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24/04/2017
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M.Vaucher, PH MPR Nîmes, DESC médecine du sport
Cours DES, 26/01/2017, Paris
Principes d’évaluation et traitement en
MPR des pathologies de l’appareil
locomoteur en fonction des déficiences:
laxité, instabilité.
Programmes spécifiques.
Préambule
Système articulaire:
Mobilité
Stabilité
Préambule
Système articulaire:
Mobilité
Stabilité Compromis
Préambule
Laxité ligamentaire: Donnée de l’examen clinique,Distension, rupture ligamentaire entrainant une hyper-mobilité articulaire mono ou multidirectionnelle
Instabilité: Sensation référée par le patient, lâchage, subluxation, luxation, etc…
Aigue /Chronique
Micro / Macroscopique
Hyperlaxité constitutionnelle / acquise
Hyperlaxité constitutionnelle
Atypie ou Maladie du tissu conjonctif
Critère de Beighton:
Maladie d’Ehlers Danlos
Stabilité
Passive
Active
Tonique / Posturale
Dynamique
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Stabilité Passive
Pièces osseuses: Congruence articulaire
Pièces intermédiaires: Ménisque – Labrum
Appareil capsulo-ligamentaire
Capsule articulaire
Renforcement ligamentaire
Fascias
Stabilité Passive
Pièces osseuses: Congruence articulaire
Pièces intermédiaires: Ménisque – Labrum
Appareil capsulo-ligamentaire
Capsule articulaire
Renforcement ligamentaire
Fascias
Ceinture
Stabilité Active
Muscles mono-articulaires courts
Poplité –Anconé
Muscles mono-articulaires longs
Muscles poly-articulaires
Notion de chaines musculaires
Stabilité Active
Muscles mono-articulaires courts
Poplité –Anconé
Muscles mono-articulaires longs
Muscles poly-articulaires
Notion de chaines musculaires Bretelles
StabilitéActive Dynamique
Notion de système sensori-moteur
Stabilité Active Dynamique
Notion de système sensori-moteur
Lien entre Ceinture et
Bretelles
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ThéorieOrganisation du Système
Nerveux
Fonction sensorielle -> nerf sensitif afférent
Fonction intégrative -> zones intégratives
Médullaire:
Segmentaire
Plurisegmentaire
Supra-médullaire
Corticale
Fonction effectrice motrice -> motoneurone
Organes Sensoriels
Organes internes
Peau, tendons ….
Rétroaction
1.Recueil et codage des infos
2.Intégration des infos
Muscles
Organes internes
Glandes
3.Action activatrice motrice
Modifications
•du milieu interne
•de l’environnement
Système sensori-moteur
Effecteurs
musculairesCentres
intégrateurs
La Somesthésie
Proprioception: sensibilité profonde qui renseigne sur laposition statique et la vitesse du mouvement des membres et du corps
Tact épicritique: Tact fin, toucher, pression, vibration
Tact protopathique: Tact grossier
Nociception: Perception stimuli à l’origine de la douleur
Sens thermoréceptif: chaud-froid
Récepteurs sensitifs
Articulaire
Corpuscule de Ruffini +++ -> Capsule Articulaire
Informations sur Amplitude (Sens du positionnement)
Corpuscule de Pacini
Information sur l’Accélération
Variation de mouvement et pression
Rôle postural +++
Organes de Golgi -> Ligament
Tension ligamentaire
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Récepteurs sensitifs
Articulaire
Transformation stimulations physiques en signal électrique
Fibres myélinisées fines du groupe III et amyélinique du groupe
IV
Utilisation voies ascendantes et segmentaires réflexes
polysynaptiques
Encas d’atteinte articulaire, activation de la boucle Gamma
Provoque un « verrouillage » musculaire local
Récepteurs sensitifs
Peau
Récepteurs sensitifs
Tendon + Jonction myotendineuse
Structurede transition entre le muscle et l’os
Rôle protecteur musculaire + Prise d’information dans le
contrôle postural
Organes de Golgi:
Détecte les variations de tensions
Relié à des fibres musculaire s
Récepteurs sensitifs
Le muscle
Fuseaux neuro-musculaires
Innervée par 3 types de fibres nerveuses
2 afférentes
Fibreannulo-spiralée -> Etirement
Enbouquet -> Tension
1éfférente
Fibre Gamma
Voies de la sensibilité
Lemniscale
Sensibilité épicritique
Sensibilité proprioceptive conscient
Pallesthésie
Baresthésie
e
Voies de la sensibilité
Spino-cérebelleuse
Sensibilité proprioceptive
inconsciente
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L’effecteur musculaire
Extérocepteur et effecteur
2 fonctions principales
Posturale–Rééquilibration permanente
Dynamique – Mouvement / Déplacement volontaire
L’effecteur musculaire
Fonction contractile
Fibremusculaire
Plaque motrice – Jonction neuro-
musculaire
Motoneurone alpha – Génère tonus et
mouvement
Voies Motrices
Voie pyramidale
Voie extra-pyramidale
Boucles réflexes
Voies motrices
Pyramidale
Commandevolontaire
Modulele motoneurone alpha
Contrôlesupra-segmentaire de l’arc réflexe
Voies motrices
Extra-Pyramidale
Complexe
Motricitéreflexe
Modulation motrice
Lien++ avec le cervelet
Voies motrices
Boucle réflexe segmentaire
Rôle majeurdans la protection du
système stabilisateur passif
Résumé
Système de régulation automatisé
Protection des structures passives et actives
Articulaire:Verouillage
Tendino-musculaire: Lâchage
Activité réflexe et programmé
Possibilité d’apprentissage, de compensations, mise enplace de stratégies
Nécessite contrôle sensori-moteur et effecteurs efficaces
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En pratique Déroulé de la consultation
Patient consulte pour une instabilité, le médecin recherche unelaxité
Soit:
Pathologie Aigue -> Traumatisme Récent
Pathologie Chronique -> A distance du traumatisme
Examen clinique standard
Déroulé de la consultation
Examen passif de mise en contrainte des structures péri-articulaires passives
Evaluation musculaire analytique
Evaluation proprioceptive
Evaluation fonctionnelle
Concordance radio-clinique - Evaluation lésions acquises en lien
GenouGenou:
Rappel Anatomique
Stabilisateurs Passifs
Genou:
Testing Ligamentaire
Principe
Bilatéral et Comparatif
Patient détendu
Résultat:
Douleur, pas de laxité = Entorse (étirement, lésion partielle)
Laxité anormale = Rupture ligamentaire
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Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passifs
LigamentsCollatéraux
Plan frontal
20-30° flexion
Varus: LCL
Valgus: LCM
Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passif
PAPE
Plan frontal
Extension
Varus
s
Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passif
PAPI
Plan frontal
Extension
Valgus
s
Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passifs
LigamentCroisé Antérieur
Lachman
TiroirAntérieur
Ressaut Rotatoire
Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passifs
LigamentCroisé Antérieur
Lachman
TiroirAntérieur
Ressaut Rotatoire
Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passifs
LigamentCroisé Antérieur
Lachman
TiroirAntérieur
Ressaut Rotatoire
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Genou:
Testing Ligamentaire
Stabilisateurs Passifs
LigamentCroisé Postérieur
Tiroir postérieur
EffacementTTA
Genou:
Testing Ligamentaire
Question:
Lésion isolée ou multiple
Lésion partielle ou complète
Genou:
Rappel Anatomique
StabilisateursActifs (Antéro-postérieurs / Rotatoires)
Genou
Evaluation Clinique Complémentaire
Interrogatoire:
Mécanisme lésionnel
Ancienneté
Morphotype – Statique MI et Pieds
Trophicité musculaire
Genou
Evaluation Proprioceptive
Sensde positionnement articulaire
Utilisation decapteur spécifique
Hikob
Genou
Evaluation Instrumentale
KT-1000
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Genou
Evaluation Instrumentale
GNRB
Genou
Evaluation Instrumentale
Isocinétisme
Genou
Evaluation Fonctionnelle
Genou
Evaluation Imagerie
Radioen valgus ou varus forcé
Anatomie sélective ligamentaire
Pivot central: IRM –ArthroTDM
Plan latéral ou médial: Echo – IRM
Lésions associées
Genou:
Histoire Clinique Aigue
Lésionpartielle LCM ou LCL isolée
Traitement fonctionnel
Attelle articulée 6 semaines
Rééducation
Lésion Complète LCM ou LCL isolée
IRM en urgence
Avis chirurgical dans la semaine
PEC chir dans les 3 semaines
Genou:
Histoire Clinique Aigue
Lésion LCA+ Plan collatéral complet ou plus
IRMurgence
Avis chirurgical dans la semaine
Lésion LCAisolé
Contexte +++, ménisque associé
Traitement chirurgical ou conservateur (ortho-fonctionnel)
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Genou:
Histoire Clinique Chronique
Laxité majeure Ligaments Collatéraux
Avis chirurgical
Traitement orthétique (Série ou Sur-mesure)
Laxité antéro-postérieur
Rechercheréléments modifiables sur les « Bretelles »
Force ou recrutement IJ en excentrique par exemple
Défaut de rééducation?
Evaluationinstrumentale (isocinétisme) et Fonctionnelle
Eliminer diagnostics différentiels ou associés
Lombo-cruralgie déficitaire, instabilité rotulienne, sidération douloureuse
Genou:Principes rééducatifs lésion
LCA isolée
Récupération progressive des amplitudes
Physiothérapie Anti-inflammatoire et Antalgique
Renforcement musculaire progressif en chaine fermée
Quad en Concentrique
IJ Concentrique et Excentrique
Travail proprioceptif progressif
Bipodal -> Unipodal
YO -> YF
Simple tâche -> Tâche multiple
Etc…
Genou:Principes rééducatifs lésion
LCA isolée
Renforcement musculaire progressif en chaine ouverte
Quaden Concentrique
IJConcentrique et Excentrique
Travail de saut
Terrain stable puis instable
Bi puisunipodal
Reprise sportive progressive
Genou:
Apports de la rééducation
Acuité proprioceptive
Pasd’effet quantitatif (nb de récepteurs)
Effet qualitatif possible:
Périphérique:
Central:
proprioceptives
fuseaux neuro-musculaires
attention portée aux informations
Stabilité articulaire
Recrutement musculaire anticipatoire: W excentrique des IJ
Modificationdes stratégie de stabilisation
Genou:
Apports de la rééducation
Récupération ou
stabilisateurs
Force musculaire des groupes
Travail d’optimisation péri-articulaire
Levée des blocages articulaires
Réintégrer une dynamique globale:
Corestability – Equilibre / Stabilité du tronc
Reprise et correction encadrée du geste sportif
Genou
Pour aller plus loin
RuptureLCA
Notion de copers / non copers
Prévention lésion LCA
Evaluation isocinétique: ratio flech/ext, IJ en excentrique, ratio
mixte de Croisier
Evaluation dynamique: valgus dynamique
Protocole FFF, FFH
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EpauleEpaule:
Rappel Anatomique
Structures Passives
Surfacesosseuses
Labrum
Capsule
Pression négative intra-
articulaire
Epaule:
Rappel Anatomique
Structures Passives
Ligamentsgléno-huméraux
2 points faibles
Weitbreicht
Rouvière
Ligamentcoraco-huméral
Epaule:
Test laxité
Structures Passives
SulcusTest
Epaule:
Test laxité
Structures Passives
Tiroir Antéro-postérieur
Epaule:
Test Instabilité
Structures Passives
Armée
+Relocation Test
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Epaule:
Rappel Anatomique
StructuresActives
Profond
Coiffe des rotateurs
Epaule:
Rappel Anatomique
StructuresActives
Superficiels
Deltoïde
Adducteurs
Stabilisateur scapula
Epaule:Biomécanique Gléno-
humérale
Centragedynamique rotatoire tridimentionnel
Nécessite action précise et synergique de nombreux muscles
Suitla stabilisation dynamique de la scapula
Débutepar stabilisation dynamique de la tête humérale
Centre de rotation TH mobile
Puis mouvement du MS
Stabilité max: 40° abd, 40° flex, 40° RI
Centragedynamique rotatoire tridimentionnel
Nécessite action précise et synergique de nombreux muscles
Suitla stabilisation dynamique de la scapula
Débutepar stabilisation dynamique de la tête humérale
Centre de rotation TH mobile
Puis mouvement du MS
Stabilité max: 40° abd, 40° flex, 40° RI
Instabilité d’épaule
Aigue / Chronique
Terrain:
Hyperlaxité
Sport / Profession
ATCD Traumatique
Classification multiple Structure lésée
Modede survenue / Mécanisme Lésionnel (Macro ou microtraumatique,dégénératif, inflammatoire…)
Douleur
Instabilité d’épaule
Définition classique
Subluxation ou luxation de la tête humérale sur le rebord
glénoidien
Définition biomécanique
Manquede contrôle du centre de rotation
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Instabilité d’épaule:
Clinique
Aigue:
Episodede sub-luxation
Episodede luxation
SurtoutAntérieure et Antéro-inférieure
1er épisode:
Immobilisation stricte 3 à 4 semaines (Lit aussi)
RI vs RE?
Rééducation
Suivants:
Coude au corps jusqu’à antalgie
Rééducation
Instabilité d’épaule:
Clinique
Chronique:
Traumatique dans 95% des cas
Macro/ Micro-traumatique
Importance de la stabilité dynamique
Discussion chirurgicale en fonction du terrain
Score Isis pour technique chirurgicale
Jamais Hyperlaxe et Laxité multidirectionnelle
Score Isis
Epaule:
Bilan lésionnel
Imagerie IRM
Lésion Bankart
Encoche
LésionBourrelet
Lésion Coiffe associée
Epaule
Evaluation instrumentale
Isocinétisme
Ratio RI/RE
Mais test que les rotateurs.
Très insuffisant
Sportifs haut niveau
Epaule
Evaluation fonctionnelle
Vie quotidienne
Geste Sportif
Lancer/ Réception balle bras au dessus du plan de l’épaule
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Epaule instable:
Principe Rééducatif
Récupération des amplitudes articulaires GH et globales
passif – actif aidé - actif
Etirement plan scapulaire antérieur
Renforcement RE, RI et Stabilisateurs scapulaire en
Conc et excentrique à différents degrés d’abduction
Renforcement musculaire global chaine fermée
initialement puis chaine ouverte
Epaule instable:
Principe Rééducatif
Travail proprioceptif chaine fermée puis chaine ouverte
Reprise du geste sportif
Lancer
Contre
Reprise terrain progressive -> 3 mois
Epaule
Pour aller plus loin:
Attention aux raideurs des plans antérieurs
Petit pectoral +++
Musculation Asymétrique
Stabilisateurs omoplate à ne pas oublier
Sportde lancer
Altération biomécanique quand joueur perd en Rotation Interne
/ Rotation externe
Etirement des rotateurs externes +++
Pour finir Place du strapping, du K-Tape
Strapping:
Rôle mécanique limitant le mouvement dans le secteur laxe
Rappel proprioceptif
Protection à la reprise / Réassurance
K-Tape:
Stimulation proprioceptive?
Avitesse lente peut être mais à vitesse rapide?
Facilitateur travail synergique musculaire
Place des orthèses
Rigide – articulé
Permetstabilisation d’un plan en évitant l’enraidissement
Reprisesportive (Attention aux sports Co)
Souple – Néoprène
Rappelproprioceptif > mécanique
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Conclusion
Laxité / Instabilité
Lésions ceintures pas forcément un problème grâce auxbretelles
Travail sensori-moteur ++++
Renforcement musculaire ok mais surtout travail anticipatoire
Applicable à toutes les articulations
Résumé
Plainte
Contexte
Bilan lésionnel
Clinique/ Paraclinique
Laxité?
Chirurgie ou Rééducation
Contention, orthèse?
Quand débuter la rééducation
Stratégie / Compensation d’une laxité grâce au contrôle sensori-moteur
Merci
matthieu.vaucher@chu-nimes.fr