
• 4 classes
- Antiagrégants plaquettaires, dont : Antiagrégants et aspirine à faible dose Aspirine analgésique
- Anti-vitamines K
- Héparines
- Fibrinolytiques
DT2 - Délivrances d’antithrombotiques (33%) - N=3324
Types d'antithrombotiques par âge
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
Au moins un antithrombotiqueAntiagrégants plaquettairesAspirine à doses analgésiquesAVKHéparines
Par âge et sexe
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<55ans
55-64ans
65-74ans
≥75ans
Femmes Hommes
DT2 : Délivrances d’antithrombotiques
par niveau de risque vasculaire - N=3324
0%
20%
40%
60%
80%
Patients aveccomplicationcoronarienne
Sans complicationmais avec facteur de
risque
Sans complication, nifacteur de risque
Au moins un traitement antithrombotiqueAntiagrégants plaquettaires AVK HéparinesDistribution de la population
Facteurs de risque : HTA, hypercholestérolémie, tabagisme actuel
Polythérapie du diabétique de type 2 coronarien
Recommandations Afssaps
1999
Bêta-bloquant
Antiagrégant plaquettaire
2006
Bêta-bloquant ou InhCa
Antiagrégant plaquettaire
Statine
IEC ou ARASite web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/
Fréquence de délivrance d’une polythérapie chez les coronariens, en 2001
et 2003 - N=543 -
Fréquence de délivrance des classes recommandées
0
20
40
60
80
B- ou
InhC
a*
Statin
es
IEC/A
RA
Antiag
réga
nts*
*
%
Nombre de classes recommandées effectivement
délivrées
0
20
40
60
80
0 1 2 3 4Nb de classes délivrées
%
20012003
49%/53%
* vérapamil ou diltiazem
** ou autres antithrombotiques
Diabète de type 2 :
Déterminants d’une bonne prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire,
chez les coronariens, en 2001
« avoir reçu au moins une délivrance d’antiagrégant et de bêtabloquant au dernier trimestre 2001 »
(recommandations Afssaps 1999)
DT2 – Facteurs associés à la délivrance de bêta-bloquants+antiagrégants
(recommandations Afssaps 1999)
Angor, infarctus
et/ou revascularisation
n=578
Angor ou infarctus
sans revascularisation
n=281
Modèle 1 Modèle 2 Modèle 3
Age < 55 ans
55-70 ans
≥ 70 ans
0,8 [0,4-1,5]
1,4 [1,0-2,0]
1
0,7 [0,4-1,4]
1,3 [0,9-1,9]
1
0,7 [0,2-2,1]
0,9 [0,5-1,7]
1
Hommes 2,6 [1,8-3,8] 1,7 [1,1-2,6] 1,7 [1,0-3,0]
Hypertension - 1,7 [1,1-2,5] -
Revascularisation - 2,2 [1,5-3,2] -
Consultation d’un cardiologue libéral
- - 2,9 [1,6-5,3]
Limites
Pas d’information sur l’observance
1 molécule = plusieurs indications (IEC, ARA II, InhCa)
Biais de réponse ? Répondants : - Moins souvent traités par : bêta-bloquants, diurétiques,
traitements à visée cardiovasculaire dans leur ensemble.
- Plus souvent traités par statines.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
>=1 traitement
B-bloquants
IEC
AR
A
Diurétiques
InhCa
Alphas et centraux
Hypolipém
iantsA
ntitrhombotiques
Répondants Non répondants
Fréquence de délivrance des médicaments à visée cardiovasculaire chez les répondants
(n=3646) et non répondants (n=6341) d’Entred
Hypertension artérielle
PA > 130/80 mmHg : 2 personnes sur 3 Intensifier la prise en charge
Sous utilisation des associations
Qualité de la mesure de la pression artérielle ? A mesurer au mm près Avec un brassard adapté aux 36% d’obèses
Surestimation
Choix des molécules globalement correct
Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2
Conclusions (1)
Dyslipidémies Sous-utilisation des hypolipémiants entre 65 et
80 ans Sous-utilisation générale des statines
MicroalbuminurieParamètre peu dosé FdR peu reconnu Peu de personnes traitées
Quadrithérapie du coronarien : à intensifier
Prise en charge thérapeutique du risque cardiovasculaire des DT2
Conclusions (2)
Le suivi des diabétiques de type 2 est assuré essentiellement
par les médecins généralistes
Médecins généralistes
Spécialistes hospitaliers
Endocrinologues libéraux
Endocrinologues hospitaliers et libéraux
86%
3%
10%1%
0% 50% 100%
Pas du tout satisfait Plutôt pas satisfait Plutôt satisfait Très satisfait
Satisfaction des médecins de leur propre prise en charge du diabète
Contrôle Glycémie
Autres FR
Soutien psychologique
Prise en charge
Éducation et conseils
Diététique
Activité physique
Perspectives
- Au moins 1 personne diabétique sur 2 décède d’une maladie cardiovasculaire
- Objectif 55 de la Loi de santé publique : (http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0300055L) réduire la fréquence et la gravité des complications du diabète, notamment cardiovasculaires
- Écarts importants entre les pratiques 2001-2003 et les recommandations 2005-2006 (et 1999)
Valoriser les recommandations auprès des médecins généralistes
Planifier le coût d’une prise en charge intensifiée
ENTRED Comité scientifiqueN. BELTZER M-H. BERNARD J. BLOCH J. CHWALOW V. COLICHE B.
DETOURNAYE. ESCHWEGE A. FAGOT-CAMPAGNA S. FOSSEA. HOCHART P. LECOMTE M. MALINSKYE. MOLLET M-C. NUTTENS A. PENFORNISC. PETIT AL. PHAM D. SIMONN. VALLIER M. VARROUD-VIAL A. WEILL
Les personnes diabétiques et les médecins qui ont participé à l’étude Entred sont chaleureusement remerciés pour leur contribution.
Diaporama disponible sur http : //www.invs.sante.fr/entred Remerciements : Claire Marant
ANCRED Association Nationale de Coordination des Réseaux de soins aux Diabétiques