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24/04/2017

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M.Vaucher, PH MPR Nîmes, DESC médecine du sport

Cours DES, 26/01/2017, Paris

Principes d’évaluation et traitement en

MPR des pathologies de l’appareil

locomoteur en fonction des déficiences:

laxité, instabilité.

Programmes spécifiques.

Préambule

Système articulaire:

Mobilité

Stabilité

Préambule

Système articulaire:

Mobilité

Stabilité Compromis

Préambule

Laxité ligamentaire: Donnée de l’examen clinique,Distension, rupture ligamentaire entrainant une hyper-mobilité articulaire mono ou multidirectionnelle

Instabilité: Sensation référée par le patient, lâchage, subluxation, luxation, etc…

Aigue /Chronique

Micro / Macroscopique

Hyperlaxité constitutionnelle / acquise

Hyperlaxité constitutionnelle

Atypie ou Maladie du tissu conjonctif

Critère de Beighton:

Maladie d’Ehlers Danlos

Stabilité

Passive

Active

Tonique / Posturale

Dynamique

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Stabilité Passive

Pièces osseuses: Congruence articulaire

Pièces intermédiaires: Ménisque – Labrum

Appareil capsulo-ligamentaire

Capsule articulaire

Renforcement ligamentaire

Fascias

Stabilité Passive

Pièces osseuses: Congruence articulaire

Pièces intermédiaires: Ménisque – Labrum

Appareil capsulo-ligamentaire

Capsule articulaire

Renforcement ligamentaire

Fascias

Ceinture

Stabilité Active

Muscles mono-articulaires courts

Poplité –Anconé

Muscles mono-articulaires longs

Muscles poly-articulaires

Notion de chaines musculaires

Stabilité Active

Muscles mono-articulaires courts

Poplité –Anconé

Muscles mono-articulaires longs

Muscles poly-articulaires

Notion de chaines musculaires Bretelles

StabilitéActive Dynamique

Notion de système sensori-moteur

Stabilité Active Dynamique

Notion de système sensori-moteur

Lien entre Ceinture et

Bretelles

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ThéorieOrganisation du Système

Nerveux

Fonction sensorielle -> nerf sensitif afférent

Fonction intégrative -> zones intégratives

Médullaire:

Segmentaire

Plurisegmentaire

Supra-médullaire

Corticale

Fonction effectrice motrice -> motoneurone

Organes Sensoriels

Organes internes

Peau, tendons ….

Rétroaction

1.Recueil et codage des infos

2.Intégration des infos

Muscles

Organes internes

Glandes

3.Action activatrice motrice

Modifications

•du milieu interne

•de l’environnement

Système sensori-moteur

Effecteurs

musculairesCentres

intégrateurs

La Somesthésie

Proprioception: sensibilité profonde qui renseigne sur laposition statique et la vitesse du mouvement des membres et du corps

Tact épicritique: Tact fin, toucher, pression, vibration

Tact protopathique: Tact grossier

Nociception: Perception stimuli à l’origine de la douleur

Sens thermoréceptif: chaud-froid

Récepteurs sensitifs

Articulaire

Corpuscule de Ruffini +++ -> Capsule Articulaire

Informations sur Amplitude (Sens du positionnement)

Corpuscule de Pacini

Information sur l’Accélération

Variation de mouvement et pression

Rôle postural +++

Organes de Golgi -> Ligament

Tension ligamentaire

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Articulaire

Transformation stimulations physiques en signal électrique

Fibres myélinisées fines du groupe III et amyélinique du groupe

IV

Utilisation voies ascendantes et segmentaires réflexes

polysynaptiques

Encas d’atteinte articulaire, activation de la boucle Gamma

Provoque un « verrouillage » musculaire local


Peau


Tendon + Jonction myotendineuse

Structurede transition entre le muscle et l’os

Rôle protecteur musculaire + Prise d’information dans le

contrôle postural

Organes de Golgi:

Détecte les variations de tensions

Relié à des fibres musculaire s


Le muscle

Fuseaux neuro-musculaires

Innervée par 3 types de fibres nerveuses

2 afférentes

Fibreannulo-spiralée -> Etirement

Enbouquet -> Tension

1éfférente

Fibre Gamma

Voies de la sensibilité

Lemniscale

Sensibilité épicritique

Sensibilité proprioceptive conscient

Pallesthésie

Baresthésie

e

Voies de la sensibilité

Spino-cérebelleuse

Sensibilité proprioceptive

inconsciente

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L’effecteur musculaire

Extérocepteur et effecteur

2 fonctions principales

Posturale–Rééquilibration permanente

Dynamique – Mouvement / Déplacement volontaire

L’effecteur musculaire

Fonction contractile

Fibremusculaire

Plaque motrice – Jonction neuro-

musculaire

Motoneurone alpha – Génère tonus et

mouvement

Voies Motrices

Voie pyramidale

Voie extra-pyramidale

Boucles réflexes

Voies motrices

Pyramidale

Commandevolontaire

Modulele motoneurone alpha

Contrôlesupra-segmentaire de l’arc réflexe

Voies motrices

Extra-Pyramidale

Complexe

Motricitéreflexe

Modulation motrice

Lien++ avec le cervelet

Voies motrices

Boucle réflexe segmentaire

Rôle majeurdans la protection du

système stabilisateur passif

Résumé

Système de régulation automatisé

Protection des structures passives et actives

Articulaire:Verouillage

Tendino-musculaire: Lâchage

Activité réflexe et programmé

Possibilité d’apprentissage, de compensations, mise enplace de stratégies

Nécessite contrôle sensori-moteur et effecteurs efficaces

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En pratique Déroulé de la consultation

Patient consulte pour une instabilité, le médecin recherche unelaxité

Soit:

Pathologie Aigue -> Traumatisme Récent

Pathologie Chronique -> A distance du traumatisme

Examen clinique standard

Déroulé de la consultation

Examen passif de mise en contrainte des structures péri-articulaires passives

Evaluation musculaire analytique

Evaluation proprioceptive

Evaluation fonctionnelle

Concordance radio-clinique - Evaluation lésions acquises en lien

GenouGenou:

Rappel Anatomique

Stabilisateurs Passifs

Genou:

Testing Ligamentaire

Principe

Bilatéral et Comparatif

Patient détendu

Résultat:

Douleur, pas de laxité = Entorse (étirement, lésion partielle)

Laxité anormale = Rupture ligamentaire

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Genou:



LigamentsCollatéraux

Plan frontal

20-30° flexion

Varus: LCL

Valgus: LCM

Genou:


Stabilisateurs Passif

PAPE

Plan frontal

Extension

Varus

s

Genou:


Stabilisateurs Passif

PAPI

Plan frontal

Extension

Valgus

s

Genou:



LigamentCroisé Antérieur

Lachman

TiroirAntérieur

Ressaut Rotatoire

Genou:




Lachman

TiroirAntérieur

Ressaut Rotatoire

Genou:




Lachman

TiroirAntérieur

Ressaut Rotatoire

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Genou:



LigamentCroisé Postérieur

Tiroir postérieur

EffacementTTA

Genou:


Question:

Lésion isolée ou multiple

Lésion partielle ou complète

Genou:

Rappel Anatomique

StabilisateursActifs (Antéro-postérieurs / Rotatoires)

Genou

Evaluation Clinique Complémentaire

Interrogatoire:

Mécanisme lésionnel

Ancienneté

Morphotype – Statique MI et Pieds

Trophicité musculaire

Genou

Evaluation Proprioceptive

Sensde positionnement articulaire

Utilisation decapteur spécifique

Hikob

Genou

Evaluation Instrumentale

KT-1000

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Genou


GNRB

Genou


Isocinétisme

Genou

Evaluation Fonctionnelle

Genou

Evaluation Imagerie

Radioen valgus ou varus forcé

Anatomie sélective ligamentaire

Pivot central: IRM –ArthroTDM

Plan latéral ou médial: Echo – IRM

Lésions associées

Genou:

Histoire Clinique Aigue

Lésionpartielle LCM ou LCL isolée

Traitement fonctionnel

Attelle articulée 6 semaines

Rééducation

Lésion Complète LCM ou LCL isolée

IRM en urgence

Avis chirurgical dans la semaine

PEC chir dans les 3 semaines

Genou:

Histoire Clinique Aigue

Lésion LCA+ Plan collatéral complet ou plus

IRMurgence

Avis chirurgical dans la semaine

Lésion LCAisolé

Contexte +++, ménisque associé

Traitement chirurgical ou conservateur (ortho-fonctionnel)

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Genou:

Histoire Clinique Chronique

Laxité majeure Ligaments Collatéraux

Avis chirurgical

Traitement orthétique (Série ou Sur-mesure)

Laxité antéro-postérieur

Rechercheréléments modifiables sur les « Bretelles »

Force ou recrutement IJ en excentrique par exemple

Défaut de rééducation?

Evaluationinstrumentale (isocinétisme) et Fonctionnelle

Eliminer diagnostics différentiels ou associés

Lombo-cruralgie déficitaire, instabilité rotulienne, sidération douloureuse

Genou:Principes rééducatifs lésion

LCA isolée

Récupération progressive des amplitudes

Physiothérapie Anti-inflammatoire et Antalgique

Renforcement musculaire progressif en chaine fermée

Quad en Concentrique

IJ Concentrique et Excentrique

Travail proprioceptif progressif

Bipodal -> Unipodal

YO -> YF

Simple tâche -> Tâche multiple

Etc…

Genou:Principes rééducatifs lésion

LCA isolée

Renforcement musculaire progressif en chaine ouverte

Quaden Concentrique

IJConcentrique et Excentrique

Travail de saut

Terrain stable puis instable

Bi puisunipodal

Reprise sportive progressive

Genou:

Apports de la rééducation

Acuité proprioceptive

Pasd’effet quantitatif (nb de récepteurs)

Effet qualitatif possible:

Périphérique:

Central:

proprioceptives

fuseaux neuro-musculaires

attention portée aux informations

Stabilité articulaire

Recrutement musculaire anticipatoire: W excentrique des IJ

Modificationdes stratégie de stabilisation

Genou:

Apports de la rééducation

Récupération ou

stabilisateurs

Force musculaire des groupes

Travail d’optimisation péri-articulaire

Levée des blocages articulaires

Réintégrer une dynamique globale:

Corestability – Equilibre / Stabilité du tronc

Reprise et correction encadrée du geste sportif

Genou

Pour aller plus loin

RuptureLCA

Notion de copers / non copers

Prévention lésion LCA

Evaluation isocinétique: ratio flech/ext, IJ en excentrique, ratio

mixte de Croisier

Evaluation dynamique: valgus dynamique

Protocole FFF, FFH

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EpauleEpaule:

Rappel Anatomique

Structures Passives

Surfacesosseuses

Labrum

Capsule

Pression négative intra-

articulaire

Epaule:

Rappel Anatomique

Structures Passives

Ligamentsgléno-huméraux

2 points faibles

Weitbreicht

Rouvière

Ligamentcoraco-huméral

Epaule:

Test laxité

Structures Passives

SulcusTest

Epaule:

Test laxité

Structures Passives

Tiroir Antéro-postérieur

Epaule:

Test Instabilité

Structures Passives

Armée

+Relocation Test

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Epaule:

Rappel Anatomique

StructuresActives

Profond

Coiffe des rotateurs

Epaule:

Rappel Anatomique

StructuresActives

Superficiels

Deltoïde

Adducteurs

Stabilisateur scapula

Epaule:Biomécanique Gléno-

humérale

Centragedynamique rotatoire tridimentionnel

Nécessite action précise et synergique de nombreux muscles

Suitla stabilisation dynamique de la scapula

Débutepar stabilisation dynamique de la tête humérale

Centre de rotation TH mobile

Puis mouvement du MS

Stabilité max: 40° abd, 40° flex, 40° RI

Centragedynamique rotatoire tridimentionnel

Nécessite action précise et synergique de nombreux muscles

Suitla stabilisation dynamique de la scapula

Débutepar stabilisation dynamique de la tête humérale

Centre de rotation TH mobile

Puis mouvement du MS

Stabilité max: 40° abd, 40° flex, 40° RI

Instabilité d’épaule

Aigue / Chronique

Terrain:

Hyperlaxité

Sport / Profession

ATCD Traumatique

Classification multiple Structure lésée

Modede survenue / Mécanisme Lésionnel (Macro ou microtraumatique,dégénératif, inflammatoire…)

Douleur

Instabilité d’épaule

Définition classique

Subluxation ou luxation de la tête humérale sur le rebord

glénoidien

Définition biomécanique

Manquede contrôle du centre de rotation

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Instabilité d’épaule:

Clinique

Aigue:

Episodede sub-luxation

Episodede luxation

SurtoutAntérieure et Antéro-inférieure

1er épisode:

Immobilisation stricte 3 à 4 semaines (Lit aussi)

RI vs RE?

Rééducation

Suivants:

Coude au corps jusqu’à antalgie

Rééducation

Instabilité d’épaule:

Clinique

Chronique:

Traumatique dans 95% des cas

Macro/ Micro-traumatique

Importance de la stabilité dynamique

Discussion chirurgicale en fonction du terrain

Score Isis pour technique chirurgicale

Jamais Hyperlaxe et Laxité multidirectionnelle

Score Isis

Epaule:

Bilan lésionnel

Imagerie IRM

Lésion Bankart

Encoche

LésionBourrelet

Lésion Coiffe associée

Epaule

Evaluation instrumentale

Isocinétisme

Ratio RI/RE

Mais test que les rotateurs.

Très insuffisant

Sportifs haut niveau

Epaule

Evaluation fonctionnelle

Vie quotidienne

Geste Sportif

Lancer/ Réception balle bras au dessus du plan de l’épaule

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Epaule instable:

Principe Rééducatif

Récupération des amplitudes articulaires GH et globales

passif – actif aidé - actif

Etirement plan scapulaire antérieur

Renforcement RE, RI et Stabilisateurs scapulaire en

Conc et excentrique à différents degrés d’abduction

Renforcement musculaire global chaine fermée

initialement puis chaine ouverte

Epaule instable:

Principe Rééducatif

Travail proprioceptif chaine fermée puis chaine ouverte

Reprise du geste sportif

Lancer

Contre

Reprise terrain progressive -> 3 mois

Epaule

Pour aller plus loin:

Attention aux raideurs des plans antérieurs

Petit pectoral +++

Musculation Asymétrique

Stabilisateurs omoplate à ne pas oublier

Sportde lancer

Altération biomécanique quand joueur perd en Rotation Interne

/ Rotation externe

Etirement des rotateurs externes +++

Pour finir Place du strapping, du K-Tape

Strapping:

Rôle mécanique limitant le mouvement dans le secteur laxe

Rappel proprioceptif

Protection à la reprise / Réassurance

K-Tape:

Stimulation proprioceptive?

Avitesse lente peut être mais à vitesse rapide?

Facilitateur travail synergique musculaire

Place des orthèses

Rigide – articulé

Permetstabilisation d’un plan en évitant l’enraidissement

Reprisesportive (Attention aux sports Co)

Souple – Néoprène

Rappelproprioceptif > mécanique

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Conclusion

Laxité / Instabilité

Lésions ceintures pas forcément un problème grâce auxbretelles

Travail sensori-moteur ++++

Renforcement musculaire ok mais surtout travail anticipatoire

Applicable à toutes les articulations

Résumé

Plainte

Contexte

Bilan lésionnel

Clinique/ Paraclinique

Laxité?

Chirurgie ou Rééducation

Contention, orthèse?

Quand débuter la rééducation

Stratégie / Compensation d’une laxité grâce au contrôle sensori-moteur

Merci

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