Pratique médicale

Sousse le 19/02/2013

observation

• H• 50 ans• Poids: 74 kg• Insuffisant cardiaque (stade II NYHA, FEVG: 38%)• Diabétique type 2 • Insuffisant rénal (clairance : 60 ml/mn)• Dyspnée + œdème malgré bithérapie: ramipril et

furosémide

Problèmes / questions

• Causes de résistances de l’IC au traitements

• Précautions en présence du diabète

• Précautions en présence de l’insuffisance rénale

Causes de résistances de l’IC au traitements?

Comment traiter une IC chronique?

Cercle vicieux de l’IC

Dysfonction VG

↓ Débit cardiaque

↓ PA

Remodelage ventriculaire

Activation neuro-hormonale

↑ débit cardiaque

(↑contractilité et FC)↑ PA

(vasoconstriction et rétention HS)

↑ travail cardiaque

(↑ post-charge et ↑ pré-charge)

Mécanismes compensateurs

Cardiaques • Remodelage ventriculaire

Extra cardiaques • Activation neuro hormonale

Remodelage ventriculaire

Fraction

D’éjection

Asymptomatique SymptomatiqueTemps

60%

20%

Dommagessecondaires

Mécanismes compensateurs

Mécanismes compensateurs• Système vasoconstricteur : +++– Système sympathique – Système rénine - angiotensine – Arginine vasopressine – Endotheline

• Système vasodilatateur : +– Atrial natriuretic peptide – Brain natriuretic peptide – Les prostaglandines – EDRF

TachycardieVaso constriction

Hyper volémie

Augmentation du travail cardiaque

Traitement pharmacologique basé sur la lutte contre les mécanismes

compensateurs

• Traitement diurétique• Traitement bloqueur du SRAA• Traitement bêta bloquant

Diurétiques de l’anseAnti aldostérone

IECARA II

Anti aldostérone

CarvédilolBisoprolol

MétoprololNebivolol

Carvedilol

Bisoprolol

NYHA I IEC/ARAII • Anti ALD et BB si post IDM• Réduire les Dq

NYHA II IEC /ARAII + BB • Anti ALD et BB si post IDM• Dq en Ft des sympt

NYHA III IEC/ARAII + BB + Anti ALD • Dig et Dq si symptomatique

NYHA IV IEC/ARAII+ BB + Anti ALD

• Dig et Dq • Envisager les inotropes

• Médicaments à éviter

– Anti arythmiques (sauf cordarone)

– Inhibiteurs calciques (sauf Amlodipine)

– AINS

– Corticoides

Bases du traitement de l’IC

• Traitement étiologique et éviction des facteurs de décompensations

• Adaptation du mode et de l’hygiène de vie

• Traitement pharmacologiques

• Traitements non pharmacologiques

Problèmes chez notre patient

• Exploration de l’IC• Évaluation de l’IC• Éviction des facteurs de décompensations• Respect de l’hygiène de vie• Observance du traitement• Traitement adéquat• Problème de résistance au traitement • Envisager les traitement non pharmacologiques

Résistances aux diurétiques

• Pharmacocinétique et pharmacodynamique– Vitesse absorption prolongée (furosémide)– Effet natriurétique IC: ¼ sujet nl (Activation SRAA)

• Vraies résistances– Hypertrophie du TCD

Solutions

• Restriction de l’apport hydrosodé• Augmentation des doses• Association de diurétiques d’action différentes• Association au IEC (effet synergique mais

attention Insuffisance rénale et hyoptension)• Voie IV (doses répétées ou continues)• Dopamine ???

Résistance de l’IC aux IEC

• Réactivité de l’axe neurohormonal• Production de bradykinine et de prostacycline

• Possibilité d’association aux – ARAII : Valsartan, losartan, candésartan– Anti aldostérones

Précautions en présence du diabète

• Effet hyperglycémiant des diurétiques

– hypoK+ sécrétion insuline & PG

– Diurétiques de l’anse et thiazidiques: hyperglycémies et aggravation de diabète

Précautions en présence d’une insuffisance rénale

• IRC débutante: Cl > 30 ml /mn• IRC avancée :10 <Cl < 30 ml/mn• IR terminale: Cl< 10 ml/mn

Distinguer entre IR aigue / IR chronique Clinique, biologique, radiologique

Précautions en présence d’une insuffisance rénale

• Régime

• Contrôle de l’HTA

• Surveillance des troubles métaboliques

• Prévention des complications de l’IRC

Régime

• Contrôle de l’apport protidiqueRégime hypoprotidique: 0.8 g/kg

• Contrôle de l’apport hydrosodéDiurèse : 1.5 0 2 lApport sel: 2 à 3 g/j

• Contrôle de l’apport potassique

Contrôle de l’HTA

• Seules les diurétiques de l’anse• Préférer médicaments flux sg rénal:

vasodilatateurs directs, I Ca++, IEC• Médicaments qui ne nécessitent pas

d’adaptation de la posologie : acébutolol, centaux

Maintien des grands équilibres métaboliques

• Hyperkaliémiekayexalate• Acidose métabolique Bicarbonate de Na per os: bicar à 18 mEq• HyperuricémieAllopurinol + colchicine• Troubles de l’hydratation

Prévention des complications de l’IRC

• Risque cardiovasculaireFacteur de risque +++Arrêt tabac, ttt HTA, statineAcide folique 5 mg ( homocystéine)• AnémieFer + erythropoitine • Troubles du métabolisme phosphocalciqueCarbonate de Ca++ corriger hyperph et hypoCa++Phosph< 1.8 mmol/lVitamine DHyperparathyroide