Post on 11-Sep-2018
PRISE EN CHARGE
PERIOPERATOIRE DU
PATIENT "CARDIAQUE"
POUR
CHIRURGIE NON
CARDIAQUE
Dr Philippe CAMARASA
Institut A.TZANCK
Centre de Cardiologie Médico-Chirurgicale
Introduction
Pathologie majeure en terme de risque périopératoire
L’ischémie myocardique : sa prévention, son diagnostic
et son traitement sont la préoccupation centrale
La connaissance physiopathologique est indispensable
L’évaluation préopératoire est primordiale
La stratégie vis-à-vis des AAP aussi
Traitement « préventif » per-anesthésique et au réveil
Epidémiologie ↓ de la maladie coronarienne depuis 2000 ( ♂ >> ♀ )
1ère cause : tumeurs 30%
2ème cause : maladies CV < 30% (-24%) • 25% cardiopathies ischémiques (-30%),
• 20% AVC (-30%),
• 15% I.cardiaque,,,
Baisse de la mortalité par : • Meilleure prise en charge en phase aiguë
• Baisse des facteurs de risque :
• Tabac ( baisse globale, ↑ ♀ ) • Traitements diabète / HTA / cholestérol
• Prévention Iaire et IIaire
PPC = PAD – PVC
Circulation terminale +++
4-5 % du DC # 250 ml / mn
Le débit se fait en diastole :
- principalement à droite
- exclusivement à gauche +++
Ce débit est autorégulé
Toute MV O2 vasodilatation = mécanisme primordial +++
PAD > 50 mmHg
Circulation coronaire (1)
Circulation coronaire (2)
« Réserve coronaire » : Q maxi / Q basal
Dépend de l’existence ou non de sténoses
3 déterminants de la MV O2 sont :
Inotropisme
FC
Tension pariétale
« Loi de Laplace »
T = PVG x d
e
La maladie coronaire athéromateuse
Réduction globale des capacités vasodilatatrices par
altération des capacités de synthèse endothéliale du NO
(monoxyde d’azote, vasodilatateur)
Toute sténose coronaire focale, à partir de 50 à 70 % de
réduction du diamètre luminal, ampute la réserve de dilatation
coronaire ischémie intermittente, généralement à l’effort.
Au-delà de 90 % le débit sanguin coronaire de repos peut
être altéré ischémie permanente, y compris au repos.
Circulation coronaire (4)
Physiopathologie
ISCHEMIE MYOCARDIQUE
Déséquilibre de la balance en O2
= Apports / MVO2
RISQUE PERIOPERATOIRE :
Troubles du rythme
OAP IVG Choc
IDM
Campeau Circulation 1976 54 5 pp 522-3
Goldman Circulation 1981 64 pp1227-34
Classe Définition Activité impossible
0 Asymptômatique Aucune
1 Angor à l’exercice intensif ou prolongé
Squash, ski, basketball, jogging , déneiger, marche rapide ou en côte ou par temps froid ou contre le vent, monter rapide d’étages…
2 Angor à l’effort modéré Jardinage, marche sur le
plat>2 blocs, activité sexuelle,
monter plus d’un étage, golf…
3 Angor pour de petits efforts Toilette, habillage, marche
lente, faire un lit, jouer aux
boules…
4 Angor au moindre effort ou de repos Toute activité
Classification de l’angor - Société Cardiovasculaire Canadienne
Réserve coronaire
( <=> vasodilatation )
Ischémie
MVO2 Apports
en O2
Coronaires normales – Au repos
Repos
Effort
AAP = pierre angulaire de la prévention II de l’athérothrombose
AAP 30% morbidité et mortalité CV des coronariens *
ASPIRINE+CLOPIDOGREL > ASPIRINE seule
Bénéfice additionnel de 30% en prévention II **
ou
après ATC/stent ***
AAP Etat des lieux
* Antiplatelet Trialist’s Collaboration Study Br.Med.J. 1994 ; 308 : 81-106
** Etude CURE N. Engl. J. Med. 2001 ; 345 : 494-502
*** Etude CREDO JAMA 2002 ; 288 : 2411
Oral Antiplatelet AgentsOral Antiplatelet Agents
Mechanism of Action Mechanism of Action
CollagenCollagen
ThrombinThrombin
TXATXA22
ADPADP
(Fibrinogen(Fibrinogen
Receptor)Receptor)
ADP = adenosineADP = adenosine diphosphatediphosphate, TXA, TXA22 == thromboxanethromboxane AA22, COX =, COX = cyclooxygenasecyclooxygenase..
SchaferSchafer AIAI. Am J. Am J MedMed.. 1996;101:1991996;101:199––209.209.
clopidogrel bisulfateclopidogrel bisulfate
TXATXA22
ADPADP
dipyridamoledipyridamole
phosphodiesterasephosphodiesterase
ADPADP
Gp IIbGp IIb//IIIaIIIa ActivationActivation
COXCOX
ticlopidineticlopidine HClHCl
aspirinaspirin
ADP = adénosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygénase
Schafer Am. J. Med. 1996 ; 101 : 199-209
ticlopidine = TICLID®
clopidogrel = PLAVIX®
Prasugrel = EFIENT®
Ticagrelor = BRILIQUE®
aspirine
(ANS)
Fibrine
L’arrêt de la protection antiagrégante
en vue d’une chirurgie programmée,
chez un coronarien stable,
dans le but de prévenir des complications
hémorragiques est-il associé à une
augmentation du risque d’accident
cardio-vasculaire ?
OUI
QUESTION…
EN PRATIQUE, HORS URGENCE
Eviter toute chirurgie si ATC/stent non actif < 1 mois
Kaluza J. Am. Coll. Cardiol. 2000 ; 35 : 1288-1294
Stent pharmacoactifs ?... 6 mois ?... 1 an plutôt !
Interruption courte des AAP et réintroduction précoce
Interruption impérative : neurochirurgie et prostate
Evaluer le « niveau de risque » (?) selon :
. le type d’intervention chirurgicale
. le statut cardiovasculaire du patient
. le risque hémorragique selon le patient et l’AAP
EN PRATIQUE, DANS L’URGENCE
AAP Aspirine ® / Plavix ® / Efient ® / Brilique ®
- Desmopressine ?
- Antifibrinolytiques
- Transfusion de plaquettes +++
ANTI GP IIbIIIa Abciximab Réopro ® effet plq 12 à 24h
Eptifibatide Intégrilin ® 2 à 4h
Tirofiban Agrastat ® 4 à 8h
- Délai 4 à 12h si possible
- Transfusion de plaquettes +++
Facteurs prédictifs du risque coronaire chez le patient
allant bénéficier d’une intervention chirurgicale.
Majeurs - syndrome coronaire aigu
- IVG décompensée
- arythmie significative
Intermédiaires - angine de poitrine stable
- ATCD d’IDM
- insuffisance cardiaque compensée
- diabète
- IRnCh
Mineurs - sujet âgé
- anomalies ECG (HVG, BBG, ST)
- ATCD d’AVC
- mauvais état général
Eagle et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 542-53 ACC/AHA Guideline update
Risque cardiaque ( DC + IDM nf ) selon l’intervention chirurgicale
Risque élevé - urgences chirurgicales
(> 5 %) - chirurgie aortique
- chirurgie vasculaire périphérique
- chirurgie avec pertes sanguines importantes
mais anticipées (prostatectomie)
Risque intermédiaire - endartériectomie carotidienne
(< 5 %) - chirurgie tête et cou
- chirurgie intrathoracique et intrapéritonéale
- chirurgie orthopédique
Risque faible - chirurgie endoscopique
(< 1 %) - cataracte
- chirurgie mammaire
- chirurgie superficielle
Les facteurs pronostiques de survenue d’un saignement majeur
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Spencer Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1056-61
OR p
Age > 80 ans 2,08 < 0,0001
Insuffisance rénale 1,85 0,03
Sexe féminin 1,51 0,018
Utilisation d’anti-GP IIb/IIIa 2,4 < 0,0001
Utilisation d’HNF 1,81 0,0096
Utilisation de diurétiques 2,20 0,0003
Cathétérisme cardiaque 2,86 < 0,0001
Anamnèse, examen clinique, ECG …
RA serré ( gd moy > 40 mmHg, SAo < 1 cm², SF )
RM avec SF d’effort … Valvulopathie évoluée
BAV II Mobitz II ou BAV III
TACFA… de FC > 100/mn au repos
Bradycardie symptomatique
Episode de TV…
Dysrythmie sévère
NYHA classe IV
Aggravation d’une ICC
1ère poussée d’IC
Angor sévère ( classe III / IV )
Angor instable
IDM récent ( > 7j et < 30j )
IVG décompensée
Syndrome d’instabilité
coronaire
« ACTIVE CARDIAC CONDITIONS »
Eagle et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 542-53 ACC/AHA Guideline update
Risque cardiaque ( DC + IDM nf ) selon l’intervention chirurgicale
Risque élevé - urgences chirurgicales
(> 5 %) - chirurgie aortique
- chirurgie vasculaire périphérique
- chirurgie avec pertes sanguines importantes
mais anticipées (prostatectomie)
Risque intermédiaire - endartériectomie carotidienne
(< 5 %) - chirurgie tête et cou
- chirurgie intrathoracique et intrapéritonéale
- chirurgie orthopédique
Risque faible - chirurgie endoscopique
(< 1 %) - cataracte
- chirurgie mammaire
- chirurgie superficielle
ACC/AHA guideline
Circulation 2007 ; 116 (17)
Monter 2 étages
Marcher en montée
Marche rapide …
Tests NI
X
X
X
ACC/AHA guideline
Circulation 2007 ; 116 (17)
X
X
X
X
Cardiopathie ischémique
ATCD ou ICC compensée
Diabète
Insuffisance rénale
Maladie cérébro-vasculaire
Fleisher N Engl J Med 2001 ; 345 : 1677-82
Facteurs prédictifs du risque coronaire chez le patient allant
bénéficier d’une intervention chirurgicale non cardiaque
Majeurs Syndrome coronaire aigu
IVG décompensée
Arythmie significative
Intermédiaires Angine de poitrine stable
ATCD d’IDM
Insuffisance cardiaque compensée
Diabète
IRnC
Mineurs Sujet âgé
Anomalies ECG (HVG, BBG, ST)
ATCD d’AVC
Mauvais état général
ACC/AHA guideline
Circulation 2007 ; 116 (17)
Tests invasifs
« Active cardiac conditions »
Angor instable
IDM récent
IC décompensée …etc…
Test non invasif positif ou… équivoque !
En pratique, en chirurgie réglée, une fois défini le
niveau de risque CV lié au type de chirurgie, il convient de :
1. Rechercher une cardiopathie évolutive
( « active cardiac conditions » )
Tests invasifs …
2. Définir la capacité fonctionnelle du patient
3. Réunir les facteurs cliniques de risque
Tests non invasifs … Optimisation du traitement ( BB… )
Préparation Les traitements anti-ischémiques, antihypertenseurs et
anti-arythmiques jusqu’à la veille de l'intervention
Les β-bloquants jusqu’au matin op et repris le plus tôt
possible, voire relayés en IV quand la voie PO est inutilisable
= morbidité et mortalité CV périopératoires
Mangano NEJM 1996 ; 335 : 1716
Poldermans NEJM 1999 et 2001
Les IEC et les digitaliques sont stoppés 24h avant jour op
La clonidine (catapressan ®) avec la prémédication
Caractéristiques :
Précoce : 48 h post op dans plus de 80% des cas
Silencieux le plus souvent : 90%
Sans onde-Q (sous-endocardique)
Coro : maladie coronaire étendue avec une
circulation collatérale peu développée
Incidence : 1,4 à 17% (selon la méthodologie)
SFAR 1998 / BJA Priebe 2005
IDM périopératoire
Effect of atenolol on mortality and cardiovascular
morbidity after noncardiac surgery Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group
¤ Aténolol (Ténormin®) vs. placebo (RCT en double aveugle) (n= 200)
¤ Aténolol (5-10 mg) IV 30 min. avant l'induction de l'AG et après la chirurgie
¤ 5-10 mg 2x/j IV ou 50-100 mg PO 1x/j jusqu’à la sortie de l'hôpital ou jusqu’à
un maximum de 7 jours en postopératoire
¤ Coronaropathie avérée ou à risque de maladie coronaire en préopératoire
( 2 facteurs de risques CV : > 65 ans, tabac, diabète, HTA, hypercholestérolémie)
¤ Chir. vasculaire / intra-abdo. / thoracique majeures sous AG
Diminution significative de l’incidence des épisodes
d’ischémie myocardique en postopératoire
Diminution de la mortalité (de 21 10%) et de l’incidence des
complications CV jusqu’à 2 ans après dans le groupe traité
Mangano DT NEJM 1996
Wallace A Anesthesiology 1998
The effect of bisoprolol on perioperative mortality
and myocardial infarction in high-risk patients
undergoing vascular surgery Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress
Echocardiography Study Group
¤ Bisoprolol (Soprol ®) vs. placebo (RCT) (n = 112)
¤ 5-10mg 1x/j peros au moins 1 semaine avant l’op (7-89 jours)
¤ jusqu’au 30ème jours postop (peros ou sonde NG ou IV (pt 3 jrs))
¤ Coronaropathie avérée en préop. (écho de stress +)
¤ Chir vasculaire aortique / périph
¤ Objectifs de fréquence cardiaque: < 60/min en préop, < 80/min en per et postop
Diminution du taux cumulé d’infarctus myocardique et de décès
d’origine cardiaque pendant les 30 jours postopératoires
Et jusqu’à 2 ans après l’opération (maintien des ß -)
Poldermans D, NEJM 1999 et 2001
↗ MVO2 ↘ Apports
Stress Douleur Frissons Hypovolémie Hypotension
Bas débit
Anémie Sa02 Hypoxémie
Hypothermie
Vasoconstricteurs…
ISCHEMIE PERIOPERATOIRE
Troubles du rythme
OAP IVG Choc
IDM
Lésions coronaires
Catécholamines
* FC
* PA
* Inotropisme
ANESTHESIE
ISCHÉMIE MYOCARDIQUE PÉRI-OPERATOIRE
Asymptomatique dans 90% des cas ++
ECG sous décalage persistant ++, IDM non Q
CPK-MB et troponine Ic post-op
Y penser ++ si hypoTA tachycardie ESV
Echocardiographie : tr. cinétique segmentaire
Prévention +++
PRÉVENTION NON PHARMACOLOGIQUE
Correction des pertes sanguines ( volémie )
Anémie Hb 10 g % ...
Hypoxémie …dénitrogénation, sevrage respi …
Hypothermie … per et post-op …
Hypercoagulabilité post-op … péri tho., AINS ….
PRÉVENTION PHARMACOLOGIQUE
NITRES attention à l’hypoTA / vasoD et ICa++
pas de bénéfice significatif sauf diltiazem Tildiem ® ? *
β-bloquants épisodes ischemiques per et
post-op, IDM et mortalité post-op sans majorer
l’hypoTA à l’induction **
Clonidine épisodes ischemiques per-op **
* Wijeysundera Anesth Analg 2003 ; 97 pp 634-41
** Stevens Anesth Analg 2003 ; 97 pp 623-33
Titration du BB
Cible préopératoire – FC < 65 batt.mn-1 en CNC et ATCDs
Cible per et postopératoire – FC < 80 batt.mn-1
Attitude marginale en France …
Publication 1 mois avant POISE …
TRAITEMENTS « CARDIOPROTECTEURS »
BB
ACC/AHA guideline
Circulation 2007 ; 116 (17)
En 2008 :
POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation)
– Débutée 2006
– Prospective / randomisée / double insu
– Métoprolol dose fixe vs placebo / per et postop. 30 j / CNC
– Critère principal : IDM, ACR récupérés et décés origine CV
– Plus de 8 000 p. # canadiens, chinois, indiens, australiens…
– Non traités par les BB
– Pathologie CV avérée ( coronaropathie, IC à l’admission, AVC, AOMI, ATCD de chirurgie vasculaire majeure ) ou 3 FDR au moins ( > 70 ans, diabète, IRn, ATCD d’AIT ou IC, chirurgie en urgence, chirurgie à haut risque )
– Groupe BB : IDM… mais surmortalité de toutes causes !!
– décés par AVC et sepsis
– Effet bénéfique maximal en chirurgie vasculaire
– Explication : bradycardie / hypoTA + ATCD d’AVC ou pdt sepsis…
– 40% d’association avec IEC ou ARA2
Devereaux PJ. Lancet 2008 ; 371 : 1839-47 POISE study group
TRAITEMENTS « CARDIOPROTECTEURS »
BB
Pas de sevrage périopératoire des BB
Coronarien avéré
– ttt BB au long cours et a fortiori en périopératoire
À instutuer en préopératoire ++
– association AAP / statine souhaitable
– pas de sevrage périopératoire BB / AAP / statine
Institution des BB progressive # IC
Rapport BENEFICE / RISQUE individuel
– bénéfice : coronarien, chirurgie vasculaire
– risque : ATCD d’AVC, IEC ou ARA2, chirurgie septique
EN PRATIQUE EN 2013…
BB
ISCHÉMIE MYOCARDIQUE PÉRI-OP.
Etiologique : douleur per-op = morphinique, sévo…
Préserver une PAD > 50 mmHg
phényléphrine (FC=) > éphédrine (FC)
Tachycardie et hypoTA sont les plus délétères ++
Nitrés = test thérapeutique ++
Brévibloc ® (esmolol) ½ mg / Kg seul ou associé…
Tildiem ® si hémodynamique non modifiée ?
ß BLOQUANTS “VALIDÉS” EN PÉRI-OPERATOIRE
ESMOLOL = Brévibloc ® 9 mn Foie IV
ATENOLOL = Ténormine ® 6-8 h Reins IV
BISOPROLOL = Soprol ® Cardensiel ® Détensiel ®
11 h Foie/Reins PO
METOPROLOL = Seloken ® 3-4 h Foie IV
Prémédication
Prémédication sans particularité
Par exemple :
association d’Atarax ® et d’Hypnovel ®
association d’Atarax ® et de Morphine ®
Prise du β-bloquant et de la clonidine éventuels
1 à 2 h avant
Monitorage ECG à 5 branches avec 12 dérivations +++
• Sinon CS5 ou CM5 ou CB5
• 2 dérivations : DII = rythme et territoire inf V5 = territoire antéro-latéral
• Analyse du segment ST ++
Cathéter artériel (radial…) si chirurgie importante
(vasculaire, thoracique…) , de longue durée et/ou à
variations hémodynamiques potentielles (hémorragique,
clampage artériel…)
Sonde thermique (vésicale…) : matelas chauffant,
couverture à air pulsé, réchauffeur de perfusion
VVC, Swan, ETO, Picco, Doppler oesophagien…
Techniques anesthésiques ?
Blocs périphériques : chaque fois que possible
ALR périmédullaires :
• avantages = stress nociceptif réponses NH et V
• inconvénients = HypoTA FC…des vasoconstricteurs
• morphinique seul pour l’analgésie post-op ++
AG : MVO2
Rodgers Br Med J 2000 321 pp 1-12
PAS de supériorité formelle
d’une technique sur l’autre en
termes d’incidences des
épisodes ischémiques ou d’IDM
périopératoires…
Hypnotiques IV
# tous les agents anesthésiques = vasoD et/ou Inotrope Ө
Propofol Thiopental : effets CV les + marqués, cardioprotecteur
utilisables en titration ( dose, inj. lente)
propofol seul utilisé en AIVOC
Etomidate : meilleure tolérance hémodynamique
Midazolam : veinodilatateur ++ baroréflexe Ө
Kétamine : sympathomimétique
ETOMIDATE ou PROPOFOL en AIVOC
Halogénés récents
Isoflurane Desflurane Sévoflurane
Réponses aux stimuli chirurgicaux MVO2
Vasodilatation dose dépendante
Maniabilité ++
Réactions du Des à fortes doses ou brutales [Des]
Effet cardioprotecteur
= préconditionnement pharmacologique Sévo le plus étudié ++
Ischémie prolongée Reperfusion Traitement
// CONTROLE
40 mn
- 75 % // PC
Occlusions
4 x 5 mn
« MEMORISATION »
Murry Circulation 1986 ; 74 : 1124-36
Le préconditionnement ischémique se
définit comme le fait qu’un bref épisode
ischémique suivi de reperfusion préalablement
à un épisode d’ischémie prolongée,
en minimise les conséquences.
Certain…
anesthésiques volatils morphine propofol
Possible…
fentanyl
kétamine, barbituriques,BZD
Agents à « effet protecteur »
Morphiniques - Myorelaxants
Morphiniques
Bradycardie sinusale
Réponses aux stimuli chirurgicaux MVO2
Rémifentanil : effet ON-OFF et hyperalgésie post-op.
Myorelaxants
Tous histaminolibérateurs …
Tous OK : vécuronium rocuronium cisatracrium
PAS le pancuronium tachycardisant ++
Au total : induction …
Période critique par ses effets hémodynamiques ++
La « façon » est plus importante que le « produit »…
TOUS les hypnotiques sauf la kétamine sont utilisables et
notamment l’étomidate, le propofol et les halogénés
AIVOC +++ et BIS …
Effet cardioprotecteur des halogénés
Morphinique à forte dose incontournable +++
SSPI Période la plus critique +++
Période d’hyperactivité Σ pouvant entraîner :
FC+PA qui MVO2… spasme coronaire
REVEIL progressif, au calme = stress Ψ
DOULEUR ttt immédiat ou anticipé ++ (rémifentanil)
ALR : rachi morphine NCA/PCA…
EVA < 30 FRISSON réchauffement (matelas, couverture, perf.)
EXTUBATION W muscles resp
si décurarisé, réchauffé et calme indolore …
Surmortalité (1) non confirmée (2)
Bénéfice non plus (3)
? Place actuellement…
Absence de méthode alternative
Situations hémodynamiques complexes
Sondes avec SvO2 et DCC +++
Pertinence des infos ?
50 % des utilisateurs
PAPO fausse ! (4)
(1) Connors JAMA 1996 ; 18 : 889-97
(2) Murdoch BJA 2000 ; 85 : 611-5
Polanczyk JAMA 2001 ; 286 : 309-14
Richard Réanimation 2001 ; 10 : SO56
(3) Sandahm NEJM 2003 ; 348 : 5-14
(4) Gnaegi Crit Care Med 1997 : 25 : 213-20
Swan Ganz
Règles de prise en charge Objectif = maintien de la balance myocardique en O2
PRÉVENIR L’AUGMENTATION DES BESOINS EN O2
► pas de tachycardie, pas d’hypertension
► pas d’augmentation du ( ↑ catécholamines => ↑ inotropisme ↑ FC ↑ PA )
• Gestion du stress
¤ Prémédication anxiolytique
¤ Ambiance apaisante à l’accueil / en SSPI : silence, calme, communication
rassurante …
• Gestion de la douleur
¤ Peropératoire : Anesthésie / analgésie adaptées pour éviter les réactions
nociceptives à l’intubation et lors des manœuvres chirurgicales douloureuses
ou réflexogènes
¤ Postopératoire : protocoles antalgiques dès la SSPI ; éviter les antagonistes
morphiniques ; vérifier l’absence de globe vésical…
• Prévention des frissons
¤ Lutte contre l’hypothermie peropératoire : matelas chauffant, couverture
type Bear-Hugger®, perfuseur réchauffeur…
¤ Respect de la règle de l’extubation en normothermie
• Kétamine = CI au bloc pour l’induction
PRÉVENIR LA DIMINUTION DES APPORTS EN O2
► maintenir la perfusion coronaire et le CaO2 =>
pas d’hypotension artérielle = objectif PAD ≥ 50 mmHg
pas d’hypovolémie
pas de bas débit
pas d’anémie
pas d’hypoxémie
pas d’hypercoagulabilité
¤ Préoxygénation +++
¤ Contrôle strict des VAS + Ventilation en normoxie, normocapnie
¤ Monitorage spécifique
¤ De l’ECG : 5 branches, segment ST
¤ Du DC : Swan, ETO, PICCO, Doppler oesophagien …
¤ Induction douce : Eviter les anesthésiques hypotenseurs, titration, AIVOC, étomidate…
¤ Prévention de la vasoplégie si ALR rachidienne
¤ Surveillance de l’hématocrite
¤ Compensation stricte des pertes liquidiennes, notamment sanguines
¤ Usage raisonné des vasoconstricteurs
¤ Lutte contre l’hypothermie
Surveillance serrée des paramètres hémodynamiques +++
RAPPELS FE VG < 45%
Classe I : patient asymptotique, activité physique ne provoque pas de gène
(diagnostic par échocardiographie)
Classe II :
Gène modérée, patient asymptotique au repos. L'effort physique
normal occasionne des symptomes d'efforts +++ (dyspnée)
Classe III :
gène prononcée apparaissant pour un effort modeste et
entravant l'activité ordinaire
Classe IV :
gène permanente existant au repos et majorée au moindre effort
Van Cheng et al., JACC, vol. 37, N° 2, 2001, pp 386-91
B-Natriuretic Peptide
2 intérêts :
Diagnostique
Thérapeutique
Asthénie
Dyspnée
Décubitus
OMI
Dyspnée
d’effort
Asthénie
OMI
Dyspnée de décubitus
Abdomen
tendu
Confusion
Mémoire
Diurèse
nocturne
Toux
Mousseuse
-
PAN
FE VG < 45%
= IVG
DC
PA
Activité Angiotensine II
Aldostérone
Vasopressine
Volémie
Tonus
veineux
PV OEDEMES Vasoconstriction
FC OLIGURIE
IEC - ARA II
IDR (rasilez ®)
ICa++
DIGITALIQUE
DIGITALIQUE
-
+
+
- - -
+
- - -
+
-
BNP ( nésiritide® )
ALDACTONE
DIURETIQUES
ALDACTONE
DIURETIQUES
Anatomie
VG
VD
Cx et Mg bord G
Coronaire D
4 VP OG
IVP
Sinus coronaire
VCS
VCI
OD
Mg bord D
Coronaire D
Mg bord D VD VG
OG
OD
AP
VCS Aorte
Cx
Tronc gauche
IVA et Diag
Mg bord G
Auricule D
Triple chambre ou…biventriculaire
Caractéristiques
Sentinelles
SIMPLE ou DOUBLE CHAMBRE = 1 ou 2 électrodes
Modes V V I ou D D D …
Electrodes endocavitaires ou épicardiques
TRIPLE CHAMBRE pour resynchroniser VD / VG
Asservis
Programmateur externe
Interrogés à distance …
Aspect de BBG
L’aimant
Supprime la fonction « sentinelle »
Mode asynchrone
2 intérêts :
Test à l’aimant : pile usée ou non ?...
Supprime l’inhibition du BE au bloc +++
ACTIVITE ATRIALE NORMALE DOUBLE CHAMBRE = 2 électrodes = 2 AVANTAGES
Si le RS > seuil : la stimulation VD suit = adaptation à l’effort
Si le RS < seuil : la double stimulation
= maintien de fréquence et du cycle AV
DAI
Triple chambre +++ Resynchronisation VD/VG Fonction stimulateur cardiaque toujours Patients à mauvais VG FE < 30% Agés … AL + sédation AG pour le(s) choc-test(s) final = idem CEE