PONTAGE AORTO CORONARIEN

CŒUR BATTANT

VERSUS

CEC

Ahmed Aziz KHALIFAChef de CliniqueCHU BREST

Il y a près de 40 ans, la chirurgie de revascularisation coronaire révolutionnait le monde de la cardiologie et de la chirurgie.

Le chirurgien d'origine russe Vasilii Kolesov, dès 1963, procédait à des revascularisations coronariennes avec l'utilisation de l'artère mammaire interne. Il démontra alors que le pontage mammo-coronarien pouvait être utilisé pour le

soulagement de l'angor chronique aussi bien que l'angor instable et pouvait même, dans certaines circonstances, être pratiqué en infarctus aigu du

myocarde

Avec l'arrivée de la chirurgie coronarienne sous CEC popularisée par René Favaloro de la Cleveland Clinique au début des années 1970, le glas semblait

bien avoir sonné pour la chirurgie coronaire «off-pump»

L'avènement des stabilisateurs au milieu des années 1990 vint toutefois bouleverser la chirurgie coronarienne et engendrer une remise en question de

l'utilisation de la CEC.

La revascularisation myocardique à cœur battant (PCB) versus CEC (PCEC) reste un sujet de débat

Mortalité hospitalièreMorbidité opératoire

souffrance myocardique per opératoirecomplications neurologiquescomplications rénalessyndrome inflammatoirecomplications respiratoirescomplications hémorragiquescomplications infectieuses

Perméabilité des pontages

• LA MORTALITE HOSPITALIERE

Dans la plupart des études, la mortalité opératoires entre groupe PCB et PCEC est soit identique soit inférieure dans le groupe PCB

1.1% 1.4%

28.5%

7.7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

faible risque opératoire haut risque opératoire

CECCB

(BHACAS 1&2, Magee, Arom)

La population à haut risque bénéficiant de l’amélioration des résultats par la chirurgie de PCB regroupait

les atteintes du tronc commun

Les fractions d’éjection basse (<30%)

les réinterventions

Les urgences

Les octogénaires

LA MORBIDITE OPERATOIRE

* La souffrance myocardique

Plusieurs études montrent que

les CKMB (indice de souffrance myocardique)

sont réduits

chez les patients opérés à cœur battant

(Nathoe, Angelini, Puskas)

LA MORBIDITE OPERATOIRE Les Complications neurologiques

Les groupes des patients à risques(age supérieur à 75 ans, athérome carotidien, athérome crosse aortique) semblent bénéficier du PCB en termes d ’accidents

neurologiques sévères postopératoires

CLEVELAND comparant 2 groupes

PCEC 118 140 pts PCB 11 717 pts

AVC 4.6% AVC 2.5%

LA MORBIDITE OPERATOIRE *Le Syndrome inflammatoire

Les études randomisées comparant chirurgie coronaire à cœur battant pour éviter l'ischémie globale de reperfusion ont démontré que l'absence de CEC diminuait de façon

significative la libération des médiateurs de l'inflammation.

Cliniquement ces différences se sont traduites par une

incidence abaissée d'infection postopératoire et un séjour

hospitalier plus court.

LA MORBIDITE OPERATOIRE *Les Complications rénales

Le risque d ’insuffisance rénale postopératoire n’apparaît pas clairement réduit par l ’absence de

CEC

LA MORBIDITE OPERATOIRE

*Complications

respiratoires

hémorragiques et

infectieuses

Les travaux disponibles confirment que le PCB diminue

le taux de transfusions

le délai d ’extubation et

les complications infectieuses

La perméabilité des Pontages

• Plusieurs auteurs remettent en cause la qualité des anastomoses faites à cœur battant (Gundry, Kim, lund)

• Une publication récente a fait état d'une perméabilité légèrement inférieure chez le patient à cœur battant (MacGillivray. Patency and the Pump – The risks and benefits of off-pump CABG. N

Engl J Med 2004 ) alors que deux autres études randomisées ont démontré une perméabilité comparable. (Keith M, Bonneau D. An evaluation of beating heart vs arrested heart coronary artery bypass grafting. Circulation 2003)

En résumé

Avantages immédiats: la diminution du risque opératoire

Versus

Inconvénients à long terme: une perméabilité moindre des pontages

L’EXPERIENCE BRESTOISE

Cette étude comporte 690 patients opérés par un seul chirurgien

Entre janvier 2000 et janvier 2007

256

434cœur battant

CEC

TYPE D’INTERVENTION REALISEE

* p < 0,05

0

50

100

150

200

250

300

1 PC 2 PC 3 PC* 4 PC*

PCEC

PCB

TYPE D’INTERVENTION REALISEE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

RECONSTRUCTIONCORONAIRE

ENDARTERECTOMIE+RC

PCEC

PCB

TYPE D’INTERVENTION REALISEE SOUS CEC

92%

RECONSTRUCTIONCORONAIRE

PONTAGESCLASSIQUES

91%

9%

RECONSTRUCTIONCORONAIRE

PONTAGES CLASSIQUES

TYPE D’INTERVENTION REALISEE A CŒUR BATTANT

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

ACX

PCEC

PCB

TYPE D’INTERVENTION REALISEE

TYPE DE GREFFON UTILISE

94%89%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CEC CB

PC/ART

PC/GV

MORTALITE HOSPITALIERE

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

PCEC PCB

M PREDITE

M OBSERVEE CEC

M OBSERVEE CB

MORTALITE HOSPITALIERE

* p < 0,05

• DISCUSSION

Il paraît évident que réaliser une anastomose coronaire à cœur battant présente plus de difficultés que la réalisation de cette même

anastomose en CEC sur un cœur arrêté

Il est probable qu’avec des coronaires de bon calibre, avec une bonne exposition et une bonne stabilité, PCB et PCEC font jeu

égal

A l’inverse sur des coronaires de petit calibre, des coronaires atteintes de façon diffuse par la maladie athéromateuse

(reconstruction ou endarterectomie), des coronaires difficiles à exposer (réseau circonflexe et rétroventriculaire) la CEC et la

clampage aortique apportent une sécurité et un confort permettant de réaliser des anastomoses de qualités

Selon la littérature, la chirurgie coronaire à cœur battant devrait s'appliquer principalement aux patients chez qui le chirurgien désire éviter les effets secondaires de la CEC.

les patients âgés

ou atteints de comorbidité

la maladie pulmonaire bronchique chronique

l'insuffisance rénale

ou dommage cérébral ancien

Ces indications peuvent également être élargies aux

patients présentant des particularités anatomiques telles qu'une aorte ascendante fortement calcifiée où les risques d'embolies sont élevés en chirurgie conventionnelle.

patients porteurs d'anomalie du système de coagulation.

La procédure peut aussi présenter certains avantages économiques surtout lorsqu'une instrumentation recyclable est utilisée.

Les principales contre-indications à la chirurgie à cœur battant sont

L’instabilité hémodynamique en préopératoire.

L'hypertension pulmonaire et l'insuffisance mitrale ischémique modérée (plus instables au cours de la

chirurgie)

La maladie coronarienne diffuse

Les cardiomyopathies dilatées

(augmentent le niveau de difficulté technique de la chirurgie)

CONCLUSION

On peut affirmer que la technique du PCB ne doit pas s ’opposer au PCEC mais doit être incluse par le chirurgien

cardiaque dans son arsenal thérapeutique

PCB est une technique qui a ses propres indications mais aussi ses inconvénients notamment en ce qui concerne la

qualité des anastomoses surtout sur des coronaires atteintes d ’une maladie athéromateuse diffuse nécessitant

une reconstruction ou endartériectomie

« Les bénéfices à court terme ne doivent pas compromettre les résultats à long terme »

MERCI