1 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :...
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BON USAGE DE LA NUTRITIONPARENTERALE DANS LA PRISE EN
CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :
Mélanie Robin
29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH
Evaluation des pratiques professionnellesau Centre Hospitalier de Charleville-Mézières
DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités
DE Docteur en Pharmacie
2
Morbidité et mortalité chirurgicales
Age, terrain, pathologie causale, qualité de l’acte opératoire, de l’anesthésie et des soins postopératoires… Etat nutritionnel
pronostic postopératoire!
Dénutrition chez l’opéré
Facteur de risque indépendant Aggravation du pronostic postopératoire Prise en charge +++
INTRODUCTION
3
CARACTERISTIQUESDU PATIENT OPERE
Acte chirurgical Agression Impact délétère sur l’état nutritionnel
Période postopératoire Augmentation des dépenses énergétiques Majoration du catabolisme Anorexie
Jeûne préopératoire et postopératoire Période pendant laquelle les apports oraux sont inférieurs à 60% des besoins théoriques Difficile à déterminer Elément essentiel dans la décision de support nutritionnel
Ileus paralytique Progressivité de la reprise de l’alimentation
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LA DENUTRITION, C’EST QUOI?
Altération :• De la composition corporelle• Du métabolisme• Des fonctions physiologiques
Apports
Besoins
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POURQUOI EST-ON DENUTRI?
Carence d’apports
Causes• Médicales (anorexie due à une pathologie, médicaments…)• Non médicales (précarité…)
Augmentation des besoins
Liée à une pathologie
Augmentation des pertes
• Malabsorption(résection grêle…)• Maldigestion(gastrectomie totale…)
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DENUTRITION
QUELLES SONT LES CONSEQUENCESDE LA DENUTRITION?
Immuno-dépression
Infections
Retard de cicatrisation,
Troubles trophiques
Augmentation Coûts de prise en charge Durée moyenne de séjour
Perte d’automomie
Diminution de la masse et de la
force musculaire
Augmentation de la mortalité et de
la morbidité
Pharmacocinétique des médicaments modifiée
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COMMENT PRENDRE EN CHARGELA DENUTRITION? (1)
OBJECTIF Maintenir ou restituer les fonctions essentielles de l’organisme
ARSENAL THERAPEUTIQUE
Conseils diététiques Alimentation enrichie Alimentation adaptée
Supplémentation nutritive orale Compléments nutritionnels oraux
Nutrition artificielle Nutrition entérale Nutrition parentérale (NP)
Immunonutrition
Sonde nasogastriqu
e
Gastrostomie
Jéjunostomie
8
COMMENT PRENDRE EN CHARGELA DENUTRITION? (2)
CHOIX DU SUPPORT NUTRITIONNEL
Prise en compte Etat nutritionnel du patient Situation physiopathologique Capacités d’ingestion
Principe de base
Si le tube digestif fonctionne,il faut l’utiliser.
Plus physiologique Risques de complications < à la NP Moins onéreux que la NP
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CONDITIONNEMENTS COMMERCIAUX DE LA NP
Stériles et apyrogènes
Flacons séparés Méthode ancienne
Mélanges nutritifs en poches Solution ou émulsion Complexité de sa composition Instabilité physico-chimique Statut
Fabrication hospitalière : Préparation magistrale ou hospitalière Mélange idéal
Fabrication industrielle : Autorisation de mise sur le marché Mélange standard Nécessité de les complémenter
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MODALITES D’ADMINISTRATION TYPE DE NP
Exclusive ou totale
Complémentaire
VOIE D’ADMINISTRATION Périphérique
Initiation d’une NP NP complémentaire de courte durée Non hypercalorique
Centrale Solutés hyperosmolaires Durée plus longue
MODE D’ADMINISTRATION Continue
Discontinue ou cyclique
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COMPLICATIONS ETSURVEILLANCE DE LA NP
COMPLICATIONS Mécaniques (thrombose, pneumothorax…)
Métaboliques (stéatose…)
Infectieuses (asepsie…)
SURVEILLANCEBiologique
Métabolisme glucidique (glycémie, glycosurie) Métabolisme lipidique (triglycérides, enzymes hépatiques) Equilibre hydroélectrolytique (ionogramme) Etat nutritionnel (albumine, pré-albumine)
Clinique Quotidienne Recherche des signes de surcharge ou de deshydratation Examen de la voie veineuse Pesée régulière
Evaluation de l’efficacité
Surveillance de la tolérance
Correction des carences
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NUTRITION PERIOPERATOIRERéférentiels
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EVALUATION PREOPERATOIRE DEL’ETAT NUTRITIONNEL (1)
Au plus tard au cours de la consultation d’anesthésie préopératoire
Recherche systématique des facteurs de risque de dénutrition
Modalités Mesure du poids actuel Estimation de la perte de poids Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) +- albumine
Critères de dénutrition IMC 18,5 ou IMC 21 si > 70 ans et/ou perte de poids récente 10% et/ou albuminémie < 30 g/L indépendamment de la C Réactive Protéine (CRP)
14
Stratification du risque nutritionnel
EVALUATION PREOPERATOIRE DEL’ETAT NUTRITIONNEL (2)
15
Chirurgie digestive oncologique programmée Préopératoire
• Dénutri ou non
• Durée : 5 à 7 jours Postopératoire
• Dénutri
Complications postopératoires majeures Glutamine
PLACE DE LA PHARMACONUTRITION
= Immunonutrition– Ajout en quantité supérieure à la normale de nucléotides, arg, gln, 3…– Propriétés nutritionnelles– Réponse inflammatoire, immunité, cicatrisationn synthèses endocriniennes– Diminution complications infectieuses postop, durée séjour, mortalité
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Bon usage de la nutrition parentérale dans la prise en charge
nutritionnelle périopératoire
EVALUATION DES PRATIQUES
PROFESSIONNELLES
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OBJECTIFS
Améliorer l’utilisation de la NP postopératoire
Etat des lieux de la prise en charge nutritionnelle périopératoire
Elaboration d’un plan d’actions
Prise en charge nutritionnelle périopératoire adaptée à l’état nutritionnel et aux besoins du malade
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MATERIELS ET METHODES (1)
OUTILS DE RECUEIL
Grille de recueil
Protocole d’enquête
Guide de l’enquêteur
RECUEIL DES DONNEES
Phase préopératoire
Rétrospectif
Dossiers d’anesthésie et chirurgicaux
Phase postopératoire
Prospectif
3 mois : janvier et avril 2011
Dossiers de soins
Entretien avec le patient ou le personnel soignant
J5-J8 postopératoire (idéalement J7)
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CRITERES D’INCLUSION
Patients > 18 ans
Intervention chirurgicale pouvant être à risque élevé de morbidité
MATERIELS ET METHODES (2)
CRITERES D’EXCLUSION
Patients < 18 ans
Chirurgie ambulatoire
Grossesse
Durée d’hospitalisation < 6 jours
20
103 patients inclus
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
Age et sexe
RESULTATS (1)
21
Type et nature des interventions
RESULTATS (2)
45 interventions non programmées (44%)
30 patients (29%) ont fait un séjour postopératoire en réanimation
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Exploitation des résultats
Définition de groupes de chirurgies
RESULTATS (3)
Pas de retentissement général Gravité liée au terrain Aucun impact nutritionnel spécifique Chirurgie orthopédique et traumatologique...
Touche un organe digestif Pas ou peu de retentissement nutritionnel Cholécystectomies, splénectomies, viscérolyses d’anses grêles...
Pas d’interférence avec le tube digestif Chirurgie lourde, souvent carcinologique A risque de dénutrition Néphrectomies, prostatectomies radicales...
Segments digestifs directement touchés Retentissement nutritionnel +++ Gastrectomies, colectomies, résections recto-sigmoïdiennes ou grêliques...
13 chirurgies oncologiques (32%)
23
Patients à risque de dénutrition
92 patients (89%)
Facteurs de risque les plus fréquents :
Age > 70 ans (59%)
Polymédication (48,5%)
Pathologie chronique (36%)
Associés chez un même patient!
RESULTATS (4)
24
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE
RESULTATS (5)
25
IMC aurait pu être calculé dans 71 dossiers!
IMC calculé a posteriori
RESULTATS (6)
26
ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE
RESULTATS (7)
Parmi les 30 sujets dénutris, aucun n’a été étiqueté comme tel dans son dossier.
27
RESULTATS (8) 75 %< 25 kcal/kg/j56 %
28
BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE
RESULTATS (9)
• 28 patients (27%) ont bénéficié d’une NP
• 2 patients sous glutamine
• Type d’interventions chirurgicales :Groupes chirurgies
Taux de réponse : 100,0%
Nb
Chirurgie périphérique 2
Chirurgie digestive mineure 3
Chirurgie non digestive majeure 0
Chirurgie digestive majeure 23
Total 28
7,1%
10,7%
0,0%
82,1%
• Initiation en réanimation polyvalente (64%)
29
RESULTATS (10) Fonctionnalité du tube digestif
NPn=28
Tube digestif fonctionnel
n=5
Tube digestif non fonctionnel
n=23
Alimentation orale présente mais
insuffisante+
NE tentée mais soldée par un
échecn=1
Alimentation orale absenten=4
NE insuffisanten=1
NE tentée mais soldée par un
échecn=1
NE non tentée n=2
30
RESULTATS (11) Pertinence de la prescription
Délai post-opératoire pour l'initiation de la nutritionparentérale
Taux de réponse : 100,0%
Nb
J0 2
J1 10
J13 1
J2 7
J3 2
J4 2
J5 1
J7 2
J8 1
Total 28
J0 (7,1%)
J1 (35,7%)
J13 (3,6%)J2 (25,0%)
J3 (7,1%)
J4 (7,1%)J5 (3,6%)
J7 (7,1%)J8 (3,6%)
• Délai d’initiation de la NP postopératoire
Manque d’anticipation
39% des patients : NP initiée > J2
31
RESULTATS (12) Pertinence de la prescription
• Durée de la NP
Moyenne = 9,7 jours [1, 33]
Forte dispersion :
Durée < 7 jours pour 14 patients (58%)
• Supplémentation en micronutrimentsAjout de vitamines, minéraux, oligo-éléments en fonction du service d'initiation de la NP
Oui Non
Chirurgie
Réanimation
4 6
18 0 100%
40% 60%Chirurgie
Réanimation
32
RESULTATS (13) Surveillance de la NP
• Avant instauration de la NP
33
RESULTATS (14) Surveillance de la NP
• Après instauration de la NP
34
DISCUSSION (1)
Indicateur pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) « dépistage des troubles nutritionnels » 2009 et 2010
Résultats attendus
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%
50,00%60,00%70,00%80,00%
Mention du poids Mention de lavariation du poids
avantl'hospitalisation
Mention de l'IMC
CH Charleville
Services de chirurgie
35
DISCUSSION (2)
Faible dépistage préopératoire de la dénutrition
Diagnostic non établi
Manque de sensibilisation
Place de l’IMC sous-estimée Calcul automatisé ?
Recommandations non suivies Méconnaissance Difficulté à faire évoluer les pratiques
Multiplicité des intervenants Absence d’organisation centralisée
Prise en charge nutritionnelle
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Bon usage de la NP
DISCUSSION (3)
Non conformité Durée Modalités d’administration Supplémentation en micronutriments Surveillance
Imprécision et incohérence des prescriptions Méconnaissance des produits référencés
NP perçue comme plus simple à gérer Risques > à la nutrition entérale!
Grande diversité d’attitudes médicales Aucune continuité des soins interservices et intraservices
Service et prescripteur dépendant
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PerspectivesDISCUSSION (4)
Sensibilisation Restitution
• Services de chirurgie et d’anesthésie• COMEDIMS, CLAN, CME
Information Produits de NP référencés
• Elaboration d’un poster• Rédaction de fiches de bon usage
Formation Nutrition artificielle et à l’immunonutrition
• Place de chaque thérapeutique• Conditions de mise en place et de surveillance
Renforcer la qualité des prescriptions Support de prescription
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CONCLUSION Dénutrition : problème de santé publique
dépistage et prise en charge précoce et adaptée +++
Sécuriser les évaluations nutritionnelles Codages plus fréquents Améliorer la prise en charge nutritionnelle périopératoire
sensibilisation, information et formation
Mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé
Nutrition = soin et pluridisciplinarité Action du CLAN Critère qualité
Limiter l’aggravation de la dénutrition nosocomiale par non sensibilisation et méconnaissance
« Nourrir, c’est soigner »
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Merci pour votre attention
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BON USAGE DE LA NUTRITIONPARENTERALE DANS LA PRISE EN
CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :
Mélanie Robin
29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH
Evaluation des pratiques professionnellesau Centre Hospitalier de Charleville-Mézières
DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités
DE Docteur en Pharmacie