Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 ce que doit savoir le...

ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

CNCN, 2009

OCTOBRE 2009

Le reconnaitre

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal

135 µmol/l(15 mg/l)

ClCR = 90 ml/mn

Eglantine

72 yr

55 kg

Hulk

110 kg of muscle

30 Yr

ClCR = 27 ml/mn

Cockcroft et Gault ou aMDRD

attention aux edemes

Le reconnaître

International classification of CKD

Stage Description GFR

AtIncreased

Risk

Risk factors for kidney disease(e.g., diabetes, high blood pressure,family history, older age, ethnic group)

More than 90

1 Kidney damage (protein in the urine)and Normal GFR

More than 90

2 60 to 89

3 30 to 59

4 15 to 29

5 Less than 15

K/DOQI : National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.

KDIGO : Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statementfrom Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005 Jun;67(6):2089-100.

Le reconnaître

Pourquoi inviter un néphrologue


Anavekar et al. N. Enj. J med 2004;351:1285

33,6 %

Distribution of estimated GFR at baseline among 14,527 patients with myocardial infarction

L’insuffisance rénale : le grand fossoyeur

« Le rein est l’avenir du cœur et vice versa »

Le reconnaître


Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique


Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique

Anémie

Pression artérielle

Diabetes

tabac

dyslipidémie

Hyperuricémie

Régime hypoprotidique

Pression artérielle

Quel niveau?

< 130-80 mmhg

< 125/75 mmhg if proteinurie >1g/jour

quel traitements?

ACEi and AAII en première ligne

ACEi and AAII sont CI si sténose bilatérale des artères rénales

Diuretiques le plus souvent nécessaire (loop D. si cré. >200)

adapter le traitement si élévation de la Cr > 20%

Utilité du régime pauvre en sel

Le reconnaître


Prévention de la progression de l’insuffisance rénale chronique….attention à la prévention des complications de l’insuffisance rénale

* Calcium et vitamine D si Clcr < 30 ml/mn

* Traitement de l’anémie : jamais < 11g/dl


Le reconnaîtrePourquoi inviter un néphrologuePrévention de la progression de l’insuffisance rénale chroniqueQuelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium


INCIDENDE DE LA CIN APRÈS UNE CORONAROGRAPHIE

Solomon R, NEJM, 1999

Durham ID, 2002, KI

Kay J, JAMA, 2003

Shyuk G, 2002, JACC

Aspelin P, NEJM, 2002

Abizaidas, Am J MED, 1999 38 %

Incidence

26 %

24 %

12%

24.6%

26%

CIN et RR de décès

0

20

40

no CIN CIN

LEVY EM ET AL. JAMA 1996; 275: 1489-94

Odds ratio of death = 5.5 *

Mortalité (% patients)

• Renal insufficiency

• Diabetes mellitus

• Age

• Volume depletion

• Hypotension

• Low cardiac output

• Class IV CHF

• Other nephrotoxins

• Renal transplant

• Hypoalbuminemia (<35 g/l)

• Anaemia

FACTEURS DE RISQUE DE CIN

Patient-related Risk Factors

• Multiple contrast media

injection within 72 hrs • Intra-arterial injection site• High volume of contrast

media• High osmolality contrast

media

Procedure-related Risk Factors

Très fréquent chez le patient « cardiologique

»

Prévention de la CIN

Hydratation : sérum salé isotonique, 100 ml/h 12 heures avant et après l’examenSuppression AINS et autres…Ne pas introduire de diurétiqueLOCM et PCI isotoniqueNAC???

Meta-analyse NAC randomized,12 controlled trials, n=1128

Fishbane S et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:251–260.

Study NAC Control OR (random) Weight OR (random)or subcategory n/N n/N 95% CI % 95% CI

Tepel et al 1/41 9/42 5.78 0.09 (0.01, 0.76)Shyu et al 2/60 15/61 8.28 0.11 (0.02, 0.49)Diaz-Sandoval et al 2/25 13/29 7.81 0.11 (0.02, 0.54)

Kay et al 4/102 12/98 10.25 0.29 (0.09, 0.94)Briguori et al 6/92 10/91 10.92 0.57 (0.20, 1.63)Allaquaband et al 8/45 6/40 10.32 1.23 (0.39, 3.89)Durham et al 10/38 9/41 11.07 1.27 (0.45, 3.57)Oldemeyer et al 4/49 3/47 8.14 1.30 (0.28, 6.16)Goldenberg et al 4/41 3/39 8.08 1.30 (0.27, 6.21)Loutriakis et al 6/24 3/23 8.28 2.22 (0.48, 10.21)Vallero et al 2/12 0/8 3.25 4.05 (0.17, 96.19)

Total (95% CI) 570 558 100.00 0.54 (0.29, 1.03)

Total events: 51 (NAC), 91 (Control)Test for heterogeneity: P = .008Test for overall effect: Z = 1.86 (P = .06)

0.01 1000.1Favors treatment Favors control

1 10

Baker et al 2/41 8/39 7.81 0.20 (0.04, 1.00)

Au mieux un bénéfice modeste

19

FNS et Gadolinium Epidémiologie

Patients insuffisants rénaux : Tous avaient une Clcr < 30ml/mn.

Sadowski E. Radiology 2007CDC. Morb Mort Wkly Rep 2007Saab G. Webcast de Bracco et http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/gcca/qa_200705.htm

Cutané et systémique (coeur et poumons)2 – 75 jours après l’injection

90 % des patients ont reçu de l’Omniscan®

Mortelle et invalidante

20

Fibrose Néphrogénique Systémique Aspects cliniques

Plaques sclérotiques, avec calcinose à l’arrière et l’avant du bras d’un patient

21

Structures chimiquesdes chélates de Gd

Ionique Non-ionique

MacrocycliqueGd-DOTA (Dotarem)

Gd-HP-DO3A (ProHance)Gd-BT-DO3A(Gadovist)

Linéaire

Gd-DTPA (Magnevist)Gd-BOPTA (MultiHance)Gd-EOB-DTPA (Primovist)

Gd-DTPA-BMA(Omniscan)Gd-DTPA-BMEA (OptiMARK)

22

Transmetallation

Gd-Ligand + [Metal]2+ Gd3+ + [Metal-Ligand]-

Competition between Gd3+ in the chelate and body cations such as Zn2+, Fe2+, Ca2+ or Cu2+ exchange and release of free

Gd3+

23

Recommandations

Autorité Omniscan® Magnévist® Autres Gd

AFSSaPS(Août 2007)

CIsi DFG < 30

Précaution à prendre chez l’IR sévère

Les PCI ne remplacent pas les chélates du gadolinium et vice versa

Le reconnaîtrePourquoi inviter un néphrologuePrévention de la progression de l’insuffisance rénale chroniqueQuelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue)


Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII?

NONEn dehors de la sténose de l’artère rénale,

c’est le contraire pour des raisons de néphroprotection

Le patient IR est il une contre indication aux IEC/AAII?

NON

A partir de quelle limite inférieure de débit de filtration glomérulaire faut il contre

indiquer les IEC/AAII

AUCUNE

Quels sont les risques?

L’Hyperkaliémie et l’insuffisance rénale aigue

Facteurs de risque d’une hyperK+ et que faire ?

L’insuffisance rénaleIC NYHA CLASSE 3 ET

4DiabèteSel de substitutionfruitsNos prescriptions

* IEC/AAII* B-

* Diurétiques épargneurs de K+

* Héparine

Tamisira et al, Am Heart J, 2004

Faible dose initialeAssocier un diurétique de

l’anse ou thiazidique Corriger une acidose

métabolique

Surveiller la kaliémie une à 2 semaines après le début du traitement et après chaque

modification de dose ou apparition d’un facteur de risque puis une fois par an

Modifier le traitement si K+> 5,6mmol ou intolérance

clinique ou ECG

L’IRA est réversible (+++)

On ne thrombose pas une artère rénale même si elle est pré-sténosée sous IEC/AAII

L’élévation de la créatinine apparaît dans les 2 semaines qui suivent le début du traitement et elle se stabilise dans les 4

semaines (Si la pression artérielle et la fonction cardiaque sont stabilisées)

La probabilité d’une élévation au de la créatinine au delà de ce délai est très faible excepté dans les situations suivantes : Début

ou augmentation des doses d’un diurétique, association IEC/AAII, AINS…

IEC/AAII et insuffisance rénale aigue

Attention aux autres traitements néphrotoxiques (AINS, Coxibs)

Surveiller créatinine après 2 à 4 semaines de traitement puis régulièrement (HTA : 2/an; IC : 3-4/an…s’adapter suivant les facteurs de risques) et à chaque événement intercurrent)

IEC/AAII et insuffisance rénale : En pratique

Baisser la dose de l’IEC et/ou du diurétique et ou élargir le régime en sel si la CR augmente > 20 % (Une élévation de la créatinine est un facteur pronostic favorable pour le long terme chez le patient insuffisant rénal)

Modifier le traitement si la kaliémie > 5,6mmol/l (selon ECG)

Commencer à faibles doses

ET TOUS LES AUTRES….

• Aspirine faible dose : non néphrotoxique• Statines : néphroprotecteurs • Fibrates : néphrotoxique?• Digitaliques : dose• Antiarythmiques : dose• Clopidogrel : risque hémorragique?• HBPM : risque hémorragique

Le reconnaîtrePourquoi inviter un néphrologuePrévention de la progression de l’insuffisance rénale chroniqueQuelques questions d’ordre pratique : * les produits de contrastes : PCI et Gadolinium Médicaments et insuffisance rénale (pour le cardiologue)


La diététique du patient IR

L’alimentation et les maladies chroniques

• Pas de régime avec

des aliments interdits

• Alimentation variée,

équilibrée et adaptée

Evaluation de l’apport alimentaire

Enquête alimentaire

Urines : Natriurèse, urée

Sang : protides, albumine, Ca, Ph, lipides, glycémie, uricémie

Protection du rein

Prévention des maladies cardiovasculaires

De l’hyperkaliémie, et de l’ostéoporose

Plaisir de mangerQualité de vie

Objectifs de l’alimentation

Maintien d’un bon état nutritionnel

Les nutriments et la protection rénale et cardiovasculaire

Les protéines

Les glucides

L’eauLe sodium

Les lipides

6-8g/j

Evaluation de l’apport protidique des patients

Enquête alimentaire

Urée urinaire en mmoles/24 h : 5

= Apport protidique en grammes par 24 h

5 mmoles urée/kg de poids idéal/ jour correspond à

1 g de protéines/kg poids idéal/jour

Protection RénaleLes boissons

« Boire à sa soif sans se forcer »

Inutile d’augmenter la diurèse

au-delà de 1,5 litre par 24 heures

Surveiller le poids et la natrémie afin d’éviter

la déshydratation ou la surcharge hydrique

Boire beaucoup ne protége pas les reins

D’Eglantine !

Une diététicienne spécialisée

Rhapsodie

Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 ce que doit savoir le...

Documents

Transcript of Ce que doit savoir le cardiologue sur le patient insuffisant rénal CNCN, 2009 ce que doit savoir le...