Sémiologie orthopédiqueProfesseur : T. LenoirLe 24/10/12 à 17h30Ronéotypeur : Stéphanie BrédyRonéolecteur : Léa Chantebel

Cours n°3 : Rachis et bassin, polytraumatisme

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I. Polytraumatisé

1) Définition 2) Prise en charge initiale3) Examen clinique4) Examen physique

II. Fracture du rachis

1) Testing moteur et sensitif – le score ASIA2) Echelle de Frankel3) Imagerie

III. Fracture du rachis cervical inférieur

IV. Fracture du rachis dorso-lombaire

1) Classification de Magerl2) Bases de l’indication thérapeutique

V. Fracture du bassin

VI. Scoliose

1) Examen clinique2) Différentes formes3) Evolution

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I. Le polytraumatisé

1) Définition du polytraumatisé

Polytraumatisé = Tout patient présentant au moins 2 lésions traumatiques graves, dont au moins une met en jeu le pronostic vital. (Définition qu’on peut demander en question de cours)

2) Prise en charge initiale

Après l’accident initial : ramassage – transportTout blessé inconscient est un traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire. On ne peut pas se permettre de bouger le patient n’importe comment : le mettre en PLS (position latérale de sécurité) est dangereux pour le rachis cervical et la charnière cervico-thoracique (des luxations peuvent être déstabilisées si on le déplace), il vaut mieux l’immobiliser dans l’axe tête-cou-tronc.Si le patient est sur le côté ou sur le ventre, on aura du mal à l’intuber donc il faut le retourner, à plusieurs, avec une personne qui garde une traction permanente sur le rachis (cou et colonne vertébrale).Si le malade est conscient, il faut recueillir le maximum d’informations, pour savoir où il a mal et pour comprendre la cinétique de l’accident. Il ne faut tout de même pas retarder la durée de transport.

3) Examen clinique

Si le malade est conscient, l’interrogatoire est un point vraiment essentiel, on peut apprendre énormément de choses : Quelle est l’heure, la date de l’accident ? (c’est important pour le pronostic car le délai de prise en charge d’une fracture du rachis est de 6h). Quel est le type d’accident ? (traumatique, à vitesse élevée ou faible …) Le patient a-t-il perdu connaissance, a-t-il une amnésie de l’accident ou des signes neurologiques (voir flou, ne pas sentir ses jambes, ses bras…), a-t-il des douleurs spontanées au décours et si oui quels sont le siège et l’intensité de la douleur ? Il faut aussi rechercher des témoins de l’accident, si le malade ne se souvient pas de ce qui lui est arrivé.On doit déterminer le terrain, c’est-à-dire les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, surtout s’il prend des anticoagulants oraux. Si le patient doit être opéré, il ne doit pas trop saigner et l’anesthésiste doit pouvoir mettre en route une thérapeutique en fonction des traitements qu’il prend.Par exemple un patient qui a un stunt dans l’artère fémorale à cause d’une dissection, ne peut pas avoir un produit au bloc qui permet de limiter le saignement – il aurait pu faire des thromboses fémorales et perdre sa jambe si les chirurgiens ne le savaient pas.

Examen clinique : on doit déshabiller complètement le malade, qui est en décubitus dorsal avec un collier cervical et le rachis dans l’axe tête-cou-tronc.-On palpe tous les reliefs osseux, toutes les articulations, de l’occiput au sacrum (pour le rachis), à la recherche d’un point douloureux. La douleur est toujours en égard de la zone pathologique et est augmentée par la palpation. Toute ecchymose, toute douleur, tout doute, doit mener à une radio sinon des fractures peuvent passer inaperçues.-Testing moteur, sensitif (détaillé après) : question à examen l’année dernière. -Rechercher un syndrome pyramidal aux membres supérieurs et/ou inférieurs.C’est le témoin d’une atteinte centrale, du faisceau pyramidal de la moelle épinière (faisceau antérieur). En terme de testing neurologique, on recherche le réflexe de Babinski (quand on gratte la plante du pied du malade, il y a une extension du gros orteil, c’est un réflexe pyramidal). D’autres signes pyramidaux sont : une trépidation épileptoïde (le pied trépide quand on le ramène très fort en

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flexion dorsale) ; des réflexes ostéotendineux (rotulien, achilléen) très vifs et diffusés ; un clonus de rotule (la rotule tremble si on la bouge). -S’il y a une fracture par exemple de L4 avec paraparésie (baisse de force des deux membres inférieurs) et pas de signes pyramidaux, c’est une atteinte périphérique, au niveau de la queue de cheval.

Exemple de question pouvant être posée :Qu’est ce qui oriente vers un traumatisme rachidien thoracique chez un patient polytraumatisé ?Un testing montrant des signes pyramidaux, car en moelle thoracique on a une atteinte du faisceau pyramidal.

4) Examen physique

-Examen du périnée. Palper les fesses et les organes génitaux, faire un toucher rectal pour regarder s’il y a une atteinte des nerfs sacrés ou du périnée (pronostic mauvais s’il y a une atteinte du périnée).

-Examen du crâne : rechercher une fracture, une embarrure ; s’il y a une plaie du cuir chevelu il faut la suturer (ça saigne énormément).Regarder s’il y a un écoulement de sang (une otorragie est évocatrice d’une fracture du rocher) ou de liquide céphalo rachidien dans les traumatismes de la face. Un écoulement de LCR par le nez s’appelle une rhinorrhée, par les oreilles c’est une otorrhée. Si le malade saigne un peu du nez mais qu’on trouve que c’est un peu clair pour être un saignement, (en effet le LCR a un aspect eau de roche), on met une bandelette urinaire pour voir s’il y a du glucose – si oui, à priori c’est un écoulement de LCR. Palper le rachis cervical, l’immobiliser dans un collier rigide.

-Examen du rachis thoracique : les fractures peuvent se dépister facilement par des fractures des côtes. Il faut faire une auscultation pour vérifier la symétrie.Un volet thoracique (une portion de la paroi thoracique complètement ou partiellement désolidarisée du reste de la cage thoracique) peut traduire un mécanisme en rotation du rachis. On peut aussi voir un emphysème sous-cutané (l’air diffuse vers les tissus sous-cutanés), qui traduit une plaie pulmonaire.Cet examen est important car une fracture du rachis induit un mécanisme par haut traumatisme (pour casser une vertèbre il faut y aller fort en terme de cinétique) et peut s’accompagner d’autres lésions qui vont devoir être traitées.

-Examen de l’abdomen – difficile, l’examen doit être répété. Il faut rechercher une matité des flancs, une défense, c’est-à-dire une contracture qui se produit en réaction à la palpation – le ventre est dur comme du bois. Une défense peut montrer un épanchement intra-abdominal (hémorragie interne) : lésion du foie, de la rate (hypochondre gauche). Pour voir s’il y a des saignements on s’aide d’un écho abdominale-plèvre-péricarde.

-Examen du bassin – on appuie sur les ailes iliaques, la symphyse (à la recherche d’une disjonction pubienne). On cherche aussi des lésions de l’urètre. C’est important car un écoulement sanguin type uréthrorragie est une contre-indication à un sondage vésical. Une fracture de bassin se traduit par un hématome rétro-péritonéal (douleurs abdominales).

-Examen des membres : On cherche une luxation, des fractures fermées ou ouvertes, déplacées ou non, nécessitant un réalignement. Il faut aussi palper les pouls d’aval.

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II. Fracture du rachis

Signes d’une fracture du rachis : Douleurs localisées en regard du rachis.Syndrome sous lésionnel : motricité, sensibilité diminuées en dessous de la fracture.Troubles neurologiques : syndrome pyramidal.Douleur provoquée par l’appui.Déformation rachidienne : bombement, hématome, dermabrasion, lésions de la cage thoracique.Hématome/signes d’érosion.

1) Testing moteur et sensitif

-Bilan moteur :

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Score A.S.I.A.Très régulièrement posé à l’examen, à connaître !On trouve cette fiche dans tous les services d’urgence, de réanimation, dans tous les camions de SAMU.A gauche (motricité) on a l’examen clinique de la plupart des racines des membres supérieurs et inférieurs ainsi que la manière de coter et à droite (sensibilité), on a tous les dermatomes. Une fonction est attribuée à chaque racine nerveuse.On évalue le rachis cervical à partir de C5 (C4 correspond au diaphragme, ne participe pas à la motricité du membre supérieur). Une fracture en C2 peut entraîner un syndrome sous-lésionnel et des symptômes respiratoires (atteindre C4 en sous-lésionnel).

Membre supérieur :C5 : Fléchisseur coude/deltoïdeC6 : Extenseurs du poignetC7 : Extenseurs du coudeC8 : Abducteurs des doigts : fléchir la 3ème phalange du majeur ou extension des articulations méta-carpo-phalangiennes.T1 : Abduction Globalement, C8-T1 = nerf ulnaire qui innerve les interosseux.

Membre inférieur :L1 = cône terminal, n’a pas d’action motrice francheL2 : Fléchisseurs de la hancheL3 : Extenseurs du genouL4 : Fléchisseurs de la cheville (on relève le pied, dorso-flexion)L5 : Extenseurs du gros orteilS1 : Fléchisseurs de la cheville : flexion plantaireNerfs sacrés : contraction analeNerf sciatique = L5 à S1

Maintenant il faut coter. Il faut raisonner par élimination : 0 = pas de contraction visible, le patient ne bouge pas. 5 = mouvement actif avec des résistances complètes. Entre les 2 il y a tous les intermédiaires : 1 : On voit la contraction du muscle mais il n’y a pas de mouvement. Par exemple L5 à 1, ça veut dire qu’on voit le tendon bouger mais le gros orteil ne bouge pas.2 : Toujours avec l’exemple de L5, le gros orteil a du mal à se relever complètement, à vaincre la pesanteur mais le tendon bouge.3 : C’est la valeur médiane : il y a un mouvement actif contre la pesanteur mais pas s’il y a une résistance. 4 : on peut vaincre la pesanteur, avoir un mouvement actif contre une légère résistance mais contre une résistance complète.

Il faut bien coter parce qu’en dessous de 3 c’est une urgence. Par contre s’il y a 0 partout, on n’est plus tellement dans l’urgence parce que tout est déjà détruit.

-Bilan sensitif

Les dermatomes ne sont pas tous à apprendre mais les plus importants à connaître sont :C5 : moignon d’épauleC6 : va jusqu’au pouceC7 : 1ère commissureC8 : bord ulnaireL1 : pli inguinalL2 : racine de la cuisseL4 : face interne de la jambeT1 : face médiale de l’avant-brasT4 : mamelonsT6-T7 : xyphoïdeT10 : nombril (ombilic)S1 : bord externe du pied, le talon et la planteS2-S3-S4 = périnée (racine sacrée) – région péri-analeS5 : dos du piedLes mesures de la sensibilité ne sont pas faciles à faire en réalité.

-Reflexes ostéo-tendineux Pour le membre inférieur : réflexes achilléen, rotulien. Pour le membre supérieur : réflexes bicipital, brachio-radial, cubito-pronateur (avec le marteau réflexe sur le bord ulnaire)

-Bilan périnéalParalysie complète ou non : c’est important car ça induit la notion d’urgence de la prise en charge du patient.Sensibilité du périnée (S1, S2, S3) : sensibilité profonde, tonicité, contraction volontaire.Réflexe bulbo-caverneux – il est complexe à examiner. Chez les femmes on stimule les grandes lèvres et on doit voir une contraction du sphincter anal ; chez les hommes on stimule les bourses et on voit une petite contraction du sexe. C’est un réflexe de défense. S’il est positif, les fonctions motrices et sensitives sont complètes ; s’il est négatif, cela peut montrer des lésions du cône terminal ou un choc spinal. Mais on ne le fait pas systématiquement car c’est vraiment difficile à trouver.Fonctions urinaires : s’il y a un globe urinaire, il peut y avoir une paralysie des nerfs qui stimulent la contraction vésicale.

2) Echelle de Frankel

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L’échelle de Frankel permet de classifier l’atteinte neurologique du patient et d’établir un pronostic.L’échelle va de A à E : il faut la connaîtreA : Atteinte neurologique complète. Aucune fonction motrice ou sensorielle conservée – le malade ne bouge plus du tout.B : Atteinte neurologique incomplète, fonction sensorielle conservée mais pas de fonction motrice. C : Atteinte neurologique incomplète, fonction motrice conservée, déficit neurologique < 3D : Atteinte neurologique incomplète, fonction motrice non complète mais conservée et > 3 E : Les fonctions sensorielles et motrices sont normales.

Il est difficile de changer de niveau de Frankel (par exemple faire passer un patient de A à E est extrêmement rare ; on peut arriver à B, éventuellement C)Le niveau neurologique est différent du niveau osseux, à cause du syndrome lésionnel on peut être A en niveau L3 alors qu’on a une fracture en L1.

Au terme du bilan clinique, il faut avoir défini le niveau sur l’échelle de Frankel, déterminé s’il y a un déficit uni- ou bilatéral, évalué le niveau sensitif et moteur lésionnel et l’atteinte périnéale. S’il y a une lésion incomplète, il faut déterminer quelles sont les zones sensibles ou les activités motrices volontaires possibles. De là on est capable de dire s’il y a une lésion thoracique, cervicale ou lombaire.

3) Imagerie

Radiographies standards de face et de profil, centrées sur les zones douloureuses. On fait des radios de tout et dans le cadre de la prise en charge d’un polytraumatisé on fait aussi un scanner corps entier et un scanner du rachis pour compléter les radios. S’il y a une discordance, on peut demander une IRM.Parfois il n’y a pas de lésion osseuse sur le scanner, pourtant le patient est tétraplégique : cela peut être causé par des lésions ligamenteuses.

III. Classification des fractures du rachis cervical inférieur

On n’a pas vu le rachis cervical supérieur parce qu’on n’a pas à connaître ces classifications – il faut juste savoir que les fractures de C1 sont relativement stables, celles de C2 sont variables, mais c’est un peu trop complexe, d’autant plus qu’il y a des désaccords sur la prise en charge. Ces fractures peuvent être très graves, parfois létales, notamment pour les luxations de la charnière occipito-cervicale C0-C1. Les lésions en C1-C2 n’ont souvent pas de symptôme car il y a beaucoup de place dans le canal et la moelle n’est pas touchée. Mais s’il y a une fracture de l’odontoïde en C2, si la dent se casse et part en arrière, elle est en contact direct avec la moelle.

Mécanismes des lésions :

Classification ALLEN

A : Compression (c’est une force radio-caudale, les vertèbres se tassent), B : flexion/extension – « cou du lapin » (extension brutale pourvoyeuse de troubles neurologiques beaucoup plus fréquemment que la flexion), C : rotation (luxation, fractures uni- ou bi-articulaires).

Au sein du B, on peut avoir des lésions osseuses (stabilité temporaire, peuvent parfois se traiter par immobilisation simple) ou ligamentaires (instabilité définitive : le ligament, distendu, ne consolide

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pas et il peut y avoir des cals vicieux, des troubles neurologiques secondaires, un déplacement de la colonne vertébrale etc).

A. Traumatismes en compression

-Tassement corporéal antérieur :

-Fracture comminutiveIl y a plusieurs fragments. C’est une fracture instable car elle ne consolide pas et peut se déplacer de plus en plus. Il n’y a pas de soutien aux vertèbres du dessus, et il y a souvent des complications neurologiques (dans 50% des cas). C’est une fracture chirurgicale.Aspect de diabolo.

-Fracture « tear drop »

B. Flexion –distraction

-Entorses bénignes

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C’est rarement une lésion isolée.Globalement stable s’il n’y a pas de déformation locale importante.Traitement orthopédique possible (immobilisation en lordose pendant 3 mois).

Trauma en compression sur le rachis en flexion. C’est le cas typique d’un accident de plongeon. L’atteinte neurologique est fréquente – peut rendre tétraplégique et la récupération est aléatoire.C’est fréquemment une atteinte C5.« Tear drop » car on dirait une larme de la vertèbre précédente qui coule vers le bas.C’est instable car c’est une fracture osseuse et ligamentaire.

« Cou du lapin ». C’est très fréquent. C’est un mécanisme de compression discale et étirement postérieur. La présentation clinique est variée. C’est une lésion ligamentaire mais sans atteinte grave.Après 10 jours on fait une radio dynamique (où le patient bouge en flexion et en extension) et dans le cas d’une entorse bénigne, la colonne vertébrale ne se déstabilise pas. On recherche des signes indirects (hématome, bâillement articulaire…)

-Entorse grave :

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Exemples de radios dynamiques normales : à droite = flexion, à gauche = extensionOn ne voit pas de déstabilisation de la colonne vertébrale : les articulaires sont bien alignées, empilées, il n’y a pas de cyphose, c’est-à-dire que le disque n’est pas basculé vers l’avant quand on se penche en avant et les vertèbres sont bien alignées. On met en place un traitement symptomatique par des médicaments contre la douleur mais le patient peut continuer à avoir mal au cou : il y a un risque d’évolution vers la chronicité.

Atteinte du segment mobile rachidien. LCVP (= lésion du ligament commun vertébral postérieur) très fréquente.Il y a un risque neurologique.Le ligament est détruit, une vertèbre glisse sur l’autre (=antélisthésis) : les disques sont en cyphose, c’est un signe de déstabilisation.Le rachis se déstabilise à J10 et on opère. D’où l’intérêt des clichés dynamiques : ils permettent de trouver des entorses graves.

IRM : Moelle épinière = cordon gris. En dedans : liquide, méninges. Au milieu, trainée blanche = contusion médullaire (entouré en rouge). Cela induit des signes neurologiques et des symptômes permanents.A gauche, l’hyper signal (tout blanc – entouré en bleu) montre une atteinte ligamentaire à ce niveau-là. Décompression neurologique, à opérer pour stabiliser.

-Fracture luxation bi-articulaire : Les articulations du rachis se luxent – c’est sûr, il faut les opérer. Cela se voit immédiatement sur une radio dynamique.En extension/distraction il y a un signe indirect : si les épineuses se sont heurtées et ont cassé, c’est un témoin assez fort d’une lésion en extension grave.Dans les entorses en hyperextension y a un risque neurologique car la moelle est prise en chiquet : c’est un mécanisme de compression neurologique.

C. Lésions en rotation

Un fracture par rotation de voit par une inclinaison et rotation de la tête du côté opposé à la facette luxée et par un accrochage des facettes. C’est une lésion grave et instable.Il n’y a pas forcément de troubles neurologiques de type syndrome pyramidal. Le canal et la moelle sont conservés, par contre à sa sortie le nerf a moins de place pour passer que si l’articulation était bien chaussée. Les patients peuvent avoir simplement une douleur ou une paralysie par exemple en C7 : il y a juste un nerf atteint et pas de syndrome central.

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Critères radiologiques de gravité :1. Ecart inter-épineux anormal2. Découverte de plus de 50% des articulaires3. Antélisthésis > 3mm4. Angulation vertébrale > 10°

Fracture uni-articulaire Fracture séparation massif articulaire Luxation uni-articulaire

Les signes de rotation sur les clichés standards sont : une antélisthésis qu’on voit de face (listhésis = déplacement ; anté = vers l’avant. C’est un glissement vers l’avant de la vertèbre sus-jacente) ; de plus les épines sont déviées, tournées. De profil, on voit qu’une partie du corps vertébral est postérieure.

IV. Rachis dorso-lombaire.

1) Classification de Magerl

Il y a 3 types de lésions fonction de 3 grands mécanismes lésionnels : c’est la classification de Magerl (même chose qu’en cervical). La gravité va de C vers A : quand on analyse une fracture du rachis, on part du plus grave (C est le plus instable) vers A, le moins instable.

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Type A : compression, schématisé par les flèches en forme de A. La force qui s’est créée est une impaction (par exemple une chute), les vertèbres s’empilent les unes sur les autres : c’est une compression pure, sans signe de distraction. Tassement corporéal sans lésion postérieure la plupart du temps.

Type B : Distraction. Ce n’est pas vraiment un tassement corporéal, mais plutôt une distraction en arrière ; les épineuses s’écartent. Cela provoque une cyphose. Sur l’image on voit une distraction postérieure.

2) Bases de l’indication thérapeutique

Il faut tenir compte de la classification de Frankel et de Magerl, de la cotation de 1 à 5, des déformations sagittales, de la sténose du canal rachidien, de l’analyse de l’imagerie qui peut nous montrer le potentiel évolutif. L’attitude thérapeutique est conditionnée par la présence ou l’absence de signes neurologiques : si le patient a des symptômes neurologiques, on l’opère, sinon il faut voir s’il est instable ou non.

L’instabilité correspond à un mouvement anormal de la colonne en réponse à une contrainte physiologique normale – globalement, c’est une déformation face à des forces normales de la vie courante : le rachis ne répond plus aux contraintes.Le risque de l’instabilité est de voir apparaître secondairement un déplacement plus important qu’initialement – celui-ci peut être immédiat ou plus tardif. L’instabilité se traduit par des troubles de la statique = s’il y a un très gros tassement, le patient est cyphosé. Chez les personnes âgées surtout, on peut voir un tassement des vertèbres jusqu’à ce que le patient ne puisse plus se mettre droit. La statique rachidienne est alors perturbée : la fonction est altérée et le patient a des douleurs. Pour prévenir ces anomalies de statique, il y a des patients qui sont opérés précocement sur des fractures stables mais qui ont des déformations, quand c’est encore possible de corriger la chose. Avec une instabilité, on peut avoir secondairement des troubles neurologiques. Prenons comme exemple le cas très fréquent d’une fracture en L1-L2. S’il y a un petit tassement, les forces qui s’exercent sur le rachis changent, il y a de plus en plus de forces qui s’exercent devant, sur la partie fracturée qui ne pourra pas y répondre. Il y a deux conséquences : le malade peut se retrouver penché en avant et derrière, la moelle épinière rentre en conflit – elle est plaquée comme sur un chevalet parce que la vertèbre est déformée et cela induit des troubles neurologiques (douleurs, paralysies). De plus, si trop de contraintes s’exercent on peut avoir d’autres fractures qui sont induites par la surcharge mécanique.Ainsi une fracture stable peut se transformer secondairement en plusieurs fractures qui occasionnent des troubles neurologiques.

Conclusion : ce qu’il faut savoir sur la colonne vertébrale. C’est souvent un mécanisme à haute énergie.Notion de polytraumatisme.

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Type C : Rotation. Sur la radio de droite, tout en bas. Ca ne s’est pas translaté, ça a tourné.

La prise en charge depuis l’arrivée sur le lieu de l’accident.On a des structures neurologiques autour des vertèbres qui peuvent être lésées : syndrome central, pyramidal ou signes périphériques.Les fractures peuvent être stables ou instables.Classification de Frankel.Les différentes racines et leur fonction, comment coter les déficits sur la classification de 0 à 5. Cette classification dans des cases porte un intérêt pronostic.La base thérapeutique est l’état neurologique du patient.Les fractures peuvent se dépister secondairement.Moins important : les 3 mécanismes lésionnels principaux.

V. Fractures de bassin

A part chez les patients âgés ou ayant des os pathologiques (méta-porotiques), une fracture du bassin implique un traumatisme à haute énergie : par exemple un accident sur la voie publique ou une chute d’un lieu élevé. On est donc dans un contexte de polytraumatisme. Ce type de fracture peut faire beaucoup saigner à cause des artères iliaques et leurs branches à proximité.La gravité est évaluée par l’ouverture cutanée, par des lésions vasculaires (hématome/choc hémorragique), des lésions nerveuses (si des nerfs sont lésés, on peut avoir des problèmes neurologiques, même sans fracture du rachis), des lésions associées (éléments digestifs, urinaires, génitaux etc.)La recherche de ces lésions associées est capitale – Par exemple des lésions urinaires (uréthrorragie, globe vésical : la vessie est pleine mais n’arrive pas à se vider, il y a des anomalies des sphincters). Les lésions urétrales notamment sont très graves surtout chez les hommes car elles ne sont pas toujours réparables : on peut avoir besoin d’un cathéter sus-pubien à vie, avoir des problèmes érectiles etc.

Les séquelles d’une fracture du bassin peuvent comprendre des douleurs, une boiterie à cause d’une inégalité de longueur des jambes, et une gêne en position assise.

VI. Scoliose

Une scoliose est une courbure vertébrale structurale anormale qui ne disparaît pas quand on corrige l’inclinaison du bassin ni quand le sujet se penche en avant.Il y a toujours une composante de rotation des vertèbres.La scoliose n’est pas une fracture mais une déformation. C’est une asymétrie de croissance : les corps vertébraux grandissent différemment pendant l’enfance car il y a des zones qui fusionnent trop tôt.Il faut différencier scoliose (colonne vertébrale tordue) et attitude scoliotique : il y a une inégalité de longueur des jambes, le patient se tient sur le côté. Ce n’est pas la colonne qui n’est pas droite, mais le bassin qui est oblique.

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1) Examen clinique

-Caractériser la déformation.Le patient a-t-il les jambes de la même longueur ? A-t-il une gibbosité ? (celle-ci se mesure sur un patient en flexion). On recherche un déséquilibre de face et de profil. Normalement, la tête doit être alignée avec le sacrum mais avec la scoliose il y a un décalage entre la ligne du cou et le milieu du sacrum.

-Notion d’évolutivitéOn doit savoir si la scoliose s’est modifiée, accentuée pendant la poussée la croissance – en effet c’est une asymétrie de croissance.

-On recherche une cause :Scoliose idiopathique = sans cause. Elle est plus fréquente chez les filles (80%) que chez les

garçons (20%). L’incidence est multipliée par 7 dans les fratries. Les jumeaux ont souvent la même déformation.

Scoliose neuromusculaire – c’est une maladie plus globale et très grave. On a une déformation vertébrale et musculaire ainsi que des anomalies du tissu conjonctif, ce qui accentue le phénomène de déformation.

Scoliose neurologique ou congénitale – il faut faire un examen neurologique : examiner la peau ; rechercher d’autres maladies dans la famille ; rechercher aussi des problèmes de retard psychomoteur associés, etc.

Scoliose dystrophique, caractérisée par une neurofibromatose (taches « café au lait »).Scoliose causée par un syndrome, par exemple le syndrome de Marfan avec une hyper

élasticité, des anomalies rénales, des anévrismes, et une espérance de vie diminuée. On voit aussi le syndrome de Prader-Willi.

Scoliose causée par une tumeur.

Il y a plusieurs formes de scoliose, à chaque étage – scolioses dorsale, thoraco-lombaire, lombaire, combinée dorsale et lombaire…

2) Evolution

La scoliose s’aggrave pendant la croissance (entre 7 et 12 ans), on voit une période sensible à la puberté, puis tout se stabilise à la maturité osseuse.On opère les scolioses idiopathiques à maturité, quand tous les cartilages de croissance ont fusionné. Avant, on met des corsets quand les patients sont jeunes, pour contenir la colonne pendant toute la période critique de la croissance – c’est pénible et douloureux mais ça diminue la scoliose. On opère à maturité, pour les courbures de plus de 30°.

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Le signe capital de la scoliose est la gibbosité : la rotation vertébrale entraîne une déformation costale. Les côtes suivent la déformation progressive au cours de la croissance et on a une bosse.