PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE D’UN PATIENT … · 2019. 12. 9. · PRISE EN CHARGE...
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ECOLE D’INFIRMIER(E)S ANESTHESISTES DIPLOME(E)S D’ETAT PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE D’UN PATIENT DOULOUREUX CHRONIQUE Évaluation des pratiques professionnelles au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers Par Marie-Pierre GOURBAULT Sous la direction de Docteur Hervé LANQUETOT Médecin Anesthésiste Réanimateur – CHU de Poitiers Madame Aurélie CHASSAT Infirmière Anesthésiste Diplômée d’État – CHU de Poitiers Septembre 2019 UE 7 : MEMOIRE PROFESSIONNEL En vue de l’obtention du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste
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ECOLE D’INFIRMIER(E)S ANESTHESISTES DIPLOME(E)S D’ETAT
PRISEENCHARGEPERIOPERATOIRED’UNPATIENTDOULOUREUXCHRONIQUE
ÉvaluationdespratiquesprofessionnellesauCentreHospitalierUniversitairedePoitiers
Par
Marie-PierreGOURBAULT
Sousladirectionde
DocteurHervéLANQUETOTMédecinAnesthésisteRéanimateur–CHUdePoitiers
MadameAurélieCHASSATInfirmièreAnesthésisteDiplôméed’État–CHUdePoitiers
Septembre2019
UE7:MEMOIREPROFESSIONNEL
Envuedel’obtentiondudiplômed'Etatd'infirmieranesthésiste
PRÉFET DE LA RÉGION NOUVELLE-AQUITAINE
Charte anti-plagiat de la Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Nouvelle-Aquitaine
La Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Nouvelle-Aquitaine délivre sous l’autorité du Préfet de région les diplômes du travail social et des auxiliaires médicaux et sous l’autorité du Ministre chargé des sports les diplômes du sport et de l’animation. Elle est également garante de la qualité des enseignements délivrés dans les dispositifs de formation préparant à l’obtention de ces diplômes. C’est dans le but de garantir la valeur des diplômes qu’elle délivre et la qualité des dispositifs de formation qu’elle évalue que les directives suivantes sont formulées à l’endroit des étudiants et stagiaires en formation. Article 1 : Tout étudiant et stagiaire s’engage à faire figurer et à signer sur chacun de ses travaux, deuxième de couverture, l’engagement suivant :
Je soussigné…………………………………………….
atteste avoir pris connaissance de la charte anti-plagiat élaborée par la DRDJSCS Nouvelle-Aquitaine et de m’y être conformé.
et certifie que le mémoire/dossier présenté étant le fruit de mon travail personnel, il ne pourra être cité sans
respect des principes de cette charte
Fait à …………………………. Le Suivi de la signature. Article 2 : « Le plagiat consiste à insérer dans tout travail, écrit ou oral, des formulations, phrases, passages, images en les faisant passer pour siens. Le plagiat est réalisé de la part de l’auteur du travail (devenu le plagiaire) par l’omission de la référence correcte aux textes ou aux idées d’autrui et à leur source »
1.
Article 3 : Tout étudiant, tout stagiaire s’engage à encadrer par des guillemets tout texte ou partie de texte emprunté(e) ; et à faire figurer explicitement dans l’ensemble de ses travaux les références des sources de cet emprunt. Ce référencement doit permettre au lecteur et correcteur de vérifier l’exactitude des informations rapportées par consultation des sources utilisées. Article 4 : Le plagiaire s’expose aux procédures disciplinaires prévues au règlement intérieur de l’établissement de formation. En application du Code de l’éducation
2 et du Code pénal
3, il s’expose également aux poursuites et peines
pénales que la DRDJSCS Nouvelle-Aquitaine est en droit d’engager. Cette exposition vaut également pour tout complice du délit. _____________ 1 Site Université de Genève http://www.unige.ch/ses/telecharger/unige/directive-PLAGIAT-19092011.pdf
2 Article L. 331-3 du Code de l’éducation : « les fraudes commises dans les examens et les concours publics qui ont pour objet l’acquisition
d’un diplôme délivré par l’Etat sont réprimées dans les conditions fixées par la loi du 23 décembre 1901 réprimant les fraudes dans les examens et concours publics ». 3 Articles 121-6 et 121-7 du Code pénal.
1
REMERCIEMENTS
Je remercie toutes les personnes qui m’ont aidée à l’élaboration de ce mémoire en
particulier:
LeDocteurHervé LANQUETOT,MédecinAnesthésisteRéanimateur auCHUdePoitiers,
poursadisponibilité,sabienveillanceetsesconseilsquim’ontguidéedansl’orientationde
montravailderecherche.Vosqualitésdepédagogue,m’ontpermisdefaireprogresserma
réflexionetdemeneràtermecetravail.
ÀAurélieCHASSAT, InfirmièreAnesthésisteDiplôméed’État, pour le tempsqu’ellem’a
consacrélorsdelarédactionetdelamiseenformedemonmémoire.Merciégalementde
m’avoirrassuréetoutaulongdecesdeuxannées.
Àl’équipeencadrantedel’écoled’Infirmier(e)sAnesthésistesdePoitierspourlaqualitéde
leurenseignementainsiqueSandrapoursonécouteetsavisiontoujoursoptimiste.
À ma sœur, Laure, pour ses précieuses relectures, son soutien constant pendant les
momentsdifficiles.
Mercipourcettegrandecomplicitéquinousunit.
Àmesparentsetbeauxparentspourvotreprésenceànoscôtés,votreaidedansnotrevie
quotidienne,mercipour«vosbonspetitsplats»etpourlagarderiedumercredi.
ÀFabienetmesprincesses,pourvotreamourquiaétémaressourcependantcesdeux
ans. Merci pour vos nombreuses concessions, votre patience, vos mots et câlins
réconfortantsquim’ontpermisdesuivrecetteformation.
Vousêtesmaréussite,jevousaime…
SOMMAIRE
INTRODUCTION.............................................................................................................1
I.RAPPELS.....................................................................................................................31.Ladouleurchronique..........................................................................................................3
1.1.Laprévalence.....................................................................................................................3
1.2.L’aspectmultidimensionneldeladouleur.........................................................................3
1.3.L’hyperalgésieinduiteparlesmorphiniques.....................................................................3
2.RecommandationsdelaSFAR............................................................................................42.1.Gestionpériopératoiredestraitementschroniques.........................................................4
2.2.Recommandationssurladouleurpostopératoire.............................................................5
2.3.ProtocoleinstitutionnelduCHUPoitiers:.........................................................................5
II.ETUDE.......................................................................................................................61.Typed’étude......................................................................................................................62.Objectifsdel’étude............................................................................................................6
2.1.Objectifprincipal...............................................................................................................6
2.2.Objectifsecondaire............................................................................................................7
3.Matérieletméthode..........................................................................................................73.1.Critèresd’inclusion............................................................................................................7
3.2.Critèresdenon-inclusion...................................................................................................7
3.3.Critèresd’exclusion...........................................................................................................83.4.Traitementetrecueildesdonnées....................................................................................8
3.5.Outilsstatistiques..............................................................................................................9
III.RESULTATS..............................................................................................................101.Caractéristiquesdelapopulationétudiée.........................................................................102.Résultatsdel’objectifprincipal.........................................................................................12
2.1.Évaluationdel’attitudedegestiondutraitementhabituelàviséeantalgiquedupatient
enprémédication...................................................................................................................13
2.2.Évaluationdel’attitudedegestiondutraitementhabituelàviséeantalgiquedupatient
enpostopératoire...................................................................................................................13
2.3.Évaluationdelastratégied’anesthésieetdesdosesdemorphinomimétiqueset
adjuvantsadministrésenperopératoire................................................................................14
2.4.ÉtudedelaprescriptiondelaPCAenpostopératoireenSSPI........................................14
2.5.RésultatsdelamiseenapplicationdesrecommandationsdelaSFAR...........................15
3.Résultatsdel’objectifsecondaire.....................................................................................163.1.AnalyseunivariéesurladuréedeséjourenSSPIcomparantlegroupeayantsuiviles
recommandationsdelaSFAR(Ro)augroupelesayantpartiellementsuivies(Rp)...............16
3.2.AnalyseunivariéeévaluantladouleurdupatientenSSPIencomparantlegroupeayant
suivilesrecommandationsdelaSFAR(Ro)augroupelesayantpartiellementsuivies(Rp).16
3.3.Analyseunivariéesurl’apparitiond’effetssecondairesenSSPIencomparantlegroupe
ayantsuivilesrecommandationsdelaSFAR(Ro)augroupelesayantpartiellementsuivies
(Rp).........................................................................................................................................18
IV.ANALYSEETDISCUSSION.........................................................................................191.Donnéesdémographiques................................................................................................192.Objectifprincipal..............................................................................................................19
2.1.Comparaisonentrel’étatdeslieuxfaitauCHUdePoitiersetlesdernières
recommandationsdelaSFAR.................................................................................................19
1
2.2.1.Gestionpréopératoiredestraitementschroniques...............................................................192.2.2.Gestionpostopératoiredestraitementschroniques..............................................................202.2.3.Stratégied’anesthésieenperopératoire................................................................................21
3.Objectifsecondaire...........................................................................................................223.1.ImpactsurladuréedeséjourenSSPI.............................................................................22
3.1.1.ÉvaluationdeladouleurenSSPI.............................................................................................233.1.2.Apparitiond’effetssecondairesenSSPI.................................................................................23
V.LIMITESDEL’ÉTUDE.................................................................................................24
VI.PROPOSITIONSETPERSPECTIVES............................................................................25
CONCLUSION................................................................................................................26
REFERENCESBIBLIOGRAPHIQUES.................................................................................27ANNEXES
1
INTRODUCTION Depuis la circulaire de 1994 (DGS/DH n°94-3) du ministère de la Santé relative à
l’organisationdelapriseenchargedeladouleurchronique,l’évaluationetletraitement
deladouleurchroniqueestuneprioriténationale.
Les recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2008
définissentlesyndromedouloureuxchroniquecomme«unsyndromemultidimensionnelexprimé par la personne, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque ladouleurexpriméepersisteouestrécurrenteau-delàdecequiesthabituelpour lacauseinitiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraine une détériorationsignificativeetprogressivedescapacitésfonctionnellesetrelationnellesdupatient»[1].
Lepatientdouloureuxchroniqueestplusvulnérableàladouleurpostopératoire.
Plus la douleur préopératoire est intense plus le risque de douleur aigüe sévère et
persistanteaugmente.
Différents auteurs ont montré que la prise d'opiacés au long cours entraine une
hyperalgésie en préopératoire [2-3] mais aussi une trajectoire douloureuse avec des
intensitésplusélevéesenpostopératoire[4].
Lapriseenchargedeladouleurpostopératoireestuneprioritéquotidiennedeséquipes
soignantes travaillant au bloc opératoire et dans les salles de surveillance post
interventionnelles(SSPI).
Aucoursdecesdernièresannées,lepourcentagedepatientsquireçoiventdesopioïdes
pourtraiterdesdouleurschroniquesaconsidérablementaugmenté.Uneétudeaméricaine
montre une prévalence plus importante de patients sous opioïdes en chirurgie
orthopédique[5].
Il nous a donc semblé intéressant d’évaluer la prise en charge du patient douloureux
chronique en chirurgie rachidienne qui semble être une situation quotidiennement
rencontréeparleséquipesd'anesthésie.
Dansnotrepratiqueprofessionnelle,enSSPIduCentreHospitalierUniversitaire(CHU)de
Poitiers, nous avons été interpellés par la réelle complexité dans la prise en charge
antalgique et analgésique de ce patient particulier. Il nous a semblé opportun, de
rechercher les facteurs périopératoires prédictifs à la douleur pour ainsi adapter et
individualiserlapriseenchargedupatient.
AuCHUdePoitiersunprotocoleinstitutionnelde2013surlaperfusionintraveineusepour
analgésieautocontrôlée(PCA)postopératoirechezlepatientdouloureuxchroniqueaété
établi.
2
Les recommandations d'experts de 2009 de la société Française d’Anesthésie et de
Réanimation (SFAR)définissent les stratégiesdegestionpériopératoiredes traitements
chroniquesdupatient.
LaSFARélaboreen2016denouvellesrecommandationssurladouleurpostopératoireet
en2017ellepublie«Endormirunpatientdouloureuxchronique?».
Lebutdecetravailestd’évaluerlespratiquesprofessionnellesauCHUdePoitierssurla
priseenchargepériopératoiredupatientsouffrantd'unedouleurchronique,encherchant
àsavoirsielleestsuperposableàlalittératureproposée.
3
I. RAPPELS
1.Ladouleurchronique
1.1. La prévalence
SelonlesdonnéesépidémiologiquesdelaHAS,ilestdifficiled’évaluerlaprévalencedela
douleur chroniquedans lapopulation généraledu fait desdéfinitions et desméthodes
diversesderecueildedonnées.Ellevariede10,1%à55,2%.Cependantilexisteuneplus
forte prévalence chez la femme et la personne âgée avec prédominance de douleurs
musculosquelettiques[1].
1.2. L’aspect multidimensionnel de la douleur
LeconceptdedouleurmultidimensionnelleaétémodéliséparFrançoisBoureau,médecin
spécialiséenneurophysiologieetdansletraitementdeladouleur[6].
Dansceconceptondistingue:
- Ladouleurparexcèsdenociception,causéeparundommagetissulaire.
- Ladouleurneuropathiquequirésulted'unelésionnerveuseoud'unemaladiedu
systèmenerveuxcentraloupériphérique.
- Ladouleurpsychogènecauséeparunesouffrancepsychiquequis'exprimeparle
corps.
FrançoisBoureaumetenavantlesrelationsexistantesentrel’aspectpluridimensionnelde
ladouleuretlesfacteursenvironnementaux,professionnels,familiaux,sociauxetculturels,
propresàchaqueindividu(AnnexeI).
L’ensembledecesfacteursvontintervenirdanslamodulationdeladouleurchronique.
1.3. L’hyperalgésie induite par les morphiniques
Lepatientdouloureuxchroniqueestunpatientavecunegrandevulnérabilitéàladouleur.
L’utilisationd’opioïdesexposeàdesphénomènesde tolérance, conduisantàdeseffets
hyperalgésiques.
D’aprèsleProfesseurSimonnet,lessubstancesopiacéesactiventdessystèmesinhibiteurs
delanociception(analgésie)maisaussivialesrécepteursN-méthyl-D-aspartate(NMDA),
dessystèmesfacilitateursdelanociception(hyperalgésie,allodynie)[7].
Le développement de la tolérance résulte de l’activation progressive de systèmes
d’opposition(ousystèmepronociceptif)parlesopiacés.
En effet, la stimulation du récepteur NMDA par le glutamate (neurotransmetteur
excitateur),liéeàl’activationdurécepteuropioïde(plusspécifiquementlerécepteurmu),
ouvresoncanalioniquelibérantl’ionMagnésiumetentrainel’entréemassivedeCalcium
4
intracellulaire.C’estlagenèsedesétatsd’hyperexcitabilitédesfibresnerveusessensitives
centrales, menant à une down-regulation des récepteurs opioïdes et une réponse
exacerbéedelatransmissionnociceptive(effetpronociceptif).
Ainsil’activationdessystèmesfacilitateursdelanociceptionparlessubstancesopioïdes
induitunehyperalgésieimmédiateetréduitleureffetanalgésique[8].
De récentes étudesontmontréque l’hyperalgésie était d’autant plusmarquéeque les
doses d’opiacés étaient élevées. En pratique clinique, cette hyperalgésie a étémise en
évidence avec l’utilisation du Rémifentanil ayant une pharmacocinétique d’élimination
rapide[9].
Lors d’un traitement morphinique au long cours, la tolérance chronique va nécessiter
l’augmentationdesdosesdemorphinepourobtenirlemêmeeffetantalgique.
2.RecommandationsdelaSFAR
2.1. Gestion périopératoire des traitements chroniques
Selon le Comité des référentiels de la SFAR [10], les recommandations formalisées
d’experts de juin 2009 sur la prise en charge des patients traités par des opioïdes
préconisent:
- Depoursuivreenpréopératoireladosehabituelledemorphine,ouladoseéqui-
analgésiqued’unautreopioïde.
- Unpatchdefentanylnedoitpasêtreenlevédans lapériodepériopératoireou
alorsunesubstitutionparunautreopioïdedoitêtreprescrit.
- Lesevragedesmorphiniquesdepalier2peutavoirdesconséquencescliniques
graves.Ilsdoiventêtrepoursuivis,voiresubstituésparunautreopioïde,ycompris
dupaliersupérieurenprenantencomptelesdoseséquianalgésiques.
- Il est recommandé de poursuivre en périopératoire les traitements par
antiépileptiques,parantidépresseurs,etparbenzodiazépinesàviséesantalgique.
- Arrêt recommandé des anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour les
chirurgiesàrisquehémorragique.
- Ilestrecommandédepoursuivre l’administrationde laperfusiondesdispositifs
thérapeutiquesàviséeanalgésiquetoutaulongdelapériodepériopératoirepour
éviterl’apparitiond’unsevrage.
- En présence d’un stimulateur médullaire, il est recommandé de ne pas faire
d’anesthésieetoud’analgésiepérimédullaire.Lesprécautionsd’utilisationaubloc
opératoiresontcellesapplicablesauxstimulateurscardiaques.
5
2.2. Recommandations sur la douleur postopératoire
La SFAR, en juin 2016, a réactualisé les recommandations concernant la douleur
postopératoire[11].
Pourlespatientsvulnérableslebénéficedelakétamineestmajorémontrantunintérêtà
lafoisàcourtetàlongterme.L’utilisationdeKétamineàfaiblesdosesenperopératoire
permet de diminuer l’intensité de la douleur postopératoire (DPO) aiguë pendant 24
heures, de diminuer la consommation de morphine postopératoire et de réduire la
survenuedenausées-vomissementspostopératoires(NVPO).
L’administrationdekétaminechezunpatientsousanesthésiegénéralesefaitàladosede
0,5mg/kg (dose maximale) après l’induction anesthésique (pour éviter les effets
psychodysleptiques), puis en administration continue si la durée de la chirurgie est
supérieureà2heuresà ladosede0,125à0,25mg /kg/h. Laperfusion seraarrêtée30
minutesavantlafindelachirurgie.
Iln’estpasrecommandéd’utiliserl’associationmorphineetkétaminedanslaPCA.
L’utilisationsystématiquedesgabapentinoïdesenpériopératoiren’estpasrecommandée.
LaréductiondelaDPOdespremières24heuresetdesbesoinsenmorphiquessontprésent
auprixd’effetssecondairesfréquentsetgênantscommeunesédation,desvertigesoudes
troublesoculaires.Lesdifférentesméta-analysesréaliséesentermesdepréventiondela
douleur chronique post chirurgicale (DCPC) concluent à l’absence d’effets des
gabapentinoïdes [12]. En postopératoire, seuls les patients opérés de chirurgie
pronociceptives comme la chirurgie du rachis semblent tirer le plus de bénéfices des
gabapentinoïdes.
Ilestégalementrecommandéd’utiliseraumaximumlesanesthésiqueslocauxdanslebut
de diminuer la douleur postopératoire et d’améliorer la réhabilitation. La lidocaïne
administrée par voie systémique, présente des propriétés analgésiques, anti
hyperalgésiquesetanti-inflammatoires.
2.3. Protocole institutionnel du CHU Poitiers :
Perfusionintraveineusepouranalgésieauto-contrôlée(PCA)postopératoirechezlepatient
douloureuxchronique(AnnexeII).
Ceprotocoleétablienjuin2013apourbutderépondreauxbesoinsdefondetauxbesoins
aigus en morphine des patients en traitement de douleur chronique sous
morphinomimétiquesaulongcoursadmisenSSPIensuited’intervention.
Le schéma se base sur une administration continue conjointe à la possibilité
d’administrationdebolus.Uneprescriptionpersonnaliséeadaptéeauxbesoinsdupatient,
estbaséesurlaconsommationjournalièred’opiacésconvertieendosetotalejournalière
équivalentedemorphineintraveineuse(IV).
6
Leschémaposologiqueestadministréà l’aided’unprogrammepardespompesdePCA
Rythmic™ Evolution. L’infirmière de SSPI programme la pompe selon la prescription
médicale.Lepatientestsurveilléaumoins1h30aprèsledébutdelaPCAenSSPI.
II. ETUDE
1.Typed’étude
Ils’agitd’uneétudemonocentrique,rétrospectiveetdescriptive.
D’unepart,elleapermisd’évaluer lespratiquesprofessionnelles sur lapriseencharge
périopératoire du patient souffrant d’une douleur chronique au CHU de Poitiers en
chirurgierachidienne,puisdelescomparerauxrecommandationsdelaSFAR.
D’autre part, elle a mis en parallèle la prise en charge analgésique et antalgique
périopératoiredupatientsurladuréedeséjourenSSPI.
L’étudeaprisencomptedespatientsadultessousmorphinomimétiquesenpréopératoire,
opérés sous anesthésie générale (AG) avec intubation dans le cadre d’une chirurgie
rachidienneprogrammée.
Lesdonnéesontétérecueilliesentrele1ermars2017etle21décembre2018,auCHUde
Poitiers.
Ce travail étant purement rétrospectif et observationnel, il n’a pas été nécessaire de
demanderetd’obteniruneautorisationauprèsduComitédeProtectiondesPersonnes
(CPP).
UnedemandeauprèsdelaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés(CNIL)
aétéfaiteaupréalable(AnnexeIII).
2.Objectifsdel’étude
2.1. Objectif principal
L’objectifprincipaldecetteétudeaétédefaire:
• Dansunpremiertemps,unétatdeslieuxdespratiquesprofessionnellesauCHUde
Poitiers, concernant la prise en charge périopératoire des patients douloureux
chroniquesopéréssousAGenchirurgierachidienne.
Lescritèresd’évaluationontété:
- L’attitudedegestiondutraitementantalgiquehabitueldupatientenpréet
postopératoire.
- La stratégie d’anesthésie choisie et les doses de morphinomimétiques et
adjuvantsadministrésenperopératoire.
7
- Laprescriptiondemorphinepostopératoire,adaptéeàlaproblématiquedela
douleurchronique.
• Dansundeuxièmetemps,cetteévaluationdespratiquesauseinduCHUdePoitiers
aétécomparéeauxdernièresrecommandationsdelaSFARafinderechercherleur
adéquation.
2.2. Objectif secondaire
L’objectifsecondairedecetteétudeaété:
• Deconnaîtrel’impactdelapriseenchargeanalgésiqueetantalgiquepériopératoire
dupatientdouloureuxchroniquesurladuréedeséjourenSSPI.
Lescritèresd’évaluationontété:
- D’évaluerl’effetdecettepriseenchargesurlaDPO,surlaconsommationdes
morphiniquesetdesantalgiquesenpostopératoire.
- Derelever lasurvenued’effetssecondairesenSSPI(nausées,vomissements
post-opératoires(NVPO),dépressionrespiratoireetrétentionurinaire).
3.Matérieletméthode
3.1. Critères d’inclusion
Ont été inclus dans l’étude, les patients opérés sous AG avec intubation en chirurgie
rachidienneprogrammée,ayantuntraitementmorphiniqueaulongcoursassociéounon:
• à une prise d’analgésiques non morphiniques (AINS, antiépileptiques,
antidépresseurs,benzodiazépines)
• à des dispositifs thérapeutiques à visées analgésiques (stimulateurs médullaires,
cathétersintrathécauxetpérimédullaires).
3.2. Critères de non-inclusion
Lespatientsquiontprésenté l’unedescaractéristiquessuivantesn’ontpasété retenus
pourl’étude:
- Personnesmineures.
- Personnessoustutelles.
- Personnes présentant des difficultés de compréhension : troubles cognitifs,
patientsneparlantpaslefrançais.
- Personnestoxicomanes.
- Personnesopéréesenchirurgieurgente.
- Chirurgiesousanesthésiegénéralesansintubation.
- ExtubationenSSPI.
8
3.3. Critères d’exclusion
- Donnéesmanquantes.
3.4. Traitement et recueil des données
Pour l’étude rétrospective, toutes les données relevées ont été extraites des dossiers
médicaux informatisés répertoriés dans la base de données du logiciel d’anesthésie
DIANE®,entrele1ermars2017etle21décembre2018.Ellesontétéanonymiséesparordre
derécupérationpuisenregistréesdansuntableurEXCEL®(MicrosoftCorp).
Les données des patients ont été traitées et présentées sous forme de données
descriptives.
Lesparamètresrelevésontétélessuivants:
Périodepréopératoire:
- Age,sexe,poids,taille,indicedemassecorporelle(IMC)
- AntécédentsmédicauxetscoreAmericanSocietyofAnesthesiologists(ASA)
- Traitement habituel : morphiniques, analgésiques non morphiniques (AINS,
Antiépileptiques, Antidépresseurs, Benzodiazépines), stimulateursmédullaires et
cathétersintrathécauxetpérimédullaires
- Prémédication
Périodeperopératoire:
- Typedechirurgie
- Duréedelachirurgieetduréedel’anesthésie
- Morphiniques:type/dosetotalereçue
- Antalgiquesnonmorphiniques:type
Périodepostopératoire:
- ENàl’arrivéeetàlasortiedeSSPI,ENmaximumenSSPI
- AntalgiquesnonmorphiniquesreçusenSSPI:type
- ConsommationdemorphineenSSPI:dosetotalereçue
- Miseenplaced’unePCAenSSPI:type
- Administrationd’antiémétiquesenSSPI
- Miseenplaced’unesondeurinaireenSSPI
- Paramètres respiratoires : débit d’oxygène, fréquence respiratoire (FR), VNI,
administrationdenaloxone
- Échelledesédationàl’arrivéeetàlasortiedeSSPI
- DuréedeséjourenSSPI
9
Undeuxième recueil dedonnéesaété réalisé sous formedequestionnaire auprèsdes
infirmièresdeSSPI.LaconnaissanceduprotocoledePCApostopératoirechezlepatient
douloureuxchroniqueaétéainsiévaluée.
Le questionnaire a été rédigé sous forme de questions fermées sur les règles de
prescriptiondu réglagede lapompe (questions1, 2et3) et sur la surveillanceenSSPI
(question4,5et6).LequestionnaireestdisponibledanssonintégralitéenannexeIV.
Lesrésultatsontétéanonymisésparordrederécupération,pourêtreentrésensuitedans
untableurExcel®.Uneanalysedescriptivedesrésultatsaétéréalisée.
3.5. Outils statistiques
LesdonnéesrecueilliesontétéinitialementtriéesetstandardiséesvialelogicielExcel®afin
de permettre leur traitement par un logiciel d’analyses statistiques. Les données
descriptivesontétéproduitesparlelogicielExcel®etl’analysestatistiqueaétéréaliséeà
l’aidedulogicielJMPV6.0.0SASinstitute®.
Analyseunivariée:
Lesvariablesquantitativesontétédécritesparlamédianeetl’interquartile,lesvariables
qualitatives par leur effectif et/ou leur pourcentage. La comparaison des variables
quantitativesaétéréaliséeaumoyendutestdeStudentdecomparaisondesmoyennes
aprèsvérificationde lanormalitédesdistributions,oupar le testnonparamétriquede
Wilcoxonencasdedoutesurlanormalitédeladistribution.Lacomparaisondesvariables
qualitatives a été faite par le test !" ou par le test exact de Fischer en cas d’effectifinsuffisant.Unevaleurdep<0,05aétéretenuecommesignificative.
10
III. RESULTATS
1.Caractéristiquesdelapopulationétudiée
Durantlapériodepriseencompte,du1ermars2017au21décembre2018,96patients
ayant une douleur chronique, opérés d’une chirurgie rachidienne ont été inclus. Les
caractéristiquesdel’ensembledespatientssontprésentéesdanslestableaux1,2,3,4et5.
Lesdonnéesquantitativessontexpriméesenmédianeetinterquartiles.
Tableau1:Caractéristiquesdémographiquesdelapopulationétudiée
PARAMETRES VALEURS
Nombredepatients(n) 96
Age(ans) 57;[47-63]
Sexeratio(M/F) 1,08
BMI(Kg/m2) 26;[23-60]
ASA(%)
12
3
21,3
58,5
20,2
ATCD(%)
HTA
DiabèteCardiopathie
BPCOInsuffisance
rénaleSAOSNeurologique
41,6
14,5
10,4
6,2
3,1
10,4
55,2
Tableau2:Typesdechirurgie
PARAMETRES VALEURS
ALIF(%) 27,1
TLIF(%) 20,8
Recalibrage+laminectomie(%) 20,8
Herniediscale(%) 18,7
Kyphoplastie(%) 2,1
Scoliose(%) 2,1
Autres(%) 8,4
11
Tableau3:Traitementsantalgiquesettypologiedeladouleur
PARAMETRES VALEURS
Morphine(%) PO
Transdermique
93,7
10,4
ÉquivalentmorphineIV(mg) 21;[10-39]
Antidépresseur(%) 32,3
Antiépileptiques(%) Gabapentine
Prégabaline
12,5
29,2
Benzodiazépine(%) 35,4
Dispositifsthérapeutiques(%) Pompeàmorphine
Électrodedeneurostimulation
2,0
2,0
AINS(%) 6,2
Antalgiques(%)
Paracétamol
Néfopam
Tramadol
43,7
3,1
12,5
Myorelaxant(%) 6,2
Douleuràcomposanteneuropathique(%) 56,2
Douleurparexcèsdenociception(%) 43,8
Lapopulationétudiéearecensédespatientsayantaumoinsunmorphiniqueentraitement
habituel.Pourunpeuplusdelamoitiédespatientsladouleurchroniqueaétéliéeàune
douleur à composante neuropathique et pour l’autre à une douleur par excès de
nociception. Tableau4:Caractéristiquesperopératoiredelapopulationétudiée
PARAMETRES VALEURS
Duréed’anesthésie(min) 174;[113-267]
Duréedechirurgie(min) 110;[70-204]
Morphiniques(%) Rémifentanil
Sufentanil
6,2
93,8
Dosetotaledemorphiniques Rémifentanil(mg)
Sufentanil(µg)
2,6;[1,4-3,9]
40;[30-53]
Antalgiquesreçus(%) Paracétamol
Tramadol
Néfopam
kétoprofène
Morphine
100,0
64,5
57,2
43,7
6,2
AdministrationdeKétamine(%) 86,4
AdministrationdeLidocaïne(%) 29,1
InfiltrationcicatriceparRopivacaïne(%) 44,8
12
Tableau5:Caractéristiquespostopératoiredelapopulationétudiée
PARAMETRES VALEURS
DuréedeséjourenSSPI(min) 109;[60-147]
ENàl’entréeenSSPI
ENàlasortiedeSSPI
ENmaximaleenSSPI
1;[0-4]
2;[1-3]
4;[1-7]
ENmaximaleenSSPI>3(%)ENmaximaleenSSPI≥6(%)
57,3
35,4
Antalgiquesreçusen
SSPI(%)
Paracétamol
Tramadol
Néfopam
Kétoprofène
Morphine
1,0
10,4
8,3
9,3
64,6
Dosedemorphine(mg) 8;[0-15]
PCAdemorphine(%)
PCAadaptéeauxpatientsdouloureux
chroniques(%)
55,2
2,0
Administrationdekétamine(%) 6,2
Nécessitéd’unantalgiquesupplémentaire(%) 4,2
NVPO(%) 6,3
Patientnonsondéàl’arrivéeenSSPI(%)
Patientprésentantunerétentionaigüed’urine
enSSPI(%)
55,2
2,0
FréquencerespiratoireàlasortiedeSSPI
(cycle/min)
Débitd’O2(L/min)àlasortiedeSSPI
Besoind’uneVNI(%)
14;[12-17]
3;[0-3]
1
2.Résultatsdel’objectifprincipal
L’objectifprincipalaétéd’évaluerlaprisechargepériopératoiredespatientsdouloureux
chroniquesauCHUdePoitiersenlacomparantauxrecommandationsdelaSFAR.
13
2.1. Évaluation de l’attitude de gestion du traitement habituel à visée antalgique du patient en prémédication Figure1:Caractéristiquesdelaprescriptiondutraitementhabituelàviséeantalgiquedelapopulationenprémédication
antalgiques
#:paracétamol,néfopam,tramadol
Dans le traitement habituel du patient la morphine et les antiépileptiques ont été
majoritairementprescritsenprémédication,lesbenzodiazépinesontétéprescritsdansla
moitiédescasetlesantidépresseursontétéprescritsdansuntiersdescas.
2.2. Évaluation de l’attitude de gestion du traitement habituel à visée antalgique du patient en postopératoire Figure2:Prescriptiondutraitementhabituelenpostopératoire
Letraitementhabitueldupatient
aététrèsmajoritairementprescrit
enpostopératoireimmédiat.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Pourcentage%
prescritenprémédication nonprescritenprémédication
0
20
40
60
80
100
prescrit partiellement
prescrit
nonprescrit
Pourcentage%
traitementhabituel
14
2.3. Évaluation de la stratégie d’anesthésie et des doses de morphinomimétiques et adjuvants administrés en peropératoire
Figure3:Caractéristiquesdelastratégied’anesthésieenperopératoire
Lesufentanilaététrèsmajoritairementlemorphiniqueleplusutiliséenassociationavec
l’administrationdekétamineetdeparacétamol.L’infiltrationdecicatriceparlaropivacaïne
aétéfaitedanslamoitiédescas.
2.4. Étude de la prescription de la PCA en postopératoire en SSPI
Figure4:CaractéristiquesdelaprescriptiondelaPCAenSSPI
Enpostopératoire immédiat, lepatientdouloureuxchroniqueaeutrèsmajoritairement
uneprescriptiondePCAsansdébitcontinu.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Pourcentage%
Morphiniques Anesthésiqueslocaux Kétamine Antalgiques
0
10
20
30
40
50
60
PCA PCAdouleurchronique
Pourcentage%
Prescription
15
Letableau6analyselerésultatduquestionnairesurlaconnaissancedupersonnelinfirmier
en SSPI concernant le protocole institutionnel de la PCApostopératoire chez le patient
douloureuxchronique.
Autotal16questionnairesontétéinclusettraités.
Tableau6:AnalyseduquestionnairesurleprotocoleinstitutionneldelaPCAdupatientdouloureuxchronique
PARAMETRES VALEURS
Annéesd’expériences 5,0;[2,9-12,5]
Réponsesexactes(%)questions:
1Conversiondelaquantitéd’opioïdesorale/24henéquivalentmorphineIV
2CalculdudébitcontinudelaPCA3Calculdeladosebolus4TempsdesurveillancedupatientenSSPIaprèsledébutdelaPCA
5Schémaderéintroductiondutraitementantalgiquehabitueldu
patient
62,5
81,2
56,2
0
75
LaPCAprescriteenpostopératoireaupatient
douloureuxchroniqueest-ellepersonnaliséeet
adaptéeàsonniveaudedouleur?(%)
oui
non
parfois
6,2
37,5
56,2
Ceuxsontenmoyennedesinfirmiersavecdel’expérienceprofessionnelle.Parmitousles
questionnairesunpeuplusdelamoitiédesréponsessesontrévéléesexactes.
Dans un cas sur deux la PCA ne semble pas être personnalisée au seuil de douleur du
patient.
2.5. Résultats de la mise en application des recommandations de la SFAR
Tableau7:ApplicationdesrecommandationsdelaSFAR
PARAMETRES VALEURS
Prescriptiondutraitementhabituel(%):
- enprémédication
- enpostopératoire
38,5
90,6
Administrationdekétamine(%) 86,5
Administrationd’anesthésiqueslocaux(%)
(IVouinfiltration)
65,6
Recommandations suivies
partiellementsuivies
nonsuivies
19,8
79,2
1
16
PourlaplupartdesprisesenchargelesrecommandationsdelaSFARontétépartiellement
suivies.Laprescriptiondutraitementhabitueldupatientenprémédicationn’aétéfaite
quedansunpeuplusd’untiersdescas.
Lakétamineaétémajoritairementadministréeainsiquelesanesthésiqueslocauxdansune
moindremesure.
3.Résultatsdel’objectifsecondaire L’objectif secondaire a été de connaître l’impact de la prise en charge analgésique et
antalgiquepériopératoiredupatientayantunedouleurchroniquesurladuréedeséjour
enSSPI.
3.1. Analyse univariée sur la durée de séjour en SSPI comparant le groupe ayant suivi les recommandations de la SFAR (Ro) au groupe les ayant partiellement suivies (Rp)
Figure4:ComparaisondeladuréedeséjourenSSPIentrelegroupeRoetRp
Iln’existepasdedifférencesignificativeentre lesdeuxgroupesconcernant laduréede
séjourenSSPI(p=0,4619).
3.2. Analyse univariée évaluant la douleur du patient en SSPI en comparant le groupe ayant suivi les recommandations de la SFAR (Ro) au groupe les ayant partiellement suivies (Rp)
Le tableau 8 et la figure 5 indiquent les consommations demorphine et d’antalgiques
supplémentairesenSSPIainsiquel’intensitédeladouleurdupatientenSSPIenfonction
desgroupesRoetRp.
020406080
100120140160180200220240260280300320340360
Ro RpMinutes
17
Tableau8:ComparaisondesniveauxdedouleurenSSPIentrelegroupeRoetRp
GROUPE Ro Rp P
Nombre 20 79
ENmaxenSSPI>3(%)ENmaxenSSPI≥6(%)
42,1
10,5
57,1
37,7
0,1351
0,0568
TitrationmorphineenSSPI(mg)
PCAenSSPI(%)
6;[0-14]
52,6
8;[0-15]
55,8
0,5282
0,8009
Antalgiquessupplémentaires(%):
Tramadol
Kétoprofène
kétamine
5,3
21,1
0
11,7
6,5
7,8
0,4116
0,0512
0,5951
Iln’existepasdedifférenceconcernantladosedemorphinereçueentrelesdeuxgroupes.
En revanche la nécessité d’administrer un antalgique supplémentaire (tramadol et
kétamine)aétéplusimportantedanslegroupeRpquedanslegroupeRo.Al’inversele
kétoprofèneaétésignificativementplusadministrédanslegroupeRo.
Figure5:ENmaximaleenSSPIenfonctiondugroupe(Ro/Rp)
Iln’existepasdedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupesconcernantl’EN>3enSSPI.Parcontreilyaunedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupesconcernantl’EN≥6enSSPI.
42,1
57,1
10,5
37,7
0
10
20
30
40
50
60
Ro Rp
Pourcentage%
EN>3 EN≥6
18
3.3. Analyse univariée sur l’apparition d’effets secondaires en SSPI en comparant le groupe ayant suivi les recommandations de la SFAR (Ro) au groupe les ayant partiellement suivies (Rp)
Tableau9:CaractéristiquesdeseffetssecondairesenSSPI
GROUPE Ro Rp P
NVPO(%):ondansétron 0 7,8 0,5951
Paramètresrespiratoire:
- Débitd’O2(L/min)àlasortiedeSSPI
- Fréquencerespiratoireàlasortiede
SSPI(cycle/min)
3;[0-3]
14;[13-18]
3;[1-3]
14;[12-17]
0,4327
0,2135
Ilaéténécessaired’administrerunantiémétique,uniquementdanslegroupeRp.
Lesfigures6et7évaluentlesparamètresrespiratoiresdespatientsavantleursortiede
SSPI.
Figure6:FréquencerespiratoiredespatientsàlasortiedeSSPIenfonctiondugroupe(Ro/Rp)
Figure7:Caractéristiquesdel’oxygénationdespatientsàlasortiedeSSPIenfonctiondugroupe(Ro/Rp)
Auniveaurespiratoireiln’existepasdedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupes.
0
5
10
15
20
25
Ro Rp
FRàlasortie
deSSPI(cycle/min)
-10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ro Rp
Débitd’O2 (L/min)
àlasortiedeSSPI
19
IV. ANALYSE ET DISCUSSION
1.Donnéesdémographiques
Lenombredepatientsinclusdansl’étudeaétéde96.L’échantillondepopulationprésente
unsexeratiode1,08.LescoreASAestmajoritairementdeII(58,5%).
Dans la population étudiée, les patients ont tous un traitement personnel per os par
morphiniques en préopératoire qui correspond en moyenne à 21 mg de morphine
IV/24heures.Pourunpeuplusdelamoitiédespatientsladouleurchroniqueestliéeàune
douleur à composante neuropathique et pour l’autre à une douleur par excès de
nociception.
La répartitionentre les abords antérieurs et postérieursde la chirurgie rachidienneest
quasimentidentique.
2.Objectifprincipal
L’objectifprincipaldecetteétudeaétéd’évaluer,laconformitédelapriseenchargedes
patientssousopioïdesaulongcours,opérésdefaçonprogramméesousAGenchirurgie
rachidienne,parrapportauxrecommandationsdelaSFAR.Unétatdeslieux,despratiques
professionnellesauCHUdePoitiers,nousapermisdeconstaterque20%desprisesen
chargesuiventlesrecommandationstandisque80%nelessuiventquepartiellement.
2.1. Comparaison entre l’état des lieux fait au CHU de Poitiers et les dernières recommandations de la SFAR
2.2.1.Gestionpréopératoiredestraitementschroniques
LaSFARdanslesrecommandationsformaliséesd’expertsdejuin2009,préconised’ajuster
letraitementpréopératoiredansl’objectifdepoursuivreuntraitementanalgésiqueet/ou
d’atténuerlerisquedesevragemédicamenteux[10].
Ladosehabituelledemorphiniqueouladoseéquianalgésiqued’unautreopioïdedoitêtre
prescriteenpréopératoirelorsdelapriseenchargedepatientssousopioïdes(accordfort).
Dans notre étude sur les 96 patients sous opioïdes, la morphine a été prescrite en
prémédicationà67,8%.Ilyadonc32,2%despatientsdontletraitementmorphiniquen’a
pas été reconduit. Cependant la littérature médicale est insuffisante pour évaluer les
conséquencesde l’arrêtpréopératoired’unopioïdepouvantentrainerun syndromede
sevrage.
PourlesAINS,leurmaintienenperopératoireentraineunrisquehémorragiqueetrénal.
Dans notre étude, en chirurgie rachidienne sur 6% des patients ayant des AINS en
traitementhabituelseulement1%desAINSaétéprescritenprémédication.Eneffetcette
20
chirurgie est considérée commeune chirurgie hémorragique pour laquelle l’hémostase
périopératoireestdifficileàcontrôler.
Lesantiépileptiquesprescritsdanslecadredeladouleurneuropathiquechroniquedoivent
êtrepoursuivis(accordfort).LaréactualisationdesrecommandationsdelaSFARdejuin
2016concernantladouleurpostopératoireconsidèrequelagabapentineadministréeen
prémédicationassureunebonnequalitéd’analgésieenpostopératoireimmédiatdansle
casd’unechirurgiepronociceptivecommelachirurgiedurachis.Cequiexpliquequedans
notreétude laprescriptiondesantiépileptiquess’est faiteà47,1%alorsqueseulement
41,7% des patients avaient des antiépileptiques dans leur traitement habituel. Nous
pouvons donc constater que cette prémédication est faite en systématique pour les
patientsayantuntraitementparantiépileptiqueetpour5,4%depatientn’ayantpasce
traitement.
LaSFARrecommandedepoursuivreenperopératoiredans lecasdedouleurchronique
neuropathiquelestraitementsparantidépresseursetparbenzodiazépines(accordfort).
Sur32,3%depatientssousantidépresseur,13,3%ontétéprescritsenprémédication.En
cequiconcerneles35,4%depatientsayantdesbenzodiazépinesseuls19,7%onteuune
prémédicationdebenzodiazépines.Lerisquedel’arrêtdesestraitementsestd’entrainer
un déséquilibre dans la thérapeutique antalgique et anxiolytique souvent difficile à
équilibrer.
LamiseenapplicationdesrecommandationsdelaSFAR,surlaprescriptiondutraitement
habitueldupatientenprémédicationn’aétésuiviequedans38,5%desprisesencharge.
Cette étude nous a permis de constater que seul le traitement morphinique et
antiépileptiquedupatientrestemajoritairementreconduit.
2.2.2.Gestionpostopératoiredestraitementschroniques
Letraitementhabitueldupatientdoitêtrepoursuiviaprèsl’interventionchirurgicale.
Dansnotreétude,dans90,6%desprisesencharge,laprescriptiondutraitementhabituel
aétéfaiteenpostopératoireàJ0.Seul9,4%despatientsonteuunemodificationdeleur
traitement entrainant un réajustement thérapeutique ou un sevrage. La période
périopératoire, dans un contexte d’instabilité de l’intensité douloureuse n’est pas une
périodepropiceàdetelschangements.
La voie orale n’étant pas autorisée en postopératoire immédiat d’une chirurgie
rachidienne, ladosemorphiniquequotidiennedupatientdoitêtreadministréeparvoie
intraveineuse et/ou par analgésie autocontrôlée. Au CHU de Poitiers, un protocole
institutionneldelaPCAchezlepatientdouloureuxchroniqueaétéélaboréenjuin2013.
Ledébitcontinutientcomptedeladosehabituelleconvertieenmorphineintraveineuse
afind’adapterlaprescriptionauxbesoinsdupatient.Cependantl’étudearévéléqu’ellea
étéprescriteseulementdans2%desprisesencharge.Lequestionnairesurlaconnaissance
dupersonnel infirmieren SSPI concernant ceprotocolepermetdedireque celui-ci est
maitrisé par les paramédicaux mais peut-être mal connu des médecins anesthésistes-
réanimateurs.EneffetselonlesinfirmiersdeSSPI,leprotocoled’analgésieprescritsemble
21
êtreinadaptéàl’intensitédeladouleurpostopératoiredupatient.Unepériodepluslongue
seraitnécessairepoursoulagerlepatient,augmentantladuréedeséjourenSSPI.Ladurée
moyennedeséjourenSSPIrelevéeestde109minutes.
Enpostopératoire immédiat, lepatientdouloureuxchroniqueaeutrèsmajoritairement
uneprescriptiondePCAsansdébitcontinu.
Nous savons que le patient douloureux chronique est plus vulnérable à la douleur
postopératoire. Plus la douleur préopératoire de ces patients au niveau du site de la
chirurgie,estintenseetdiffusepluslerisquededouleuraiguësévèreaugmente[13].La
gestionpériopératoiredestraitementsantalgiquesdupatientestprimordialeetdoitêtre
respectée.Dansnotreétudenousavonsconstatéquel’attitudedegestiondutraitement
dupatientdouloureuxtendàêtreamélioréeenpréopératoire,tandisquelaprescription
postopératoireestquantàellesuivie.LaprescriptiondelaPCAenSSPIdevraitêtreplus
personnalisée en s’adaptant au niveau de douleur du patient. Il serait souhaitable de
mettreàjouretd’étendreleprotocoleàunepriseenchargepériopératoire,aucoursd’un
travail en équipe pluridisciplinaire, afin de faire évoluer la pratique quotidienne et
d’améliorerlapriseenchargedupatientdouloureuxchronique.
2.2.3.Stratégied’anesthésieenperopératoire
Laprised’untraitementopiacéaulongcoursengendreuneaugmentationdurabledela
sensibilitéàladouleur,mêmeenl’absencedetoutchangementdel’intensitédesmessages
nociceptifs. Les conséquences cliniques de cette hyperalgésie morphinique sont à
considérerpendantlapériodeperopératoire.LesdernièresrecommandationsdelaSFAR
stipulentque lakétamineest l’antihyperalgésiquedechoix (accord fort). L’utilisationà
faibledoseenperopératoirepermetde réduire l’intensitéde ladouleuraiguëpendant
24heuresetdediminuerlaconsommationdemorphine.L’interactionantagonisteNMDA
etmorphiniqueparaîtintéressante[14].
Dansnotreétude lakétamineaétéadministréedans86,5%desprisesencharge.Nous
pouvons constater que pour une chirurgie du rachis considérée douloureuse les
recommandations sont suivies, car une grande majorité des patients reçoivent de la
kétamine en période peropératoire. Cependant les doses de kétamine administrées
n’ayant pas été relevées, nous ne pouvons pas évaluer si les doses préconisées sont
respectées.
Chezcespatientsl’analgésiemultimodaleestderigueur.AuCHUdePoitiers,l’analgésie
parmorphiniqueestréaliséedans93,8%pardusufentanilcontre6,2%pardurémifentanil
associéàdelamorphineenbolusenfind’intervention.Eneffetd’aprèslalittératureune
fortedosederémifentanilenperopératoireestassociéeàunehyperalgésiemesurableen
postopératoireparunedouleurplusintenseetdoncuneconsommationplusimportante
demorphine[15].
Leparacétamoleninteractionadditiveaveclamorphineestadministrédanstouslescas.
Lesantalgiquesdepalier2etlesAINSsontinjectéspourlamoitiédespatients.
22
L’utilisationdesanesthésiques locauxenchirurgiedurachisprésenteun intérêtdans la
préventiondelaDCPC(accordfort).Lalidocaïnepossèdedespropriétésanalgésiques,anti
hyperalgésiquesetanti-inflammatoiresd’actionpériphériqueetcentrale.D’aprèsunessai
clinique réalisé chez des patients opérés d’une chirurgie rachidienne, la lidocaïne IV
diminue leniveaudedouleuretdeconsommationd’opiacésenpostopératoire [16].La
SFARrecommanded’utiliserlalidocaïneàladosede1à2mg/kgenbolusintraveineuxpuis
en intraveineux continu avec un maximum de 1 à 2 mg/kg/h. Selon notre étude,
l’administrationde lidocaïneen intraveineuxà laseringueélectrique(IVSE)n’aétéfaite
que dans 29,1% des interventions chirurgicales. L’infiltration de la cicatrice par de la
Ropivacaïneaétéeffectuéedans44,8%deschirurgies.Lorsd’unechirurgiedurachis, la
douleurpariétaleestminimeparrapportàladouleurosseuse,articulaireetligamenteuse.
L’infiltrationdelacicatricen’adoncprobablementquepeud’intérêtdanscettechirurgie.
En réponse à l’objectif principal de notre étude la mise en application des
recommandationsdelaSFARaétésuiviedans19,8%desprisesenchargeetpartiellement
suiviedans79,2%deschirurgies.
Suite à ces recommandations, il nous paraît donc propice d’utiliser une analgésie
multimodaleassociéeàuntraitementantihyperalgésiqueciblésurlesparticularitésdela
chirurgie du rachis et du patient. La continuité de son traitement habituel devra être
assurée.Dans lebutdeprévenir lerisquedechronicisationde ladouleur, lesstratégies
thérapeutiques à visées plus anti nociceptives et d’épargne morphinique doivent être
redéfiniesauseindesblocsopératoiresduCHUdePoitiers.
3.Objectifsecondaire
L’objectif secondaire a été de connaître l’impact de la prise en charge analgésique et
antalgiquepériopératoiredupatientdouloureuxchroniquesurladuréedeséjourenSSPI.
Lepatientdouloureuxchroniqueestunpatientvulnérableàladouleuretced’autantplus
qu’ilestexposéàunechirurgiemajeuredurachisengendrantunrisquededouleursévère
enpostopératoire.Untraitementanalgésiqueplusagressifetprolongéenpériopératoire
estpréconisé.
3.1. Impact sur la durée de séjour en SSPI
Les résultats de notre étude montrent qu’en comparant le groupe ayant suivi les
recommandationsdelaSFAR(Ro)augroupelesayantpartiellementsuivies(Rp),iln’ya
pas de différence significative (p=0,4619) concernant la durée de séjour en SSPI.
Néanmoinsnousavonsévaluéplusieurscritèresdejugementdurantladuréedeséjouren
SSPInouspermettantdemettreenavantdesdifférencesentrelesdeuxgroupes.
23
3.1.1.ÉvaluationdeladouleurenSSPI
Lesstratégiesthérapeutiquesutiliséesontpourbutdeplacerlepatientdèssonréveildans
desniveauxdedouleurfaibleetdel’ymaintenir.Nouspouvonsconstaterqu’encomparant
l’intensité de la douleur postopératoire en SSPI entre les deux groupes, la douleur du
patient est d’unemanière générale plus importante dans le groupe Rp. En effet, dans
groupeRp,37,7%despatientsexprimentunedouleursuruneéchellenumérique≥à6parrapport à 10,5% des patients dans le groupe Ro. Cette différence significative est
probablementenlienavecunethérapeutiquemultimodaleappliquéedanslegroupeRo
diminuantladouleurpostopératoire.
Commenous l’avons vu précédemment des thérapeutiquesmultimodales à visées anti
nociceptives et d’épargne morphique sont utilisées. Dans l’étude, il n’existe pas de
différencesignificativeconcernantladosedemorphinereçueentrelesdeuxgroupes.De
mêmepourlesprescriptionsdePCAmorphinequiestsensiblementidentique.Cependant
lanécessitéd’administrerenSSPIdesantalgiquessupplémentaires(dont lakétamine)a
étéfaitedemanièreplusimportantedanslegroupeRp.
L’ensemble de ces résultats est difficile à interpréter au vu du design de l’étude (non
contrôlée). L’analyse univariée retrouve des effets favorables d’une prise en charge
multimodalerespectantlesrecommandationsdelaSFARsurcertainscritèresdejugement.
L’études’étantlimitéeàlapériodepostopératoireimmédiate,ellenepermetpasdejuger
objectivementdel’efficacitéglobaleetàpluslongtermed’unetellepriseencharge.
Cetravailestuneétuderétrospectiveincluantuneffectifréduitdepatient.Laprésence
d’unedouleurchroniqueaétéidentifiéeparlaconsommationd’opiacésmaisellevarieen
fonction du type, de l’intensité, de la localisation et de sa durée. L’ensemble de ces
paramètresestunfreindansl’analysedesdonnéesetarendudifficilelacomparaisonentre
lesdeuxgroupesdepopulation.
3.1.2.Apparitiond’effetssecondairesenSSPI
Le patient douloureux chronique est un patient à risque deNVPO lié à une éventuelle
augmentationdelaconsommationdemorphineenpostopératoire.
Ilexisteunerelationentreladosed’opioïdeutiliséeetl’incidencedeseffetssecondaires.
Lesnausées-vomissementssontleseffetssecondaireslesplusfréquentsdesopioïdes,avec
uneincidencede30%enmoyenneenpostopératoire[17].LespatientsdugroupeRpont
présentéplusdeNVPOenSSPIqueceuxdugroupeRo.Auseindesdeuxgroupes,iln’existe
pasdedifférencesignificativesur ladosedemorphinereçueenSSPI.Deplus l’antalgie
multimodale,associantdesantalgiquesnon-opiacésà lamorphineaététestéedansun
grandnombred’étudescliniques.L’évidencequel‘effetd’épargnemorphiniqueréduitles
effetssecondairesliésauxmorphiniquesn’estpasconvaincante[18].Cependantplusieurs
études ont montré que l’administration de kétamine à faibles doses en peropératoire
permettaitderéduiredefaçonsignificativelasurvenuedeNVPOenpostopératoire[19].
24
Les opioïdes de façondose-dépendante diminuent la réponsedes centres respiratoires
bulbaires aux stimulis hypoxémiques et hypercapniques [8]. L’effet analgésique est
indissociabled’unedépressionrespiratoire.Dansnotreétude,iln’existepasdedifférence
significative au niveau respiratoire entre les deux groupes. Le débit d’oxygène est en
moyenne de 3 litres/minute pour une fréquence respiratoire en moyenne de 14
cycles/minute à la sortie de SSPI. La sédation précède l’installation de la dépression
respiratoire.Hors,nousn’avonspaspuévaluerlescoredeRamsey,nil’échelledesédation
dûauxnombreusesdonnéesmanquantes.Cesrésultatssontencorrélationavecladose
similairedemorphine reçuedans lesdeuxgroupes. Lesparamètres respiratoires,étant
relevésà la sortiedeSSPI sontàmettreenparallèleavec l’obtentiond’une respiration
régulièrerallongeantainsiladuréedeséjourenSSPIsoitenmoyennede109minutesdans
notreétude.
Lesopioïdesaugmententletonusdusphinctervésicaletinhibentl’effetdecontractionsur
ledétrusor.Cecifavoriselarétentiond’urine[8].Lamoitiédespatientsdenotreétudea
étésondéeenperopératoire.Ainsil’incidencederétentionurinaireenSSPIaététrèsfaible.
V. LIMITES DE L’ÉTUDE Notre étude est rétrospective et descriptive, se basant sur une collecte de données
informatiséesquiestdépendantedelaqualitédelatraçabilitédesactes.Ilexisteunrisque
d’erreuraucoursdel’analysedesdonnéesmalgréuneretranscriptionrigoureuse.
Lerecueildesdonnéess’esteffectuéentrele1ermars2017etle21décembre2018.Hors
au cours de cette période les blocs opératoires ont été modifiés. La spécialité
neurochirurgicaleaété transféréedansunautresecteur impliquantunchangementde
médecins anesthésistes. L’évaluation des changements de stratégie thérapeutique au
coursdel’étudenereflètepeut-êtrepaslaréalitédespratiquesactuelles.
Cetéchantillonde96patientsresteminime,nepouvantfaireunétatdeslieuxcompletsur
lapriseenchargedespatientsdouloureuxchroniques.Ilauraitétéintéressantd’étendre
le champ des investigations à l’ensemble des spécialités chirurgicales douloureuses,
pratiquéauCHUdePoitiers.
L’exploitationduquestionnaire,soumisaupersonnelinfirmierdeSSPIpeutentrainerun
biais. En effet, les personnes interrogées peuvent rechercher les informations dans le
protocoleetdecefaitadapterleursréponses.
La réalisationd’unquestionnaire,quiserait soumisauxmédecinsanesthésistessur leur
connaissancedes recommandationsde la SFARquantà lapriseen charged’unpatient
douloureuxchronique,pourraitnousrenseignersurlanécessitéounonderéactualiserun
protocoledepriseenchargepériopératoire.
25
VI. PROPOSITIONS ET PERSPECTIVES
Cetteétudenousapermisd’envisagerplusieursaxesd’améliorationdanslapriseencharge
dupatientutilisantdesopioïdesenpréopératoire.
Dansunpremiertemps,ilseraitintéressantqu’unemiseàjourduprotocoledepriseen
chargedudouloureuxchroniquesoitenvisagéeconjointementpar l’équipemédicaleet
paramédicale, au sein des blocs opératoires et de la SSPI. Elle viendrait encadrer une
pratiquedéjàinstalléeetseraitbaséesurlesdernièresrecommandationsdelaSFAR.Le
butétantdefaireévoluerlapratiquequotidiennepourmieuxluttercontrelaDPO.
Lepatientsousopioïdesestunpatientvulnérableàladouleur.Sonidentificationdèsla
consultation d’anesthésie permettrait de lui faire bénéficier d’une prise en charge
individuelle et adaptée tout au long de son hospitalisation. La réactualisation des
recommandationsdelaSFARde2016préconisederechercherlaprésenced’unedouleur
préopératoire y compris en dehors du site opératoire, de rechercher une douleur
neuropathiqueprécoceaumoyendel’échelleDN4(annexeV),laconsommationd’opiacés
etlesfacteurspsychiquestelsquel’anxiétéouladépression.Cesélémentsdevraientêtre
notifiés dans le dossier d’anesthésie dans les limites de possibilité des durées de
consultation.Eneffetdepartunevulnérabilitépsychologique,unpatientseraplusexposé
à développer une douleur postopératoire sévère [20]. L’évaluation en consultation
d’anesthésieavecl’échelleAPAIS(AmsterdamPreoperativeAnxietyandinformationScale)
permettraitdeprévoirlatransitiondelaDPOaiguëàchronique(annexeVI).
Dansnotreétude,nousavonsconstatéquelaprescriptiondelaprémédicationnesuitpas
dans sa globalité, les recommandations d’experts sur la gestion des traitements.
L’évaluationdecesscorespermettraitd’adapteretdepoursuivreletraitementhabitueldu
patient[21].
Enfin,unsuivienconsultationspécialiséeaucentreanti-douleurpourraitêtreproposéau
patientaudécoursdelachirurgie.Cesuivipermettraitunegestiondesopioïdesàmoyen
termedanslebutderéadapterletraitementmorphiqueàladouleuraprèschirurgie.
26
CONCLUSION
Cetteétude,nousapermisde faireunétatdes lieuxauCHUdePoitiers,despratiques
professionnelles concernant la prise en charge périopératoire des patients douloureux
chroniques,opérésdefaçonprogramméesousAGenchirurgierachidienne.
Lepatientsousopioïdesestunmaladeparticulier,plusvulnérableàladouleur,nécessitant
unepriseenchargeindividualisée.
LaluttecontrelaDPOaigüeetsévèrerestel’enjeumajeur.Nousavonspuconstater,de
parnotreétude,quel’analgésiemultimodalefaitpartieintégrantedecettepriseencharge.
Eneffetlakétamine,estl’antihyperalgésiquedechoixutilisédansunegrandemajoritédes
cas.Cependant,ilresteàenrichirlespratiquesquotidiennesdel’utilisationdelalidocaïne
intraveineusecommelepréconiselaSFARdanslesdernièresrecommandationsde2016,
démontrantsonintérêtpotentieldanslachirurgierachidienne.
L’élaborationd’unprotocoleenéquipepluridisciplinairesurlagestionpériopératoiredes
traitements chroniques du patient permettrait d’affiner l’adaptation posologique et la
poursuitedutraitementenpréetpostopératoire.
Cesaxesd’améliorationcontribuentàlaqualitédelapriseenchargedupatientdouloureux
chronique tout au longde sonparcours afindeprévenir la chronicisationdesdouleurs
postopératoires. Enfin des études supplémentaires contrôlées sur la place exacte de la
lidocaïneseraientnécessaires.
27
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ANNEXES AnnexeI:Modèlemultidimensionneldeladouleurchroniqueadaptéde
FrançoisBoureau……………………………………………………………………………………………………………....I
AnnexeII:ProtocoleinstitutionneldelaPCApost-opératoirechezlepatient
douloureuxchronique………………………………………………………………………………………………………II
AnnexeIII:AttestationdeladéclarationCNIL………………………………………………………………VIII
AnnexeIV:Questionnairedel’étude………………………………..……………………………………………IX
AnnexeV:ÉchelleDN4……………………………………………………………………………………………………X
AnnexeVI:Listedesitemsdel’échelleAmsterdamPreoperativeAnxietyAnd
InformationScale(APAIS)…………….…………………………………………………..……………………………..XI
I
AnnexeI
II
AnnexeII
III
IV
V
VI
VII
VIII
AnnexeIII
IX
AnnexeIVQUESTIONNAIREDans le cadre de mon mémoire sur la prise en charge périopératoire du patient douloureuxchronique,mercide répondreà cequestionnaire sur leprotocole institutionnelde laperfusionintraveineusepouranalgésieauto-contrôlée (PCARythmicEvolution)enpost-opératoirechez lepatientdouloureuxchronique.IDESSPI,nombred’annéesd’expérience:Aquelledose/24h,correspond60mgdemorphineoraleenmorphineIV?o20mgo60mgo180mgSurquellebaseestcalculéeledébitcontinudelaPCA?oSurladosecumuléedelatitrationdemorphineoSurl’équivalencedeladoseIVjournalièredemorphineoSurlamoitiédeladoseIVjournalièredemorphineSurquellebaseestcalculéeladosebolusparrapportàladosejournalière?oSur1/30emeoSur1/24emeoSur1/12emeCombiendetempsdoit-onauminimumsurveillerlepatientaprèsledébutdelaPCA?o1ho1h30o2hAquelmomentdoit-onréintroduireletraitementhabitueldemorphineoraldupatient?o4havantl’arrêtdelaPCAo3havantl’arrêtdelaPCAo2havantl’arrêtdelaPCALaPCAprescriteenpostopératoireaupatientsousmorphinomimétiquesaulongcoursest-ellepersonnaliséeetadaptéeàsonseuildedouleur?oOuioNonoParfoisMercidevotreparticipation
X
AnnexeVQuestionnaireDN4:
XI
AnnexeVI
Liste des items de l’échelle Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale(APAIS)
Ecoled’Infirmier(e)sAnesthésistesDiplômé(e)sd’Etat
UE7-MEMOIREPROFESSIONNEL
Envuedel’obtentiondudiplômed'Étatd'infirmieranesthésiste2017-2019
PRISEENCHARGEPERIOPERATOIRED’UNPATIENTDOULOUREUXCHRONIQUE
ÉvaluationdespratiquesprofessionnellesauCentreHospitalierUniversitairedePoitiersLapriseenchargepériopératoired’unpatientdouloureuxchroniqueestunesituationfréquentepour les équipes d’anesthésie, liée à l’importante prévalence de la douleur chronique dans lapopulationgénérale.Lepatientdouloureuxchroniqueprésenteuneplusgrandevulnérabilitéàladouleur.Plusieursétudesontmontréunehyperalgésieinduiteparlaprised’opiacésaulongcoursenpréopératoire,sourcededouleursaiguësetchroniquespostopératoires.L’objectifprincipaldecetteétudeaétédefaireunétatdeslieuxdespratiquesprofessionnellesauCHUdePoitiers, concernant lapriseenchargepériopératoiredespatientsdouloureuxchroniques,opérésdefaçonprogramméesousanesthésiegénéraleenchirurgierachidienne.CetteévaluationaensuiteétécomparéeauxdernièresrecommandationsdelaSFAR.L’objectifsecondaireaétédeconnaître l’impactde lapriseenchargeanalgésiqueetantalgiquepériopératoiredecespatientssur laduréedeséjourensalledesurveillancepost interventionnelle(SSPI) par l’évaluation de la douleur postopératoire, la consommation des morphiniques et desantalgiquespostopératoires,etenfin,lasurvenued’effetssecondairesenSSPI.Ils’agitd’uneétudemonocentrique,rétrospectiveetdescriptive.Lapérioded’inclusionaétédu1ermars2017au21décembre2018,96patientsadultesontétéinclus.AuCHUdePoitiers, l’analgésiemultimodale faitpartie intégrantede la stratégie thérapeutique.Cetteétudeapermisdeconstaterque20%desprisesenchargesuiventlesrecommandationstandisque80%ne les suiventquepartiellement. Eneffet la kétamine, est l’anti hyperalgésiquede choixutilisédansunegrandemajoritédescas.Cependant,ilresteàenrichirlespratiquesquotidiennesdel’utilisation de la lidocaïne intraveineuse comme le préconise la SFAR dans les dernièresrecommandations de 2016, démontrant son intérêt potentiel dans la chirurgie rachidienne.L’élaborationd’unprotocoleenéquipepluridisciplinairesurlagestionpériopératoiredestraitementschroniquesdupatientpermettraitd’affinerl’adaptationposologiqueetlapoursuitedutraitementenpréetpostopératoire.Ces axes d’amélioration contribuent à la qualité de la prise en charge du patient douloureuxchroniquetoutaulongdesonparcoursafindeprévenirlachronicisationdesdouleurspostopératoires.Enfindesétudessupplémentairescontrôléessurlaplaceexactedelalidocaïneseraientnécessaires.
Motsclés:Opioïdes,Douleurchronique,Recommandations,AnalgésiemultimodaleAuteur:Marie-PierreGOURBAULTDirecteurdemémoire:DocteurHervéLANQUETOT
Ecoled’Infirmier(e)sAnesthésistesDiplômé(e)sd’Etat
UE7–PROFESSIONNELDISSERTATION
ToobtaintheNationalDiplomainAnestheticNursing2017-2019
PERIOPERATIVEPAINMANAGEMENTOFAPATIENTWITHCHRONICPAIN
EvaluationofProfessionalPracticeatPoitiersUniversityHospitalPerioperativepainmanagementofapatientwithchronicpainisafrequentsituationforanesthesiateamsduetothesignificantprevalenceofchronicpaininthegeneralpopulation.Thechronicpainpatientisparticularlyvulnerabletopain.Severalstudiesshowedhyperalgesiarelatedtofrequentpreoperativeopioidmedicationswasamainsourceofacuteandchronicizedpostoperativepain.ThemainobjectiveofthisstudywastoassessprofessionalpracticesatPoitiersUniversityHospital,concerningperioperativemanagementofpatients suffering fromchronicpain scheduled for spinalsurgeryundergeneral anesthetic. This evaluationwas then compared to recommendationsby theFrenchSocietyofAnesthesiaandIntensiveCareMedicine(SFAR).The secondary objective was to evaluate the impact of perioperative analgesic and antalgicmanagementofthispatientduringtheirstayinthePostAnesthesiaCareUnit(PACU)byevaluatingpostoperative pain, postoperative consumption of morphine derivatives and antalgics, and theappearanceofanyside-effectsrelatedtopainorpaintreatmentinthePACU.The study design was monocentric, retrospective and descriptive. Patients were enrolled fromMarch1st,2017toDecember21st,2018;96adultpatientswereincludedinthestudy.At theUniversityMedicalCentre inPoitiers,multimodalanalgesia formspartof the therapeuticstrategy. The main result showed that 20% of the pain management plans accorded withrecommendations, whereas 80% only partially accorded with them. Ketamine was the anti-hyperalgesicmedicationofchoiceused inthegreatmajorityofcases.However, indailypractice,atendencytouseintravenouslidocaine,asadvisedbytheSFARinrecent2016recommendations,wasobserved,demonstratingthepotentialefficacityinspinalsurgery.Theelaborationofaprotocolwithinamultidisciplinaryteamformanagingperioperativechronicpatienttreatmentwouldallowforamorepreciseadaptationandcontinuationofpreandpostoperativetreatments.Theseimprovementsmaycontributetothequalityofchronicpainmanagementforpatientsduringthe entire treatment period in order to prevent chronicization of postoperative pain. Finally,supplementarytestsconcerningthepreciseroleoflidocaineshouldbeinvestigated.
Keywords:Opioids,Chronicpain,Recommendations,MultimodalAnalgesiaAuthor:Marie-PierreGOURBAULTSupervisor:DocteurHervéLANQUETOT
