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Prise en charge d’unPrise en charge d’un Traumatisé Crânien Grave Traumatisé Crânien Grave

enen service de Réanimation service de RéanimationPolyvalente au CentrePolyvalente au Centre

Hospitalier de Chambéry Hospitalier de Chambéry

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PLANPLAN• Introduction

• Mécanismes physiopathologiques

• Objectifs de la prise en charge :• ACSOS• Facteurs intracrâniens• Monitorage de la PIC• Traitements

• Cas concret

• Conclusion

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INTRODUCTIONINTRODUCTION

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DEFINITION D’ UNDEFINITION D’ UN TRAUMATISME TRAUMATISME CRANIEN GRAVE CRANIEN GRAVE

Glasgow <8 après correction desparamètres vitaux

Patient intubé et ventilé

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ÉPIDEMIOLOGIEÉPIDEMIOLOGIE

SexeSexe homme surtout

AgeAge 15-35 ans

ÉtiologieÉtiologie 50% d’AVP,15 à 30% chutes, 15 à 25 %armes blanches, armes à feu

MorbiditéMorbidité 25-30% Décès, 5-10% Survie Végétative,15-20% Séquelles Graves, 45-50% SéquellesMineures avec bonne récupération

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MECANISMESMECANISMESPHYSIOPATHOLOGIQUESPHYSIOPATHOLOGIQUES

DU TRAUMATISE DU TRAUMATISE CRANIEN CRANIEN

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LOI DE MONROE KELLYLOI DE MONROE KELLY

Crâne = boite inextensible

Cerveau+volume sanguin cérébral+LCR=constante

(70-80%) (10-15%) (10-15%)

  PPC = PAM – PIC (entre70 et 110 mmHg) (90mmHg) (10mmHg)

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CERCLE DE ROSNERCERCLE DE ROSNER

Si HTIC

compression des vaisseaux sanguins cérébraux

diminution du Débit Sanguin Cérébral

diminution circulation cérébrale

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CERCLE DE ROSNERCERCLE DE ROSNERRisques :

Ischémie tissulaireaggravation de l’œdème cérébral,risque potentiel de mort encéphalique

ENGAGEMENT

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CERCLE DE ROSNER

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LA BARRIERELA BARRIEREHEMATOENCEPHALIQUEHEMATOENCEPHALIQUEParticularité Cérébrale :

L’endothélium capillaire cérébral est très fin(beaucoup plus qu’au niveau systémique).

Principe de régulation des échanges au niveaucérébral = l’osmolarité

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LA BARRIERELA BARRIEREHEMATOENCEPHALIQUEHEMATOENCEPHALIQUEchoix des solutés  :

éviter l’utilisation de Ringer Lactate (hypoosmolaire). Utilisation en priorité du NaCl 0,9 %

(pas de solutés glucosés: risque important deperturbation de la glycémie, si besoin et danscertains cas utilisation de glucosé 2,5%).

si remplissage: utilisation des solutés d’HydroxyEthyl Amidon type Voluven®.

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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES

Réflexes ostéotendineux

Réflexes de Babinski

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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES

Réflexes du Tronc Cérébral

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LES REFLEXESLES REFLEXESNEUROLOGIQUESNEUROLOGIQUES

Échelle de Glasgow et réflexe pupillaire photomoteur

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OBJECTIFS DE LA PRISEOBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE EN CHARGE

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Choc Direct Choc Direct LLéésionsionPrimairePrimaire

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LésionsLésions secondairessecondaires

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LésionsLésions secondairessecondaires

ACSOS : AgressionCérébraleSecondaire d’origineSystémique

Facteursintracrâniens

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LES ACSOSLES ACSOS

ACSOS : AgressionCérébraleSecondaire d’origineSystémique

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Eviter :Eviter :

ACSOSACSOS

HypotensionHypotension

HHypertensionypertension

AnémieAnémie

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Causes de l’hypotensionCauses de l’hypotension

Polytraumatisé

Vasoplégie

Sédation

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Actions : immédiatesActions : immédiatesHypovolémie… ?

Remplissage

Transfusion

Traitement vasoactif

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Eviter :Eviter :

ACSOSACSOS

HypotensionHypotension

HHypertensionypertension

AnémieAnémie

HyponatrémieHyponatrémie

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ActionsActions

Ionogramme sanguin :

Na > 135mmol/l

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ACSOSACSOS

HypotensionHypotension

HHypertensionypertension

AnémieAnémie

HyponatrémieHyponatrémie

Eviter :Eviter :

HypoglycémieHypoglycémie

HyperglycémieHyperglycémie

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ActionsActionsDextro / 4 heures4 mmol/l < dextro <6 mmol/l

Protocole : PSE umuline rapide

Débit régulier et continu24h/24

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ActionsActions

Pose SG Pose SG

Mesure du résidu Mesure du résidu

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ACSOSACSOS

HypotensionHypotension

HHypertensionypertension

AnémieAnémie

HyponatrémieHyponatrémie

Eviter :Eviter :

HypoglycémieHypoglycémie

HyperglycémieHyperglycémie

HypoxémieHypoxémie

HypercapnieHypercapnie

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Traumatisme crânien+

traumatisme thoracique =

association grave

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Actions :Actions :Intubé, ventilé

SpO2> 95 %

gazométrie artérielle( PaO2 > 70mmHg , PaCO2 ≈ 35mmHg)

Aspirations trachéales

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Eviter :Eviter :

ACSOSACSOS

HypotensionHypotension

HHypertensionypertension

AnémieAnémie

HyponatrémieHyponatrémie

HypoglycémieHypoglycémie

HyperglycémieHyperglycémie

HypoxémieHypoxémie

HypercapnieHypercapnie

HyperthermieHyperthermie

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ActionsActionsMesure de la température en continue

Bilan infectieux +/- ATB

Si T° > 38° Traitement antipyrétique

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Pression artérielleGlycémieNatrémieTempératurePaO2PaCO2

Objectif :Objectif :

NORMO TOUTNORMO TOUT

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FACTEURSFACTEURS INTRACRANIENS INTRACRANIENS

Facteursintracrâniens

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HTICHTIC

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Score de GlasgowScore de Glasgow

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Mesure la plus favorableY …., V…., M…..Sédation ?Stimulation Nociceptive

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Autres surveillancesAutres surveillances

Examen des pupilles Examen des pupilles

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Autres surveillancesAutres surveillances

Diurèse

Toux

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MONITORAGE DE LA PICMONITORAGE DE LA PIC

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DEFINITIONDEFINITION

Technique visant à obtenir un contrôledirect et continu de la pression intra-crânienne par la mise en place d ’uncapteur intra-parenchymateux.

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PLUSIEURS TYPES DEPLUSIEURS TYPES DE CAPTEURS CAPTEURS

Capteur intra-ventriculaire

Capteur extra-dural

Capteur intra-parenchymateux (utilisé àChambéry)

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INDICATIONSINDICATIONS

Comas sévères, traumatiques ou non

• Avec Glasgow <8• Avec signes cliniques

d ’hypertension intra-crânienne

En pratique, influence de la TDM cérébrale

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CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONS

Troubles de l ’hémostase

Boîte crânienne inapte à supporter mécaniquementla vis intra-crânienne

Sensibilité accrue à l ’infection

Infection locale au site d ’insertion

L ’absence d ’indication!

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EN PRATIQUE…...EN PRATIQUE…...

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PREPARATION DUPREPARATION DU PATIENT PATIENT

Patient intubé, ventilé, sédaté efficacement

Tête en proclive à 30°

Aspiration trachéale préalable

Préparation locale cutanée (rasage et champopératoire)`

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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR

En présence du médecin, une IDE, une AS

Dans un environnement calme

Kit spécifique stérile

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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR

En présence du médecin, une IDE, une AS

Dans un environnement calme

Kit spécifique stérile

•• Interface entre le capteur et le scope(transducteur)

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INSTALLATION DUINSTALLATION DU CAPTEUR CAPTEUR

En présence du médecin, une IDE, une ASDans un environnement calmeKit spécifique stérileInterface entre le capteur et le scope(transducteur)

•Incision du cuir chevelu Réalisation d ’un trou de trépan

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PARAMETRAGES DE LA PICPARAMETRAGES DE LA PIC

Etalonnage du capteur par rapport à lapression atmosphérique et connexion del ’ensemble

Fixation au cuir chevelu par suture

Pansement occlusif et boucle de sécurité

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SURVEILLANCE ETSURVEILLANCE ET TRANSMISSIONS TRANSMISSIONS

Date et heure de la pause

Réfection toutes les 72 heures avec les mêmesprécautions d ’asepsie que les voies centrales

Surveillance de l ’étanchéité du système

Surveillance horaire des différents paramètres

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LIMITES DU SYSTÈMELIMITES DU SYSTÈMETendance à la dérive du « zéro » de référence etincapacité de re-étalonnerDevrait être complété par le doppler trans-crânien

Complications:• Risque infectieux; conséquences

redoutables• Hématome local• Fuite de LCR• Désinsertion ou déconnexion du

système

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FacteursFacteurs d’aggravations d’aggravationsintra crânienintra crânien

HTIC

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ConvulsionsConvulsions

Recherche de mouvementsanormaux, clonies

EEG

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Risque d ’infectionRisque d ’infectionintracérébraleintracérébrale

écoulement LCR

test bandelette

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TRAITEMENTTRAITEMENT

PPC = PAM- PIC

>70mmHg

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La sédationLa sédation Limite l’augmentation de la PICprovoquée par :

Douleur lors des soins

Mauvaise adaptation au respirateur

Agitation,désordres végétatifs

Transports

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La sédationLa sédation

Médicaments utilisés :

Propofol

Benzodiazépine + morphinique

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L’installationL’installation

Ne pas gêner le retour veineux

Proclive 30°

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Traitements spécifiquesTraitements spécifiques pour l ’œdème

pour le volumesanguin cérébral

pour l ’activitéélectrique

Protection cérébrale

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Nursing spécifiqueNursing spécifique

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NursingNursingCalme

Risque d’escarre

Risque d’atteinteostéo-articulaireSoins de bouche,yeux

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CAS CONCRET D ’UNCAS CONCRET D ’UNTRAUMATISE CRANIENTRAUMATISE CRANIEN

GRAVE GRAVE

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ANAMNESEANAMNESE

Kévin 14 ans hospitalisé le 25/07/05 enréanimation à l’hôpital de CHAMBERY pourun AVP.

Conducteur d’un scooter a priori noncasqué → percute une voiture → éjecté .

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PRISE EN CHARGE SAMUPRISE EN CHARGE SAMU  

Hémodynamique : TA 13/8 Pls 140

Respiratoire : auscultation normale

Abdominal : souple

Neurologique : impact temporo occipital droit Inconscient Glasgow 8 : Y1 V2 M5 Pupilles symétriques réactives ROT + Babinski – Retard moteur à la douleur à G → intubé, ventilé, sédaté

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BILAN LESIONNELBILAN LESIONNELCérébral :

- hématome sous duralminime de la partiepostérieure du cerveau

- fracture parcellairedu condyle occipitaldroit

- fracture du canaloptique G avechémosinus

→ télétransmission desimages à Lyon etGrenoble enneurochirurgie →nonchirurgical

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Rachis : RAS 

Thorax :

- pneumothorax G minime - contusion pulmonaire lobe inférieure G 

Abdomino-pelvien :

- léger épanchement péritonéal - contusion splénique modérée - contusion hépatique minime

Reins et voies urinaires : RAS

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PRISE EN CHARGE ENPRISE EN CHARGE EN

REANIMATIONREANIMATION

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AU NIVEAUAU NIVEAUHEMODYNAMIQUEHEMODYNAMIQUE

- pas de problème particuliers 

remplissage au départ

sevrage des Amines rapide

maintient une tension correcte

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AU NIVEAU GLYCEMIQUEAU NIVEAU GLYCEMIQUE

pas de problèmes particuliers :

glycémies stables sous SE UMULINE

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AU NIVEAU DE LAAU NIVEAU DE LATHERMOREGULATIONTHERMOREGULATION

problème d’hyperthermie en lien avec

sa pneumopathie traitée par

PERFALGAN et antibiothérapie ciblée

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AU NIVEAUAU NIVEAURESPIRATOIRERESPIRATOIRE

- hypoxie :

∞ contusion pulmonaireG

∞ atélectasie lobeinférieur Dt →fibroscopie bronchiqueet mise en décubituslatéral droit et gauche

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AU NIVEAUAU NIVEAURESPIRATOIRERESPIRATOIRE

- risque infectieux :

∞ pneumopathie J8traitée parantibiothérapieciblée

Améliorationrespiratoire J16

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AU NIVEAUAU NIVEAU

NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE

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J 2J 2- Hémiparésie G→retard homolatéral

- Scanner de contrôle  :

∞ ↓ œdème cérébral∞ pétéchies corticosous corticales ≈8prédominancefrontales G

∞ hémorragie sousarachnoïdienne (interhémisphériquepostérieure)

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J 3J 3

- épisode de mydriase bilatéral X2 cédantsous MANNITOL 20%

→ décision thérapeutique de mettre enplace une PIC devant le tableauneurologique défavorable

→ ↑sédation par HYPNOVEL/SUFENTA

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J 6J 6

- ↑ PIC et ↓ PPC → instauration deNESDONAL + curarisation par TRACRIUM

Contrôle scanner en urgence :

∞ pétéchies moins visibles∞ ↑ œdème cérébral

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J 7J 7

IRM cérébral (en complément):

 confirme les pétéchies,

on les voit de façon + précise et en plusgrand nombre

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J 8J 8

Amélioration de la PPC

↓ la PIC

Tension correcte

Moins agité

Arrêt du NESDONAL

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J13J13

- Arrêt de la sédation

Réflexe de toux aux aspirations

Pas de réactions motrices

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J16J16

ROS +

Réactions adaptées des membresinférieurs

Ferme les yeux à la demande

- Ablation de la PIC

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J20J20

- réactions motrices adaptées à la douleur

BBK –

ROT + bilatéraux

Agité ++

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J25J25

- Kévin est extubé

Mutisme, ROS +

Réponse motrice adaptée

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J27J27

- Kévin est de + en + vif

* Répond par des mouvements de tête Toujours un peu agité : arrache sa SNG, sa

SAD * Début de réalimentation orale * Mis au fauteuil * Marche avec le Kiné

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J 30J 30Transfert en service de Pédiatrie

* Répond aux questions simples : date denaissance?, adresse?, sa classe?.

* expression ralentie

* Dénomination d’objet possible

* Arrive à lire mais ne se souvient pas de ce qu’il alu

* Peut écrire et compter

* Persistance de troubles mnésiques

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DEVENIR 

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Vidéo EEG de contrôle effectuée le 3/03 :

Montre une tendance à la somnolence

Pas de signes d’épilepsie

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A repris l’école en novembre 2005 après avoirpassé 2 mois en centre de rééducation

 Fait parti des 10 premiers de sa classe.

 Difficultés de mémorisation et de calcul mental.

N’a plus de soucis de lecture et d’écriture.

Ses parents parlent de légères modifications deson humeur, (plus irritable, moins patient) → maisadolescence ?

A repris sa saison de snowboard cet hiver sansdifficultés.

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ANGOISSEANGOISSE

DES FAMILLESDES FAMILLES

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Autre problème à considérer dans toute saglobalité et durant tout le temps de laprise en charge.

- sentiment d’injustice - culpabilité.

Poste de psychologue mis à la dispositiondans le service :

- du personnel de réanimation - des malades - des familles de malades

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QUESTIONSQUESTIONS

DES FAMILLESDES FAMILLES

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Dans le cas des traumatisDans le cas des traumatiséés crs crââniensniens

plusieurs questions reviennent souvent plusieurs questions reviennent souvent  ::

l’éternelle question  : est-ce qu’il va s’ensortir ?

quand va-t-il se réveiller ?

aura-t-il des séquelles ?

pourra t-il reprendre l’école normalement ?

aura-t-il des troubles de la mémoire ?

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PRUDENCEPRUDENCEFace à toutes ces inquiétudes de la part desfamilles :

l’équipe médicale et paramédicale est souventprudente et réservée sur le devenir despatients face à l’incertitude du pronostic.

→ cf morbidité énoncée en préambule

103

CONCLUSION

104

CONCLUSION

Au cours de la prise en charge d ’un TC grave

deux moments critiques :

*arrêt de la sédation

*une aggravation