Prise en charge du risque infectieux en Hématologie

Dr Florence ADER Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – CHU de Lyon

Lyon HEMINF study group florence.ader@chu-lyon.fr

L’hôte: le nouveau paradigme

Immuno-dépression

Transplantations d’organe solide

Transplantations de CSH

Biothérapies

Viro-induite (VIH)

Maladies dysimmunitaires

Chimio-induite = cancers, CC, …

Gravité

Temps

Pronostic

Risque infectieux en Hématologie

Hémopathies Malignes Myéloïdes origine médullaire GR, plq, PN, monocytes Lymphoïdes origine extra-medullaire = organes lymphoides (GG, extra-GG) Lc T, Lc B (plasmocytes), NK

Epidémiologie Bactérienne Virale (Pr S. Alain, Dr S. Alfandari) Fongique (Dr F. Lanternier) Parasitaire

CAT: sequence en 1 temps

Phase diagnostique Phase thérapeutique

Gravité

Temps

Pronostic

Problématique 3D

Focus 1. Les enjeux de l’hémato-infectiologie Focus 2. Gestion du risque infectieux bactérien Focus 3. Gestion des infections liées au catheter Focus 4. Gestion du risque infectieux viral: virus pneumotropes Focus 5. Gestion du risque infectieux parasitaire

Focus 1. Les enjeux de l’hémato-infectiologie

Schéma général d’une prise en charge hématologique

Hem. Maligne

Transplantation de CSH

TT induction (Chth, RTh, Immunoth)

Conditionnement myéloablatif Conditionnement d’intensité réduite Consolidation

Indication d’emblée de greffe de CSH

Rattrapage(s) (n lignes)

Rémission complète

Oui Non

Rémission partielle

?

n > 30 000/an n = 25 000/an

Henig I & Zuckerman, 2014

2/3 > 50%

Greffe autologue Greffe allogénique

Fratrie/Parent/Enfant Sur fichier/USP

Génoidentique Phénoidentique Haploidentique

Fichier Matching ? 9/10 -10/10

Apparentée Non apparentée

CHT intensive sans aplasie prolongée consécutive

Moelle osseuse (MO) ou des cellules souches périphériques (CSP) sous stimulation par facteur de croissance d’une donneur adulte (apparenté ou non apparenté)

Greffon d’unité(s) sang de cordon placentaire (USP)

Receveur

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques

Donneur

Reconstitution immunitaire post-transplantation CSH

Tomblyn et al., Biol Bone Marrow transplant 2009 From Storek J. Immunological reconstitution after hematopoietic cell transplantation—its relation to the contents of the graft.

Expert Opin Biol Ther (Informa). 2008;8:583-597.

Induction Conditionnement

Engraftment

Graft versus tumor/leukemia (GVT/L) effect

Réponse allo-immune des cellules immunocompétentes du donneur contre le résidu tumoral

Activité anti-tumorale T-dépendante

Acute graft versus host disease (aGVHD) < J100 Dominante inflammatoire

Blazar et al., Nat Immunol 2012

Targets = epithelial

cells

EBMT Handbook 2012

≈ 40%

Chronic graft versus host disease (cGVHD) > J100 Dominante auto-immune et fibrose

Réponse allo-immune des cellules immunocompétentes du donneur contre des Ag du receveur Activité T et B-dépendante

Lc T CD4+ donneur

Lc T CD4+ alloréactifs

TRég

Th2

Th17 Dysrégulation Lc B Autoactivation

Fibroblastes++ Prolifération, activation

MoMa

Ac et fibrose tissulaires

Représentation schématique simplifiée d’après Blazar et al., Nat Immunol 2012

Sjögren-like Pseudo-sclerodermie

CBP Immunocytopenies

Commun Autre(s) Diagnostic

EBMT Handbook 2012

Peau muqueuses

Atteinte organique

J0 Inj° Greffon

ACUTE

CHRONIC

J+100

30% de m

ortalité reliée (directe/indirecte)

≈ 40% 40-70%

CC forte dose ± IS (ciclo/tacro) Décroissance lente (6 mois minimum)

Risque d’effet rebond

Altérations des barrières

muqueuses (mucite…)

L’équation post-allogreffe

Prise de greffe “engraftment”

GvT Chimérisme

GVHD Aigue

Chronique

“Immunotype” reconstitution immunitaire

+ +

= profil de COMPLICATIONS INFECTIEUSES ?

+

Facteurs influençant le risque d’infection

2009 American Society for Blood and Marrow Transplantation

0 30 100 360

Phase I: avant prise de greffe (T0-J30) Mucite-GVHD aigue

Phase II: post-prise de greffe (J30-J90)

Déficit mixte cellulaire et humoral

GVHD aigue & chronique

Phase III: tardive (J90- > J365) Déficit mixte

GVHD chronique

KTC

BKv, EBV (PTLD)

Aspergillus, Fusarium, Mucor

HSV CMV, HHV-6, Adénovirus VZV

Candida

Pneumocystis

Toxoplasmose

BGN (entérobactéries, non fermentants), Legionella Staph Coag Neg (KTC)

Cocci G+ digestifs (Strepto) Bact encaps (Pnc) J post- greffe

Reconstitution immunitaire post-transplantation HSC

Tomblyn et al., Biol Bone Marrow transplant 2009 From Storek J. Immunological reconstitution after hematopoietic cell transplantation—its relation to the contents of the graft.

Expert Opin Biol Ther (Informa). 2008;8:583-597.

Phase I Phase II Phase III Induction

Conditionnement

Engraftment

Perspective “inverse” Infectiologie conventionnelle = réflexion autour de l’optimisation de la documentation hors pression anti-infectieuse, construction d’une stratégie thréapeutique rationnelle et argumentée Hémato-infectiologie = clinique pauvre + “quadrillage” paraclinique incessant + souvent en condition d’imprégnation(s) anti-infectieuse(s)

Prophylaxie primaire

Stratégie préemptive

Traitement empirique

Neutropénie fébrile

Traitement étiologique

Prophylaxie secondaire

Prise en charge programmatique

Fréquent Moins fréquent

• On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus souvent on ne le saura jamais…mais il faut traiter vite (sous 8h) !

• Contraintes

– Examen clinique peu contributif – Imagerie standard peu contributive – Traitement essentiellement probabiliste

• Réévaluation indispensable sous

– Aggravation précoce = échec – Amélioration même imparfaite = succès – Prise en compte des résultats microbiologiques et paraclnq,

s’il y en a ! S. Alfandari 2011, Infectio-Lille.com

Exemple: la neutropénie fébrile dans la vraie vie

Les hématologues ont souvent une culture infectiologique poussée + Ils connaissent bien le contexte et le niveau de gravité de leurs patients Plus-value d’un infectiologue dans la boucle ? I.Expertise sur le maniement (PK/PD), les associations, les interactions = stewardship II.Prospective stratégique (guider à la documentation, stratification du risque, incrémentation/dérémentation, etc..) III.Argumenter sur les maintiens et durées de traitement IV.Gestion simultanée de plusieurs complications infectieuses

Prophylaxies primaires

Valacyclovir Zelitrex®

Cotrimoxazole Bactrim®, Wellvone®

Penicilline V Oracilline® Antifongiques: fluconazole ou posaconazole “Décontamination digestive”

− Antibiotiques non absorbables (colimycine, AMS) − Antifongique non absorbable (Amphotéricine B)

Biodisponibilité ? ➝ Mucite ➝ GvHD digestive

Focus 2. Gestion du risque infectieux bactérien

Gravité

Temps

Pronostic

P. aeruginosa 6% Acinetobacter 2%

BGN autres 3%

Staph aureus 6%

Staph coag nég 27%

Strepto viridans

7% Enterococcus 9%

Cocci Gram positif autres 6%

Entérobactéries 34%

(0-15%)

(0-15%)

Registre européen de prévalence des bactériémies en onco-hématologie

Mikulska et al., J of Infection 2014

(0-28%) (0-11%)

(0-14%)

(7-51%)

(8-56%)

(0-22%) (0-30%)

Entérobactéries = 17.5% BLSE

SARM MecA+ = 50% S. epidermidis LNZ-R n= 2

(clone A2504T mutation dans le domaine V domain du RNA 23S)

Recommandations ECIL 2006 βL et A Questions Reco Grade Empirique : βL monothérapie = βL+ A Oui A I βL+ A est plus nephro/ototoxique que βL Oui A I Dose unique A: aussi efficace et moins toxique Oui A I Ajout A si échec βL initiale Non C III βL+ A empirique si suspicion BGN résistant Oui C III Ajout A à la βL initiale si Pseudomonas Non C III βL+ A si sepsis sévère ou état de choc Oui C III βL+ A si pneumonie Non C III βL+ A prévient l’émergence de résistance Non B I

Recommandations ECIL 2006 Anti-SARM

Glycopeptide Grade D’emblée si fièvre Non recommandé I D Fièvre persistante Non recommandé I D Colonisation connue à SARM Recommandé III C Sepsis sévère ou choc Recommandé III C Infections peau/tissus mous/KT Recommandé III C

Le constat en 2011

Point 1: patients avec BGN BMR reçoivent plus souvent une antibiothérapie inappropriée en 1ère intention

Études % de traitement inapproprié Nb d’épisodes;

agent causal; taux de βLSE BLSE+ BLSE-

Gudiol et al. J Antimicrob Chemother 2010

65% 6% 135; E. coli; 12,6%

Ortega et al. J Antimicrob Chemother 2009

52% 5% 4758; E. coli; 4%

Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2006

50% 2% 147; K. pneumoniae; 30%

Exemple des entérobactéries BLSE

Elting et al. Clin Infect Dis 1997 Ariffin et al. Int J Infect Dis 1999

Tumbarello et al. Antimicrob Agents Chemother 2006 Ortega et al. J Antimicrob Chemother 2009

Trecarichi et al. J Infect 2009 Martinez et al. Antimicrob Agents Chemother 2010

Trecharichi et al. Haematologica 2011

Point 2 : une antibiothérapie inappropriée sur les BGN BLSE et les Pseudomonas MDR impacte significativement le pronostic en onco-hématologie

Surmortalité

Augmentation de la durée d’H°

Stratégie d’ESCALADE Monothérapie empirique

Stratégie de DESECALADE Mono- ou bi-thérapie large spectre

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

2 approches

Facteurs microbiologiques influençant la stratégie ATB probabiliste

Localement: épidémiologie et profils de résistance Individuellement:

Colonisation connue du patient avec: – SARM, spécialement avec CMI vancomycine > 2 mg/L

– ERV – Entérobactéries BLSE ou productrices de carbapénémase

– BGN non fermentants : A. baumannii, Pseudomonas spp. et S. maltophilia Facteur de risque d’acquisition de BMR:

-Infection(s) nosocomiale(s) (sepsis, pneumonie) -Exposition à des ATB large spectre, particulièrement C3éG -H°(s) prolongée(s) et/ou répétées -Sonde urinaire à demeure -Age avancé -Séjour(s) en réanimation/USIC

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Facteurs de risque d’évolution clinique compliquée influençant la stratégie ATB probabiliste

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

1. Etat de choc, sepsis sévère, instabilité tensionnelle

2. Infection focale tissulaire : pneumonie, entérite/colite, ILKT

3. H°

4. Aplasie prolongée > 7-14

5. Comorbidité(s)

6. Age > 60 ans

1. Présentation clinique NON compliquée 2. PAS d’antécédent de colonisation/infection

à BMR 3. Centre peu affecté par les infections à BMR

dans les neutropénies fébriles

1. Présentation clinique compliquée 2. Antériorité de colonisation/infection à

BMR 3. Centre affecté par les infections à BMR

dans les neutropénies fébriles

B II B II

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

HAUT RISQUE

BAS RISQUE

1. Ceftazidime 2. Cefepime 3. Piperacilline-Tazobactam Autres options: - Ticarcilline-Acide clavulanique - Cefoperazone-Sulbactam - Piperacilline-Gentamicine

1. Carbapénème monothérapie B III 2. βL anti-Pseudomonas + AMS ou FQ B III

(carbapénème si gravité) 3. Colimycine + βL ± rifampicine B III 4. Anti-cocci G+ d’emblée avec

glycopeptide ou autre récent C III

A I

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

BAS RISQUE

HAUT RISQUE

Réserver les carbapenemes 1ère ligne pour

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011 ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

1. Colonisation connue à entérobactérie(s) BLSE

2. Les “graves” : choc septique, pneumonie

3. Centres à forte prévalence de BLSE dans les neutropénies fébriles basés sur les chiffres de suivi

1ère ligne pour entérobactéries et résistance enzymatique de haut niveau

Resistance Traitement BGN BLSE Carbapénème B II Carbapénémase Colimycine + β Lactamines

+/- un de : 1.Tigecycline CIII

ou 2.AMS C III

ou 3.Fosfomycine C III

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011 ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

1ère ligne BGN non fermentants

Hachem et al. Antimicrob Agents Chemother 2007 Falagas et al. J Antimicrob Chemother 2008

Peleg et al. Clin Microbiol Rev 2008 IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Bactéries Traitement Pseudomonas résistant aux Β lactamines

Colimycine + Β lactamines +/- fosfomycine

Acinetobacter résistant aux Β lactamines

Colimycine + Β lactamines +/- tigecycline

Stenotrophomonas maltophilia Cotrimoxazole + Β lactamine (ticarcilline + Ac clavulanique, ceftazidime) +/- moxifloxacine

Colimycine (COLISTIN®)

- Classe : Polymixine E - Cible : Paroi (+ anti-LPS ?) - Action : bactéricide - Posologie : NON standardisée

50 000 UI/kg/j ? 75 000 – 150 000 UI/kg/j ? Colistiméthate sodique 80 mg = 1 MU = 33,3 mg colistine

Néphotoxicité 20% Rôle d’autres néphrotoxiques +++ Réversible

Falgas & Kasiakou, Clin Infect Dis 2005

Nombreuses synergies décrite in vitro ++ -Ceftazidime ++ -Rifampicine +++ -Fosfomycine -Tigécycline -Glycopeptides ? -Carbapénèmes : restauration de sensibilité ?

COLIMYCINE

+

IMIPENEME ou MEROPENEME ou DORIPENEME ou RIFAMPICINE ou CIPROFLOXACINE

selon CMI, tolérance …

Sepsis à P. aeruginosa XDR

COLIMYCINE

+

2 molécules parmi IMIPENEME ou MEROPENEME ou DORIPENEME

ou RIFAMPICINE ou CIPROFLOXACINE

Quand associer un aminoside ?

1. Chez les “graves” : choc septique, pneumonie 1. Si probabilité significative de BGN non fermentants

basée sur: - Epidémiologie locale - Colonisation - Usage de carbapénème dans le mois précédent

1. Si utilisation PIPERACILLINE ou TICARCILLINE

sans inhibiteurs de B Lactamines (tazobactam ou acide clavulanique)

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013 IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

Anti-SARM ? PAS de prescription empirique d’un glycopeptide (ou autre anti-CG+) en 1ère ligne AI Oui, si :

– Infection KTC suspectée, – Orientation clinique peau et tissus mous, – Pneumonie documentée radiologiquement, – HMDQ: Instabilité hémodynamique, sepsis sévère, état

de choc – HCs positives à Cocci G+ en cous d’identification – Notion de colonisation à SARM

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011 ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

La stratégie de révision est IMPÉRATIVE

“Review of infection control is mandatory”

24-72h

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011 ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Aggravation Stable à la présentation et à 72h

Documentation Pas de documentation

Considérer le switch pour carbapénème ± AMS, FQ, colimycine (contexte) Considérer un anti-staphylococcique “Diagnostic work-up” Etiologie autre que bactérienne ?

B II

Escalade Pas de documentation

B II

Apyérétique

ATB idem

Considerer STOP ATB ≥ 72h si patient apyrétique depuis

48h ou plus

B II

Fébrile

ATB idem

“Diagnostic work-up”

La fièvre seule n’est pas un critère

d’escalade ATB

= ADAPTER.

B III

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Aggravation Stable à la présentation et à 72h

Grave à la présentation et stable à 72h

Apyrétique Fébrile Considérer l’ajout de la colimycine si absente (contexte) Considérer un anti-staphylococcique “Diagnostic work-up” Etiologie autre que bactérienne ?

B III

Idem option initiale Si documentation = ADAPTER.

Considérer STOP AMS ou FQ ou colimycine

ou anti-staphylococcique.

Réduire le spectre ? (cefepime, ceftazidime, pipe-tazo)

“Diagnostic work-up”+++

Etiologie autre que bactérienne ?

Désescalade Pas de documentation

B III

B III

Considerer STOP ATB ≥ 72h si patient apyrétique

depuis 48h ou plus B III

La fièvre seule n’est pas un critère d’escalade ATB

ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Durée de l’antibiothérapie empirique ?

IDSA 2011 ECIL-4 2013

Approche “standard” = jusqu’à la sortie d’aplasie B II Pizzo et al., Am J Med 1979 Stop J7 = infection*, mortality* Si pas de sortie d’aplasie, prophylaxie secondaire FQ jusqu’à la sortie C III

Raccourcir : le dire sans le dire… “Considérer” arrêter les ATB…

Etudes comparatives de durée n = 4 Etudes observationnelles n = 9 PAS de surmortalité si les ATB sont redémarrés promptement en cas de récidive fébrile Délai non formellement tranché: - 48h après la defervescence - 7 jours avec 4 à 5 jours d’apyrexie

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011 ECIL-4 guidelines, Averbuch et al., Haematologica 2013

Le constat en 2014

Le constat en 2014: dysbiose et microbiote (entérotypes++)

Taur et al. Blood 2014

La diversité du microbiote intestinal à la prise de greffe est un facteur indépendant de mortalité pour les receveurs d’allogreffe de CSH

* Ciprofloxacin, levofloxacin ** Céphalosporines, combinaisons β-lactamines-β-lactamase, carbapénèmes

* **

Taur et al. Blood 2014

Clostridium difficile Fecal microbiota transplantation for fulminant Clostridium difficile infection in an allogeneic stem cell transplant patient

Neemann et al., Transplant Infect Dis 2012

Hors GVHD, hors entéro-colite d’origine virale

Prophylaxie ATB

Fluoroquinolone prophylaxis should be considered for high-risk patients with expected durations of prolonged and profound neutropenia (ANC <100 cells/mm3 for > 7 days) B I A systematic strategy for monitoring the development of fluoroquinolone resistance among gram negative bacilli is recommended A II

IDSA guidelines Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

Mais, Aggravation de la dysbiose: appauvrissement entérotype Emergence des Cocci G+ et de BGN BMR (impact sur l’ADN prokaryote = transferts horizontaux d’éléments mobiles plasmidiques). Selon les études : peu ou pas de diminution des bactériémies PAS diminution de la mortalité

Van Vliet et al., Clin Infect Dis 2009 Liu et al., BMT 2011

Wingard et al., Curr Op Hematol 2012 Vesole et al., Leukemia 2012

Décontamination digestive sélective DDS ou le placebo du docteur

2008

ANSM 2011

Focus 3. Gestion des infections liées au catheter

Endoluminale

Extraluminale

HC périph

HC KTC

Thrombophlébite septique

Endocardite aigue

Echodoppler veineux ETT ± ETT

HC quantitatives ≠ 2h A II

Indications de dépose d’un KTC ?

Indications microbiologiques A II

Indications cliniques A II

1. Staphylococcus aureus 2. Pseudomonas aeruginosa 3. Fungi (Candida spp.) 4. Mycobacteria 5. HC+ malgré ≥ 72h de

traitement ATB bien conduit

1. Tunellite 2. Infection de la chambre du

PAC 3. Thrombophlébite septique 4. Endocardite infectieuse 5. Thrombose septique 6. Instabilité hémodynamique,

sepsis sévère, choc

Freifeld et al. IDSA guidelines, Clin Infect Dis 2011

Durée ATB systémique ?

Staph aureus, Pseudomonas: -Depose impérative -sans thrombophlébite, EI, embole(s) septique(s) = 14 jours, au moins Staph coag nég: -Avec dépose, sans thrombophlébite, EI, embole(s) septique(s) = 7-10 jours -Sans dépose (tentative sauvetage KT), sans thrombophlébite, EI, embole(s) septique(s) = 10-14 jours (30-60% echec !!!) Quelle que soit l’étiologie: si thrombophlébite, EI, embole(s) septique(s), HC+ ≥ 72h sous traitement = 4 à 6 semaines (A II)

Recommandations pour les prise en charge des infections de CIP (d’après Mermel LA, 2009; Lebeaux D, 2010)

Verrou antibiotique ?

Stériliser de l’intérieur : infection intra-luminale Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion Concentration in situ très élevée d’ATB Adjuvant de l’ATB systémique Salvage therapy

Attention au risque de précipitation des ATB Vancomycine 5 mg/mL

24h Staph NON aureus OXA R Staph epidermidis, Staph coag nég

Gentamicine 1 mg/mL Cocci G+, BGN non BLSE Ceftazidime, ciprofloxacine, cefazoline, amoxicilline Ethanol ? 40 à 70% PHRCN Etha-LOCK

Solution verrou antibiotique

KTC en décharge 24/24 10-14 jours ! + Héparine

Focus 4. Gestion du risque infectieux viral: virus pneumotropes

Shah DP et al., Am J Blood Research 2012

Community-acquired respiratory virus

Hirsch et al., Clin Infect Dis 2013

Virus Respiratoire Syncitial (VRS)

Hirsch et al., Clin Infect Dis 2013

0.3%-2.2% des LAM pédiatriques 1%-12% des patients adultes atteints d’hémopathie maligne ou post-HSCT Progression vers pneumonie 38% (0%–68%) des LAM et post-HSCT Mortalité 32% (0%–70%)

Virus Respiratoire Syncitial (VRS)

ECIL-4, Hirsch et al., Clin Infect Dis 2013

Pooling of published studies suggests that treating RSV Upper RTID in HSCT and leukemia at risk for Lower RTID and treating manifest Lower RTID with ribavirin and intravenous immunoglobulin (IVIG) improves outcome

Etude de consolidation

Chemaly et al., Clin Infect Dis 2014

ADENOVIRUS (ADV) humain

Virus très résistant dans l’environnement. Transmission interhumaine. Latence : compartiments epithéliaux et lymphoides + tractus respiratoire Hémopathies et ADVh : enfants > adultes Allo-HSCT enfants: 12 études (n = 1370) DNAmia incidence 6%-28% Allo-HSCT adultes: 3 études incidence 0%-6% Facteurs de risque:

− Depletion Lc T < 200 cells/uL − Allogreffe avec donneur non apparenté (CSP ou MO) ou USP − GVHD grades III– IV − TT par Alemtuzumab

Maladie systémique avec localisations viscérales++ létales (envahissement médullaire, encéphalite, entérite hémorragique, cystite hémorragique, hépatite, myocardite….) Mortalité 13-50%

ECIL-4 S. Matthes-Martinet al., Tranplant Infect Dis 2012

Activité in vitro: gancyclovir (inconstante), ribavirine (à doses toxiques), cidofovir

Monitoring PCR ADNémie ADVh x 1/semaine PCR ANDémie ADVh moelle

ECIL-4 S. Matthes-Martinet al., Tranplant Infect Dis 2012

Lindemans et al., Blood 2010

Focus 5. Gestion du risque infectieux parasitaire

Toxoplasmose après greffe de CSH

Martino et al., BMT 2000, Clin Infect Dis 2000, 2005

Incidence rare 0,25 à 1% - Mortalité élevée 60-80% (complication “terminale”)

- Sérologie du receveur avant allogreffe Prévalence actuelle en France : 40% séropositifs/60% séronégatifs

- Sérologie du donneur : pas toujours acessible (donneur non apparenté)

- Examen direct Toxoplasma gondii sur prélèvement tissulaire

- PCR toxoplasmose: -sang, LCR, LBA, urine -“In-house” -Qualitative > quantitative

Murat et al., Exp Rev antiInfect Dis 2013

Bilan de PCR Toxoplasma sang positive chez un patient d’onco-hématologie

Systématique : - ETT ± ETO - Fond d’oeil - IRM cérébrale

Sur point d’appel: •TDM thoracique +/- LBA •Myélogramme

Prophylaxie primaire : Cotrimoxazole Curatif: Pyriméthamine + sulfadiazine Pyrimethamine + clindamycine Cotrimoxazole Induction à 6 semaines puis prophylaxie secondaire

Pas ou peu de données….

Focus 6. Perspectives L’immunothérapie active !

Transfert adoptif de granulocytes

Next-generation cell therapies to prevent infections in neutropenic patients.

Brunck & Nielsen. Stem cell Translational Med 2014

Today, neutrophil-like cells can be manufactured in the laboratory at the clinical scale from hematopoietic stem and progenitor cells enriched from umbilical cord blood.

2014

Transfert adoptif de CTL

Rapidly Generated Multivirus-specific Cytotoxic T Lymphocytes for the Prophylaxis and Treatment of Viral Infections

Gerdemann et al., Molecular Therapy 2012

Viral antigen-encoding plasmids

HHV-6 BKV

2013

Merci le Lyon HEMINF study group

E. Bachy, F. Barraco, A.L Bienvenu, G. Billaud, F. Biron, A. Boibieux, C. Chidiac, A. Conrad, S. Ducastelle-Leprêtre, O. Dumitrescu, D. Dupont, V. Escuret, T. Ferry, E. Frobert, L. Gilis, A. Grateau, M. Heiblig, H. Labussière-Wallet, M. Le Maréchal, L. Lebras, B. Lina, G. Lina, A. Quintela, P. Miailhes, A-S. Michallet, M. Michallet, M-C. Michallet, G. Monneret, F. Morfin-Sherpa, F. E. Nicolini, T. Perpoint, M. Peyrouse de Montclos, S. Picot, F. Poitevin-Later, M. Raborodirina, A.G Ranc, S. Roux, G. Salles, J. Saison, A. Sénéchal, M. Sobh, X. Thomas, F. Valour, M. Wallon, E. Wattel.