PRISE EN CHARGE

D’ UNE PERSONNE DIABETIQUE DE TYPE 2 :

« PAS DE RECETTE MIRACLE »

hitachehakim@gtmail.com

FMC AMPT, Programme OASIS II Diabète.22 Février 2013Hakim HITACHEMEDECINE INTERNE - CONSTANTINE

12:53:29 PM

Conflit d’intérêt :

Mon conflit d’intérêt majeur sur le sujet de cette conférence réside dans ma conviction que les diabétiques en Algérie doivent être pris en charge de la manière la plus optimale et la plus moderne qui soit possible.

H. HITACHE.

ETAT DES LIEUX

En Algérie bien sûr !

Recours aux soins en Algérie:

Consultations selon la cause:

Hospitalisations selon la cause:

Les pathologies chroniques:

Prévalence DT2 (35-70 ans):

Faut-il s’inquiéter?

Sûrement !

Météo

2030

Espérance de vie en Algérie:

20 ans en ½ siècle seulement

DIABETETYPE 2

RR DE DECES X 2

RR DE MCV X 2 à 4

NEUROPATHIE :60-70%PRINCIPALE CAUSE IRC

PRINCIPALE CAUSECECITE

PRINCIPALE CAUSE AMPUTATION NON TRAUMA

CDC National diabetes fact sheet United States

Sixième cause de décès :

B Sobel et al., Circ 107:636 (CDC, PMD)

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

1980

1981 19

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

97

DIABETEDIABETE

CANCER

Mortalité toutes causes

Mortalité CVMortalité CV

ANNEES

Ev

olu

tio

nÉvolution des cause de

décès :

Comment on va c’occuper de notre

malade ?Très bonne question !

Chez les ZOULOUS !!!

Une approche plus centrée sur les caractéristiques individuelles des diabétiques. Les objectifs glycémiques stricts sont remplacés par des cibles individualisées

Pas de nouvelles recommandations pour le diabète, seulement une

feuille de route.

C’est-à-dire :Système « D »

Donc débrouillez-vous!

Missions du généraliste :

D Dépister et donc diagnostiquer.

T Traiter.

II Orienter vers des spécialités.

Pourquoi dépister ?

50% des diabétiques sont méconnus!

Age > 40 ans Patient ayant au moins un des critères suivants :

1. Proche parent diabétique de type 22. Périmètre abdominal / BMI 3. HTA 4. Dyslipidémie5. Hyperglycémie transitoire 6. Macrosomie7. Tabagisme8. ATCD d’événements vasculaires

majeurs / parents du 1er degré.

Qui dépister :

Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l vérifiée à 2 reprises à 6 semaines d’intervalle.

Entre 1,00 et 1,25 g/l: hyperglycémie modérée à jeun.

OMS.

Poser le diagnostic :

Seuil dg > = 6,5% Valeurs entre 6 et 6,5% :

sujets à risque de développer le diabète.

Autre moyen Dg: HBA1c

Maintenant on traite.

C’est moins facile!

Éduquer et informer le Malade

Être adaptée à chaque Malade

Normaliser glycémie, l’HbA1c

et FDR CV

Traiter selon recommandation

s

Nous devons:

Etre précoce et globale

80%. des recommandations concernant la prise en charge

du diabète sont de grade « c »

Recommandation de grade « C » :

Études cas-témoin Études comparatives comportant des

biais importants *** Études rétrospectives Séries de cas Études épidémiologiques descriptives

Niveau de preuve scientifique des études III ou IV

1. Seules la metformin, les sulfonylurées (Gliclazide,Glimepiride) et l’insuline ont démontré leur efficacité dans la prévention des complications microvasculaires (étude UKPDS).

2. Seule la metformin a démontré une efficacité dans la prévention des complications macrovasculaires (y. c. mortalité) (étude UKPDS).

3. Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, les glitazones, les gliptines et les analogues du GLP-1 n’ont jusqu’à présent pas fait la preuve de leur efficacité sur les complications micro- et macrovasculaires.

ALERTE

Prise en charge globale:

1. HTA:.. MHD Objectif TA

2. Tabagisme: ………………………………………..Sevrage définitif.

3. Hypercholestérolémies:……….Régime + Hypolip. / Objectif LDL

4. Diabète: ……………… MHD. Activité physique. Objectif HBA1c

5. Obésité abdominale:………………….MHD. Activité physique.

6. Sédentarité:……………………………………Activité physique.

7. Stress.

8. Alimentation.

9. Alcool.

Évaluation du risque CVx

4 Niveaux de risque CV:

•15 % Faiblement majoré•15 – 20 % Modérément•20 – 30 % Fortement•Sup. 30 % Très Fortement

Autres FdR, AOC ou maladies

NormalePAS 120-

129ou PAD 80-

85

Normale haute

PAS 130-139ou PAD 85-89

HTA grade I

PAS 140-159ou PAD 90-

99

HTA grade IIPAS 160-179ou PAD 100-

109

HTA grade III

PAS > 180ou PAD >

110

Pas d`autre FdR

Risque standard

Risque standard

Risque peu majoré

Risque modérément

majoré

Risque fortement majorée

1-2 FdRRisque

peu majoré

Risque peu majoré

Risque modérément majoré

Risque modérément

majoré

Risque très fortement

majoré

3 FdR ou plus, AOC, SM ou diabète

risque modérément majoré

Risque fortement

majoré

Risque fortement

majoré

Risque fortement

majoré

Risque très fortement

majoré

Maladie CV établie

Risque très fortement

majoré

Risque très fortement

majoré

Risque très fortement

majoré

Risque très fortement

majoré

Risque très fortement

majoré

Stratification du risque cardiovasculaire

Haut risque CV:

1. Coronarien, AVC, AOMI2. HTA et Diabète3. DT2 + Atteinte rénale ou 2 FDR4. Autres si RR sup. 20%

AFSSAPS

Évaluation du risque Rénale

Concept récent(Intérêt de la

microalbuminurie)

Principes du traitement médicamenteux

UNDEUXTROIS

01

Vous l’avez déjà donné:

Il s’agit de la Metformine!

02

Vous pouvez donner:

Il s’agit des sulfamides !

03

Vous allez donner:

Il s’agit de l’insuline!

7

6

9

8

10

CONSENSUS ADA-EASD 2006:

HbA

1c%

DUREE DU DIABETE

ADO monothérapie

Diététique+ exercise

ADO combinaison

ADO up-titration

ADO + multiinjection

sinsuline

ADO+ basal insuline

Déjà en 2006 on savait qu’il fallait être PLUS PRECOCE ET PLUS AGGRESSIF

Algorithmes ADA - EASD pour la prise en charge du DT2

aSulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide.

bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.

Lifestyle and metformin + intensive insulin

Lifestyle and metformin + basal insulin

Lifestyle and metformin + sulphonylureaa

At diagnosis:

Lifestyle +

metformin

Step 1 Step 2 Step 3

Lifestyle and metformin + pioglitazone

Lifestyle and metformin + GLP-1 agonistb

Lifestyle and metformin + pioglitazone

+ sulphonylureaa

Lifestyle and metformin + basal insulin

Tier 2: Less well validated studies

Tier 1: Well validated core therapies

Algorithmes pour la prise en charge du DT2

aSulfonylureas other than glibenclamide (glyburide) or chlorpropamide.

bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.

Lifestyle and metformin + intensive insulin

Lifestyle and metformin + basal insulin

Lifestyle and metformin + sulphonylureaa

At diagnosis:

Lifestyle +

metformin

Step 1 Step 2 Step4

Lifestyle and metformin + GLP-1 agonistb

Lifestyle and metformin + basal insulin

Tier 2: Less well validated studies

Tier 1: Well validated core therapies

Step 3

Prémix

ALGORITHME DE PEC DU DT2

HAS 2013

La diabétologie s’est arrêté en :

1957

19201930

19401950

19601970

1980

2010

Insuline

1922NPH

LentePompe

Sulfamides

Metform

ine

1957

Acarbose

Glinide

Glitazone

19902000

Humaine

Gliptin

e

analogues

Les mesures hygiéno-diététiques

Premier obstacle :

Le Déni !

Les moyens médicamenteux:

Deuxième obstacle :

Les effets secondaires !

61%

48%

15%

4%

15%

12%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Metformine

SU

TZD

Autres ADO

MHD

Insuline

Harris SB Diabetes Research and Clin. Pract ;vol 70::90-97

Utilisation des ADO : ETUDE DICE

Réduction prévue de l'HbA1c !!!

Intervention Réduction prévue de l'HbA1c

Insuline ***** Aucune limite supérieure

Metformine *** 1,5 %

Sulfonylurées *** 1,5 %

Glinides 1 à 1,5 %a

TZD 0,5 à 1,4 %

Inhibiteurs de l'-glucosidase

0,5 à 0,8 %

Agoniste du GLP-1 0,5 à 1,0 %

Inhibiteurs de la DPP-IV ~ 0,8 %Adapté de : Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Commercialisée en Europe depuis 1957

LA METFORMINE

Galéga Officinalis

12 juillet 2010

Publié le 1er juillet 2010 dans The Journal of Clinical Investigation, une équipe de chercheurs

français vient d’identifier le mécanisme non élucidé d’inhibition de la production hépatique

de glucose par la metformine.

LES SULFAMIDES H.

1 24H30 – 120mg

30mgDiamicron 30mg lm

Gliclazide 30MR

1 24H5 – 8H1 à 6mg1 à 4mgAmarel, Glimépiride

1 24H3 – 7H5 à 20mg5 et 10mg

Ozidia Glipizide LP

Nombre de

prises/j

Durée d’actio

n

Demi-vie

Posologie usuelle

Dosage Nom

commercial

DCI

Sulfamides de troisième génération (LP)

LES GLINIDES.

Les glinides

Les inhibiteurs des α-glucosidases.

Glucides complexes

(amidon, saccharose)

AlphaG

Monosaccharides ( glucose,fructose)

IAG

Retarder absorption glucides alimentaires

Les inhibiteurs des α-glucosidases

LES GLITAZONES.

Mécanisme d’action

• Les glitazones activent les PPARgamma

(Peroxisomes Proliferator Activeted Receptors

qui contrôlent la différenciation des adipocytes)

au niveau des cellules adipeuses et

musculaires

• PPAR activé transcription gènes insulino-

sensibles

23 September 2010 EMA/585784/2010 Press Office

Suspension de l’AMM des médicaments antidiabétiques contenant de la rosiglitazone

(Avandia®, Avandamet® et Avaglim®)

LES INCRETINES

Rôle des Incrétines dans le contrôle de la glycémie

ANALOGUES DU GLP-1

• Exénatide (BYETTA)

• Liraglutide

INHIBITEURS DE LA DDP-4

Sitagliptine « JANUVIA »

Nouveautés sur les Incrétine

1. Agoniste GPR40, stimule à la fois GLP1 et l’insuline avec une réduction significative de A1c

2. Le Semaglutide est un nouvel analogue du GLP1. injection hebdomadaire

3. Le TRT par l’inhibiteur de la DPP4 “linagliptine” diminue la protéinurie chez les DT2.

LES INSULINES :

L’insuline Degludec (IDeg) est un nouvel analogue

d’insuline à action ultra-lente caractérisé par l’ajout d’un acide gras sur la chaîne B

de l’insuline.

Insuline et Cancer

Etude ISICA:International Study of Insulin & Cancer

Pas de sur-risque quelle que soit l'insuline utilisée, la durée d'exposition et la dose.

Autre ADO

Dapagliflozine

Réabsorption du glucose : cible thérapeutique visée, avec un inhibiteur du SGLT2 – donc du transporteur de

glucose.

Mais il ne suffit plus de montrer l’efficacité hypoglycémiante, il faut en prouver le bénéfice sur le plan

du risque cardiovasculaire.

Publié le 03/07/2010

Transplantation D’îlots

Les greffes de cellules pancréatiques sont proposées un nombre limité de malades, pénurie de donneurs d'organes.

Disposer des cellules souches que l'on pourrait transformer en cellules productrices d'insuline ouvrirait la voie à la mise en place d'un programme de transplantation à grande échelle.

QUELS OBJECTIFS ?

GAJ Le niveau basal

du glucose

GPPLe pic

glycémique

HbA1cLa moyenne du niveau de glucose (03 mois)

Cibles « raisonnables »

OBJECTIFS GLYCEMIQUES

HAS janvier 2013

62% 8% 14%

7%

9%

13%

55%

29%

36%

58%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Type 2 sansinsuline

Type 2 insuliné

Type 1

Jamais 1/sem. 2-6/sem. 1-2/jour ≥3/jour

Résultats de l’étude Entred,

AUTOCONTROLE

LA REALITE !

29,2% 30,1%

17,9%15,6%

29,5% 28%

25,5%

0

5

10

15

20

25

30

35

%

EQUILIBRE GLYCEMIQUE EN EUROPE ( HbA1c<6,5%)