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Les apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive : Les règles en 2015

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Les apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive :

Les règles en 2015

Céline Triboulet-Beau

SAR II, CHU de Bordeaux, Hôpital Saint-André

Faire un choix pragmatique pour le remplissage vasculaire : Editorial Seymour CW et al. JAMA 2013;

310: 1803-1804 :

- Vieux débat

- Arguments pour les colloïdes : pouvoir d’expansion

- Arguments pour les cristalloïdes : 5 larges études randomisées contrôlées chez l’adulte en USI

colloïdes vs cristalloïdes : SAFE 2004, VISEP 2008, 6S 2012, CHEST 2012 : NS sur mortalité,

augmente mortalité, augmente nombre d’insuffisance rénale.

L’étude CRISTAL 2013 serait en faveur des colloïdes ?

Surviving sepsis campain 2012 : les cristalloïdes sont en première ligne pour le traitement du choc.

1. Remplissage vasculaire + cristalloïdes : ASPECT QUALITATIF

Deux études peropératoires et une étude en USI montrent qu’un remplissage vasculaire au sérum

salé 0.9 % provoque une acidose métabolique hyperchlorémique.

En chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, le travail de McFarlane et al. [1] compare l’effet du

remplissage vasculaire peropératoire avec plasmalyte 148 ou sérum salé 0.9 % sur les modifications

pré- et postopératoires de l’ionogramme sanguin. Les 30 patients reçoivent un débit de perfusion à

15 ml/kg/h. La durée de la chirurgie est comparable (200 min).

Tableau 1 : Changes from pre-operative measured plasma/blood values at the end of surgery

Values are mean (SD). *p<0,05

En chirurgie gynécologique, 24 patientes reçoivent 30 ml/kg/h, pour une durée comparable de

135 min, de Ringer Lactate ou de sérum salé 0.9 %. La perfusion rapide de sérum salé 0.9 % produit

une acidose hyperchlorémique [2].

Enfin, une étude randomisée concernant la réanimation des 24 premières heures de 46 patients

traumatisés, compare le remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % versus Plasma-Lyte A [3]. Il n’y

avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la diurèse des 24 heures ou la

mortalité hospitalière à 30 jours (figure 1).


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Figure 1 : Twenty-four-hour trends for base deficit (A), arterial pH (B), serum chloride (C), and

serum magnesium (D) levels

Results are reported as mean ± standard error of the mean. Note: The 24-hour median dose of

magnesium replacement in the 0.9% NaCl group was 4 g (IQR: 3, 4) and 0 g (IQR: 0, 2) in the Plasma-

Lyte A group (p < 0.001).

1.1. Quelles sont les conséquences cliniques d’une acidose métabolique hyperchlorémique induite

par le remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % ?

Une étude randomisée contrôlée, monocentrique, double aveugle, est menée en 2001 chez

66 patients bénéficiant d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale et compare leur devenir après

remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % ou au Ringer lactate [4]. L’objectif primaire est la quantité

totale de produits sanguins utilisés. Leurs objectifs secondaires sont la durée de séjour en

réanimation, la durée de séjour hospitalière et la durée de ventilation mécanique. Le groupe de

sérum salé 0.9 % reçoit plus de produits sanguins, plus de bicarbonates. En postopératoire, leur pH

est plus bas, la chlorémie est plus haute. Il n’y avait pas de différence significative pour les objectifs

secondaires.

Une étude prospective, monocentrique, randomisée en double aveugle, compare l’utilisation de

Ringer lactate et de sérum salé 0.9 % pour le remplissage vasculaire durant la transplantation rénale

[5]. L’objectif primaire est la créatininémie à J3. Il n’y avait pas de différence significative pour la

créatininémie à J3. L’étude a été stoppée en raison de 19 % d’hyperkaliémie et de 31 % d’acidose

métabolique dans le groupe NaCl 0.9 %, contre aucune dans le groupe RL (figure 2).


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Figure 2 : Perioperative potassium concentration in (A) LR- and (B)

NS-treated patients. NS = 0.9% NaCl; LR = lactated Ringer’s solution

Une étude observationnelle [6] de 30994 patients recevant du sérum salé 0.9 % et de 926 patients

recevant du Plasma-Lyte A ou 148 (exclusivement), à J0 d’une chirurgie abdominale par laparotomie,

a pour objectif primaire la mortalité et pour objectifs secondaires les complications mineures et les

actions devant être menées en lien avec l’acidose.

Figure 3 : Odds ratios and 95% confidence intervals for pre-specified clinical outcomes

Figure 4 : Interventions related to metabolic acidosis diagnosis and management


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Ce travail est en faveur de l’hypothèse d’un risque augmenté de morbidité majeure et d’utilisation de

ressources chez les patients recevant un remplissage vasculaire au sérum salé 0.9 % à J0 d’une

chirurgie abdominale majeure.

Une étude rétrospective, dont l’objectif primaire est la mortalité hospitalière à J30, étudie les

conséquences de l’hyperchlorémie après chirurgie non cardiaque [7]. Il n’y a pas de données sur les

solutés utilisés.

L’hyperchlorémie postopératoire est significativement associée à une augmentation de la mortalité à

J30, à une augmentation de la durée de séjour hospitalière et à une augmentation du nombre

d’insuffisance rénale.

1.2. Quelles sont les autres conséquences cliniques de l’acidose hyperchlorémique ?

Le Ringer lactate diminue l’inflammation systémique comparé au sérum salé 0.9 % chez les patients

atteints d’une pancréatite aiguë [8].

L’acidose hyperchlorémique augmente les molécules inflammatoires circulantes dans un modèle de

sepsis expérimental [9]. L’acidose hyperchlorémique sévère provoque une hypotension artérielle

chez le rat septique [10], entraine des troubles de la motricité intestinale et des troubles de

l’hémostase.

1.3. L’imputabilité physiopathologique de l’acidose métabolique hyperchlorémique est difficile à

trouver dans les études [11]

L’influence de différentes stratégies de remplissage vasculaire, sur l’inflammation et l’activation

endothéliale, a été étudiée chez le sujet âgé après chirurgie abdominale majeure [12].

Chloride load and base excess in elderly patients undergoing abdominal surgery

Chloride load in the three groups of patients –

Ringer’s lactate group (filled circles), isotonic

saline group (filled squares), and HES 130/0.4

plus Ringer’s lactate (open traiangles) – was

calculated. *p < 0.05; POD: postoperative day.

Adapted from Bolds and al.

Il n’y a pas de différence significative de

variation de base excess entre le groupe Ringer

lactate et le groupe HES130/0.4 plus Ringer

lactate.


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1.4 Physiologie

1.4.1. Quelle est la régulation du chlore ?

Le chlore est régulé par le tube digestif et le rein [13]. Les secrétions gastro-intestinales sont riches

en chlore, surtout les secrétions gastriques. Les tunnels à Cl- de la partie apicale des cellules

pariétales gastriques secrètent HCl avec l’ion H+ donné par les pompes à protons H+/K+ ATPase. Elles

sont régulées par l’histamine, la gastrine et l’acétylcholine. Au niveau de l’épithélium intestinal, la

sécrétion de chlore trans-épithéliale est accompagnée par Na+, ce qui induit la formation de la

pression osmotique pour les mouvements d’eau (8 L/j) qui sera réabsorbée le long du tube digestif.

L’ion Cl- est principalement excrété par le rein. La filtration, puis la réabsorption, ont essentiellement

lieu au niveau du tubule proximal par réabsorption passive, conduction d’ions ou transport actif

couplé avec d’autres ions.

1.4.2. Quel est le rôle du chlore dans la régulation acido-basique rénale ?

Les mouvements du chlore ne sont pas secondaires aux changements de HCO3-.

Integration of proximal convoluted tubule chloride transport mechanisms with strong ion

difference and partial pressure

Chloride is reabsorbed from passive

paracellular transport, conductance

and active couplet transport at both

apical and basolateral membranes.

The strong ion difference (SID) in the

plasma, together with the partial

pressure of carbon dioxide (PCO2),

regulates these transport activities

and determines the hydrogen ion

concentration. KCC, K+Cl

- co-

transporter; NHE, Na+H

+ exchanger;

SLC26A6; SLC4A4, solute carrier 4A4.

Selon le modèle de Stewart [14], il existe 3 déterminants indépendants de la concentration en H+ :

SID, pCO2, concentration en acides faibles.

SID = (Na + K + Mg + Ca) - (Cl + lactate)

Bicarbonate devient juste un des différents ions et non plus un déterminant indépendant du pH

comme dans l’équation d’Henderson-Hasselbach.

↓ SID => [H+]

SID => ↓ [H+]

Hyperchlorémie => acidose métabolique par ↓ SID

Representation of the Stewart model

Charge balance in blood plasma. Any difference

between apparent strong ion difference (SIDa)

and effective strong ion difference (SIDe) is the

strong ion gas (SIG) and presents unmeasured

anions. The SIG should not be confused with

the anion gap (AG). A corrected AG can be

calculated to account for variations in albumin

concentration. Adapted from Stewart.

SID = (Na + K + Ca + Mg) - (Cl + lactate)


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Le SID du sérum salé 0.9% est égal à zéro, donc de grandes quantités vont diluer le SID du plasma, et

baisser le pH. L’acidose métabolique hyperchlorémique correspond donc à une baisse du SID

associée à une augmentation de Cl-. De façon analogue, ces grandes quantités vont aussi diluer

l’albumine et baisser le Atot, avec une tendance à augmenter le pH.

Le SID d’un soluté balancé physiologique à 40 meq/l induirait une alcalose métabolique ; Morgan et

Venkatesh [15] ont calculé qu’un soluté balancé devrait avoir un SID à 24 meq/l pour l’éviter. Les

solutés balancés contenant des anions (lactate, acétate, gluconate, pyruvate ou malate) ont un SID in

vitro égal à 0 comme le sérum salé 0.9%. Mais in vivo, le métabolisme des ces anions augmente le

SID et décroit aussi l’osmolarité de la solution.

1.4.3. En pratique

Une méta-analyse concernant 21 études, 15 RCT, 1 CCT, 5 observationnelles [16] a étudié l’impact du

remplissage vasculaire à l’aide de solutés riches ou pauvres en chlore

L’utilisation des solutés

pauvres en chlore est

significativement

associée à une

diminution des AKI, et

à une diminution des

défaillances rénales.



significativement

associée à une

diminution de survenue

d’une acidose

métabolique

hyperchlorémique.



significativement

associée à une

diminution du volume

de transfusion.


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significativement

associée à une

diminution de la durée

de ventilation

mécanique.

Il n’y a pas de

différence significative

concernant la pour

mortalité.

Conclusion des auteurs : L’administration des solutés balancés aux patients adultes, durant la

chirurgie, est aussi sécuritaire et efficace que l’administration des solutés salés non balancés.

L’utilisation des solutés balancés est associée à moins de désordres métaboliques, en particulier

d’hyperchlorémie et d’acidose métabolique. De plus larges études sont nécessaires pour évaluer des

résultats robustes comme la mortalité.

1.4.4. Remplissage vasculaire + cristalloïdes : ASPECT QUALITATIF, bientôt des réponses ?

L’objectif primaire d’une étude, essentiellement néozélandaise et australienne [17], sera la

proportion de patients avec une AKI ou une défaillance rénale selon les critères de RIFLE après un

remplissage vasculaire avec du sérum salé 0.9% ou du Plasma-Lyte 148 à la phase initiale de la

réanimation.


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2. Remplissage vasculaire+cristalloïdes : ASPECT QUANTITATIF

2.1. Une balance hydrosodée positive est responsable de complications postopératoires

Une étude prospective randomisée [18] recherche l’impact d’une balance hydrosodée positive après

une chirurgie de résection colique sur la vidange gastrique mesurée par scintigraphie à J4

postopératoire. Une balance positive en sodium et en eau, suffisante pour être responsable d’une

prise de poids de 3 kg après la chirurgie, retarde la reprise de la fonction gastro-intestinale et

prolonge le séjour hospitalier.

Le remplissage vasculaire peropératoire excessif [19] est un facteur indépendant de mortalité

hospitalière et est significativement associé à une mortalité plus élevée à J90.

Independent variables for hospital mortality

Kaplan-Meier curve among patients with or without excessive fluid balance up to 90 days

Un remplissage vasculaire inapproprié

chez le patient de soins intensifs, quel

que soit le type de produit de

remplissage, peut interférer avec les

mécanismes de compensation et

aggraver le devenir [20, 21].


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2.2. Quels sont les modèles physiologiques qui expliquent la répartition et les effets des différents

types de liquides de remplissage [21] ?

The revised Starling model in health

Key updates to the original model:

overall filtration is much less tan

predicted by the original model as

the important forces are the

transendothelial pressure difference

and the plasma-subglycocalyx

oncotic pressure difference.

Interstitial oncotic pressure is not a

determinant of transvascular

filtration. There is no reabsorption

of fluid into the intravascular space

from the interstitium.

The revised Starling model during critical illness

During critical illness, loss of the

glycocalyx, reduction in the effective

circulating intravascular volume,

and expansion of the interstitial

space occur. Expansion of the

interstitial space is shown as a

relative increase in the proportion of

extravascular fluid. Infusion of

colloid solution increases the plasma

volume, while infusion of crystalloid

increases intravascular volume –

filtration remains low in both cases

when capillary pressures are low.

Conversely, oedema occurs

regardless of fluid type when

capillary pressures are supranormal.

3. Protocoles de remplissage vasculaire peropératoire et Recommandations Formalisées d’Experts

La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation publie, en 2013, des recommandations

formalisées d’experts (RFE) sur la stratégie du remplissage vasculaire peropératoire [22].

Libellé de la question : Un remplissage guidé par la mesure du volume d’éjection systolique (VES)

permet-il de diminuer la morbidité postopératoire et la durée de séjour ?

Recommandations et argumentaire : Chez les patients chirurgicaux considérés « à haut risque », il

est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du

volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de

séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients de chirurgie digestive.

GRADE I+.


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Libellé de la question : Faut-il interrompre le remplissage en l’absence d’augmentation du VES ?

Recommandations et argumentaire : Il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence

d’augmentation du VES. GRADE I+.

Libellé de la question : Faut-il réévaluer régulièrement le VES ?

Recommandations et argumentaire : Il est recommandé de réévaluer le VES et son augmentation

(ou non) en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire, en particulier lors des séquences

d’instabilité hémodynamique, afin de s’assurer de la pertinence de cette thérapeutique. GRADE I+.

Titration du remplissage guidée par le monitorage de la variation du volume d’éjection systolique

Libellé de la question : L’administration supplémentaire de cristalloïdes permet-elle la diminution

des nausées et vomissements postopératoires chez les patients bénéficiant d’une chirurgie

mineure ?

Recommandations et argumentaire : Au cours de la chirurgie « mineure », pour diminuer l’incidence

des nausées, des vomissements et le recours aux antiémétiques, il est probablement recommandé

d’administrer de 15 à 30 mL/kg de cristalloïdes. GRADE 2+.

Libellé de la question : Chez les patients présentant une altération de la fonction rénale,

l’administration d’un Hydroxyl Ethyl Amidon (HEA) est-elle envisageable ?

Recommandations et argumentaire : En présence d’une altération de la fonction rénale (notamment

d’origine septique), il est probablement recommandé d’éviter les HEA. GRADE 2+.

Libellé de la question : Quelles sont les précautions particulières pour l’administration des Hydroxyl

Ethyl Amidon (HEA) en cas de coagulopathie ?

Recommandations et argumentaire : Tous les solutés d’expansion volémique y compris les

cristalloïdes peuvent générer une coagulopathie de dilution. De plus, les HEA ont des effets propres

sur l’hémostase. Il est donc recommandé de respecter les posologies maximales des HEA (soit

33 mL/kg/24 heures le premier jour et 20 mL/kg/24 heures les deux jours suivants), et de ne pas les

utiliser chez les patients ayant des troubles de l’hémostase. GRADE 1+.

Des recommandations sont attendues quant au type de produit de remplissage proposé pour le

remplissage vasculaire guidé par le VES. Une étude prospective, randomisée contrôlée, unicentrique,

en double aveugle, tente de répondre à la question dans le cadre de la chirurgie colorectale [23].

Deux cent deux patients, à risque moyen ou élevé et bénéficiant d’une chirurgie colorectale, sont

randomisés pour recevoir soit de l’HES en solution balancée (6 % 130/0.4) soit un soluté balancé seul

(solution de Hartmann) selon un protocole d’optimisation hémodynamique. L’objectif primaire est de

mesurer l’incidence des complications gastro-intestinales à J5. Les objectifs secondaires incluent

l’incidence des complications postopératoires, la durée de séjour hospitalière, et les effets des

solutés étudiés sur la coagulation et l’inflammation. Il n’est pas montré de bénéfice clinique des HES

1er

bolus

200±50 mL en 10’

Arrêt remplissage

Baisse du VES > 10%

<10% augmentation VES

>10% augmentation VES


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pour l’optimisation hémodynamique en routine en périopératoire comparés aux cristalloïdes dans un

protocole d’administration du remplissage vasculaire peropératoire. Les données ne confirment pas

l’hypothèse que l’utilisation des HES maintient plus efficacement la circulation splanchnique et donc

réduit l’inflammation. Il n’y a pas de coagulopathie induite par les HES, ni d’augmentation des

événements thrombotiques avec les cristalloïdes. Bien que les patients du groupe HES nécessitent

moins d’apports liquidiens que dans le groupe cristalloïdes, aucun bénéfice clinique n’a pu en être

dégagé.

La société canadienne d’anesthésie propose une prise en charge du remplissage vasculaire

peropératoire dans le cadre d’une récupération améliorée après la chirurgie (ERAS) [24] :

- En préopératoire : Le but est que le patient arrive au bloc opératoire dans un état d’hydratation

correcte et d’euvolémie

- En peropératoire :

o Les besoins de remplissage vasculaire de base, durant la chirurgie, peuvent être administrés

à un débit de 1-3 ml/kg/h à l’aide d’un cristalloïde balancé. Le but devrait être de garder le

même poids qu’en préopératoire.

o Volume therapy-the fluid challenge :

� Quand une hypovolémie intravasculaire devient évidente, un fluid challenge est

recommandé pour tester la réponse clinique.

� Mais s’il n’y a pas de raison de suspecter une perte de volume et que la pression

artérielle est basse, une utilisation judicieuse des vasopresseurs semble alors

prudente.

– Goal-directed fluid therapy : un monitorage du débit cardiaque est nécessaire

pour individualiser la prise en charge. L’algorithme utilisé devra être associé à

une évaluation du patient dans son ensemble pour déterminer si un bolus de

soluté est nécessaire.

– Croiser les caractéristiques du patient et de la chirurgie pour adapter le type de

monitorage

A risk-adapted matrix to match monitoring needs to patient and surgical risk

–


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Enhanced recovery partnership recommended cases for cases for goal-directed fluid therapy

Major surgery with a 30-day mortality rate of > 1%

Major surgery with anticipated blood loss of > 500 mL

Major intra-abdominal surgery

Intermediate surgery (30-day mortality > 0.5%) in high-risk patients (age > 80 years,

history of LVF, MI, CVA, or peripheral arterial disease)

Patients with ongoing evidence of hypovolemia and/or tissue hypoperfusion (e.g.,

persistent lactic acidosis)

Unexpected blood loss and/or fluid loss requiring > 2 litres of fluid replacement

LVF: left ventricular failure; MI: myocardial infarction; CVA: cerebrovascular accident

En postopératoire :

- Encourager la reprise hydrique orale précoce

- Si une réhydratation intraveineuse est nécessaire : préférer des solutés pauvres en sodium et de

faibles volumes

Quel type de soluté dois-je utiliser ?

- Durant la chirurgie : un cristalloïde balancé

- En postopératoire : un soluté pauvre en sel. Le sérum salé 0.9% ne devrait pas être utilisé en

dehors d’indications spécifiques telles qu’une alcalose métabolique hypochlorémique liée à des

pertes digestives hautes

- Boli (seulement dans un contexte de pertes sanguines et d’hypovolémie objective) : un soluté

colloïde, mais éviter les HES quand il existe une insuffisance rénale préexistante.

Conclusion : Apports hydriques périopératoires en chirurgie digestive lourde

- Préopératoire : éviter les causes de déshydratation

- Peropératoire : un soluté balancé à un faible débit de base. Monitorer le débit cardiaque en

accord avec les conditions sous-jacentes du patient et de la chirurgie avec un dispositif non

invasif. Limiter les boli aux conditions d’hypovolémie et de pertes sanguines, et probablement

préférer les solutés cristalloïdes balancés. Place des catécholamines.

- Postopératoire : un soluté pauvre en sel

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